Aspects médicaux et pratiques soignantes Dr D Barnoud

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1 Aspects médicaux et pratiques soignantes Dr D Barnoud

2 Les techniques de nutrition artificielle Nutrition entérale Nutrition parentérale Associations des deux techniques

3 plan Indications respectives NP /NE Modalités de la NE Complications et limites Modalités de la NP Complications et limites Synthèse : balance bénéfices/risques de la Na en phase palliative

4 Indications respectives Suppléance de la prise orale et de la déglutition Nutrition entérale : Cancer ORL Maladie neuromusculaire touchant le carrefour aérodigestif Inflammation du carrefour Absence ou insuffisance d appétit Refus, +/- exprimé (syndrome dépressif) Défaut d accès à une alimentation adaptée Suppléance de la fonction intestinale Nutrition parentérale : Occlusion prolongée (carcinose, ou autres maladies spécifiques) Syndrome de grêle court Malabsorption après chimio ou radiothérapie GVH Complication locale d un traitement Pancréatite Entérite / colite Hémorragie digestive

5 Nutrition Artificielle : entéral / parentéral autrefois NUTRITION ENTERALE NUTRITION PARENTERALE Cancer des VADS Séquelles de cancer digestif oesophagectomie, gastrectomie, DPC Séquelles digestives : grêle court, entérite radique, occlusion chronique (POIC) Troubles de la déglutition Echec de la nutrition orale Pré -op et post-op de chirurgie non digestive Chimiothérapie Greffe de moelle osseuse Pré-op de chirurgie digestive Post-op précoce de chirurgie digestive Carcinose péritonéale avec syndrome occlusif Echec d une NE bien conduite Complications digestives postopératoires abcès, fistules Anorexie sévère CHIP

6 Nutrition Artificielle : entéral / parentéral aujourd hui NUTRITION ENTERALE NUTRITION PARENTERALE Cancer des VADS Séquelles de cancer digestif oesophagectomie, gastrectomie, DPC Tube digestif non fonctionnel Séquelles digestives irréversibles : grêle court, entérite radique, occlusion chronique (POIC) Troubles de la déglutition Chimiothérapie Greffe de moelle osseuse Carcinose péritonéale avec syndrome occlusif Anorexie sévère Echec de la nutrition orale Pré-op de chirurgie digestive Post-op précoce de chirurgie digestive Echec d une NE bien conduite Pré -op et post-op de chirurgie non digestive Complications digestives postopératoires abcès, fistules CHIP

7 Nutrition Artificielle en phase palliative entéral vs parentéral NUTRITION ENTERALE Cancer ORL NUTRITION PARENTERALE Tube digestif non fonctionnel cancers digestifs obstructifs œsophage estomac pancréas Carcinose péritonéale avec syndrome occlusif Troubles de la déglutition Des maladies neurodégénératives Chimiothérapie palliative Anorexie du cancer Cachexie cancéreuse? Echec de la nutrition orale Séquelles digestives irréversibles : grêle court, entérite radique Echec d une NE bien conduite

8 Les voies d abord -NE Abords digestifs pour la nutrition entérale : Sondes naso gastriques, naso jéjunales Gastrostomies (endoscopique/radiologique) Jéjunostomies Contraintes et limites Acceptabilité (SNG surtout) Morbidité (stomies surtout) Mise en place sous AG sauf GPR Aléas fréquents Utilité double (décompression)

9 Les voies d abord -NP Abords veineux pour la nutrition parentérale Cathéters périphériques : < 10j Cathéters centraux : indéfini Chambres implantées : id Cathéters périphériques longs (PICC Line) Connaître les risques À la pose : inconfort, douleur, complications À l usage : risque infectieux Mais réduction des ponctions veineuses périphériques

10 Rappels des recommandations générales (A) 1. La mise en place d un dispositif intra-vasculaire est un geste à risque pour le malade. Dans la mesure du possible, préférer la voie entérale pour l hydratation et la nutrition 2. Procéder à l ablation de tout matériel dès qu.il n.est plus strictement indispensable, compte tenu de l accroissement du risque infectieux avec la durée du cathétérisme. 3. Maintenir la vigilance du personnel soignant quant à la notion d hygiène hospitalière et au risque essentiel de contamination manuportée grâce à une formation permanente et à des protocoles écrits simples, précis, avalisés par l ensemble du personnel, axés sur le respect par tous des mesures d asepsie lors de la pose et de l entretien de la ligne vasculaire.

11 Les contre-indications L inutilité : démarche éthique Insuffisance rénale et cardiaque Intolérance glucidique Difficultés et échecs des voies d abord complications des gastrostomies complications des voies veineuses : infection du cathéter, du boitier, de l orifice... Faut-il tenter «l autre technique»?

12 La nutrition entérale Technique en progression Produits Prestataires de service pour le domicile Technique délicate Volonté du patient et du soignant S inscrire dans la durée Connaître toutes les possibilités pratiques et tous les formes de produits utilisables 24/02/

13 La nutrition entérale Question centrale : la tolérance digestive NE initiée à l hôpital, de préférence nécessité d une surveillance diététique et médicale Limiter la contrainte Nutrition modulée selon les souhaits du patient administration discontinue (jour ou nuit) Autonomie?

14 Les complications de la nutrition entérale Gastro-intestinales : 6,2% Diarrhée profuse : 2,3% Intolérance gastrique : 3,1% Hémorragie digestive : 0,8% Mécaniques : 3,5% Sonde d alimentation : 2,7% Pneumopathie d inhalation : 0,8% Métaboliques : 2% Cataldi-Betcher et al. JPEN

15 La nutrition parentérale Technique porteuse de sérieuses limitations Coût élevé Morbidité élevée +++ Complexité de la prescription Nécessité d une expertise suffisante Deux simplifications majeures : produit prêt à l emploi et disponible à coût raisonnable abord veineux «banalisé» (DVI et PICC) 15

16 La nutrition parentérale Les produits mélange ternaire, avec lipides (prémélanges à reconstituer) disponible en dehors de l hôpital Avec ou sans apport standard en ions Na, K, Cl, Ca, Ph, Mg mais sans micronutriments Risque élevé de carence (Vit B1, sélénium) Apport complémentaire quotidien indispensable

17 La nutrition parentérale L utilisation pratique À l hôpital : responsabilité des pharmacies ne pas banaliser la prescription Au domicile : qui prescrit : généraliste ou spécialiste? implication des prestataires

18 NP àdomicile en cancérologie Le cancer est la 1 ère indication de NP à domicile en France Plus de la moitié des patients décèdent dans la première année de NP à domicile La nutrition à domicile semble améliorer la qualité de vie de certains patients SOR FNLCC

19 Complications : L hyperhydratation Un phénomène fréquent Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale, thrombose des veines du bas du corps Dénutrition (albumine basse) Source majeure d inconfort +++ L éviter est un objectif prioritaire Surtout à la phase (pré) terminale Doit être un motif clair d arrêt du support nutritionnel

20 Complications : L infection Une infection de cathéter / 300 j Incidence plus élévée avec les chambres implantées Incidence moindre avec les PIIC? Source majeure de réhospitalisation +++ Prévention ++ Usage raisonnable de la NP Précautions standards Objectif commun de tous les soignants

21 En pratique (1) Définir un objectif calorique (et protéique) Normo, hypo, ou hypercalorique 10, 20, 30 kcal /kg de poids 0,5 à 1 g de protéines /kg En fonction de l état nutritionnel Avis diététicien En le modifiant selon l évolution de l alimentation et de celle de la maladie

22 En pratique (2) Choisir option entéral / parentéral Priorité à l entéral Pour réduire la morbidité (infectieuse) Mais avec plus d inconfort Choix concerté (patient, entourage ) Tenir compte des contraintes de la NA Risque d hyperhydratation Iatrogénie Savoir changer de méthode si nécessaire

23 En pratique (3) Choisir le type d apport En NE : mélanges polymériques isocaloriques 1 kcal/ml, 16 % de calories protéiques Plus rarement produit «hyper» NP : mélange ternaire Apport lipidique : avantage certain ( quantité raisonnable de glucose) Lipides pas indispensables si moins d un mois (mélange binaire dans certains cas) Pas nécessairement quotidien!!

24 Conclusions Difficultés nutritionelles en phase avancée des affections non curables : phase «palliative» ou phase «terminale»? Se placer «dans la perspective du patient» Estimer le bénéfice possible d une nutrition artificielle Tumeurs et carcinose péritonéale d évolution ralentie (chimio / radiothérapie, chirurgie..) tumeurs peu évolutives Evaluer correctement le «risque» pour le patient 24

25 Nutrition artificielle : balance bénéfice-risque Bénéfices Complications Effets secondaires NP infection Voie d abord NE Inconfort

26 Nutrition artificielle : balance bénéfice-risque Bénéfices Complications Effets secondaires NP infection Voie d abord NE Inconfort

27 Nutrition artificielle : balance bienfaisance-malfaisance bienfaisance malfaisance Point de vue patient entourage

28 Nutrition artificielle : balance bénéfice-risque Bénéfices Complications Effets secondaires Voie d abord autonomie tolérance

29 Nutrition artificielle : balance bénéfice-risque Bienfaisance malfaisance Patient Point de vue entourage