Administration des médicaments en SLD - EHPAD Comment gérer les risques a posteriori à partir des signalements d'erreurs?

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1 Administration des médicaments en SLD - EHPAD Comment gérer les risques a posteriori à partir des signalements d'erreurs? CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 1

2 Contexte (1) Contexte législatif et réglementaire Arrêté 31 mars 1999 Prescription dispensation administration médicaments en ES, Syndicats inter hospitaliers et Établissements médicaux sociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur Décret août 2005 Circulaire DHOS/E2/DSS/1C/2006/30-19 janv 2006 relatifs CBUM Décret octobre 2008 Décret août 2010 Politique médicament et DM en ES Décret nov 2010 Lutte contre EI associés aux soins en ES Arrêté 6 avril 2011 Management Qualité PEC médicamenteuse en ES CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 2

3 Contexte (2) Contexte législatif et réglementaire -suite- HAS Fiche thématique "Organisation circuit médicament en ES" Manuel de certification des ES V réf 20.a Management PEC médicamenteuse - réf 20.a bis PEC médicamenteuse - réf 20.b Prescription médicamenteuse chez sujet âgé CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 3

4 Contexte (3) Contexte institutionnel Orientations Loi HPST - CME Certification et évaluation externe (HAS, ANESM, SHAM, ISO ) Engagement qualité CHD Promotion Gestion Des Risques CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 4

5 Contexte (4) Contexte institutionnel -suite- Plan Amélioration Continue Qualité et GDR Limitation risques a priori Cartographies PEC Patient AMDEC analyse risques - évaluation - hiérarchisation - actions amélioration CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 5

6 Contexte (5) Contexte institutionnel -suite- Exploitation risques a posteriori Renforcement signalement EI liés aux soins Amélioration analyse des causes et traitement - RMM - CREX - Cellule appui et veille médicale CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 6

7 Contexte (6) Contexte lié au service 66 lits sur 3 étages = 30 lits SLD + 36 lits EHPAD Effectifs 0,60 ETP PH + 7, 90 ETP IDE + 18,50 ETP AS Circuit organisé "administration/distribution médicaments" Prescription médicale manuscrite Préparation semainiers /IDE Vérification avant administration /IDE Distribution et traçabilité /IDE Aide à la prise /AS Liens opérationnels SLD - Pharmacie CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 7

8 Contexte (7) Contexte lié au service -suite- Procédure MO accessibles logiciel gestion doc Objectif "Bientraitance" projet de vie personnalisé Sensibilisation équipe culture signalement EI CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 8

9 Faits (1) Acte 1 : 10 juin 2011 "L'AS en poste a distribué et donné le traitement d'une résidente à M. X. Le médecin du service a été informé" CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 9

10 Faits (2) Acte 1 : 10 juin 2011 Proposition Service Q recherche approfondie causes Réponse CS Circuit conforme /organisation Évènement isolé Faute-inattention AS bavardage Suivi particulier de l'as Clôture EI le 17 juin 2011 CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 10

11 Faits (3) Acte 2 : 1 er juillet 2011 (15 jours après acte 1) "Lors du petit déjeuner, l'as a fait une erreur de plateau" CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 11

12 Faits (4) Acte 2 : 1 er juillet 2011 (15 jours après acte 1) EI non isolé Nouvel AS confronté Circuit conforme /organisation Demande Service Q analyse approfondie causes et AC RDV 02 août AS concernées / 2 EI 1 CS 1 CSS 1 membre Service Q CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 12

13 Faits (5) Acte 3 : 1 er août 2011 (1 mois ½ après acte 1) "A reçu le traitement d'un autre résident par inversion de plateau entre les deux résidents. L'autre résident n'ayant pas de traitement le soir" CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 13

14 Faits (6) Acte 3 : 1 er août 2011 (1 mois ½ après acte 1) RDV maintenu 02 août 2011 dans le service analyse des causes mise en œuvre actions amélioration CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 14

15 Analyse des risques et actions d'amélioration (1) Analyse collégiale des 3 signalements à distance Outil "Grille ALARM Identitovigilance" inspiré du Projet REMED Reconstitution chronologique faits Caractérisation erreurs Analyse causes / 6M Hiérarchisation causes Description et priorisation mesures d'amélioration Rédaction CR plan action - calendrier Validation de l'analyse en CIV (Cellule d'identitovigilance) CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 15

16 Analyse des risques et actions d'amélioration (2) Reconstitution chronologique des éléments/faits Points communs Prescriptions médicales écrites, accessibles dossier patient Préparation semainiers /IDE 1 fois par semaine Semainiers stockés dans un chariot dédié local sécurisé Préparation médicaments du jour /1 IDE - pot nominatif avec numéro et identité du résident - mis sur le plateau repas de chaque résident (sur une même rangée = 2 plateaux pour 2 chambres) Aide à la prise des médicaments /AS au moment des repas Incapacité des résidents à décliner leur identité CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 16

17 Analyse des risques et actions d'amélioration (3) Reconstitution chronologique des éléments/faits -suite- Points divergents Plusieurs AS concernées Résidents différents Lieux distincts pour la prise de repas - chambre = petit déjeuner et dîner - salle à manger = déjeuner Préparation des médicaments du jour réalisée par : - IDE nuit = petit déjeuner - IDE jour = déjeuner et dîner CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 17

18 Analyse des risques et actions d'amélioration (4) Caractérisation des erreurs Degré de réalisation Erreurs potentielles Erreurs avérées et interceptées avant acte Erreurs avérées et non interceptées avant acte Conséquences cliniques / patients Sans conséquence médicale Avec conséquence médicale Pronostic vital engagé CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 18

19 Analyse des risques et actions d'amélioration (5) Analyse des causes /6M Branche "Milieu" Pas de cause retenue Branche "Matériel" Pas de cause retenue Branche "Malade" Personnes vulnérables (personnes âgées, handicapées, démunies, Alzheimer ou apparenté ) Branche "Management" Insuffisance ressources humaines soulevée par l'équipe mais non retenue CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 19

20 Analyse des risques et actions d'amélioration (6) Analyse des causes /6M -suite- Branche "Méthode" Non vérification identité des résidents /2 AS Méconnaissance des résidents /1 AS Difficulté à vérifier l'identité /1 AS arrivée < 3 semaines Absence outil d'aide authentification identités résidents Organisation non opérationnelle de l'aide à la prise des médicaments => "versés" /AS directement dans le plateau Branche "Moyens humains" Distraction des AS avec interruption des tâches "Banalisation" de la prestation repas avec défaut de vérification d'identité des résidents CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 20

21 Analyse des risques et actions d'amélioration (7) Pondération des causes Seules 2 causes principales retenues Absence de contrôle d'identification des résidents Ouverture et déconditionnement du pot de médicaments directement sur le plateau repas dans le couloir /AS lors de la préparation des repas Hiérarchisation des causes Pas de hiérarchisation des causes (habituellement utilisation Matrice de Serge BELLUT) CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 21

22 Analyse des risques et actions d'amélioration (8) Description des mesures d'amélioration 1. Amélioration de la collaboration IDE/AS =>Déconditionnement du pot de médicament au lit ou à table et non lors de la préparation du plateau repas ( couloir) 2. Systématisation des contrôles de concordance "identité résident - pot médicament - plateau repas" si résident en capacité de s'identifier lui faire décliner son identité si résident en incapacité de se nommer - vérifier le nom sur la porte de la chambre du résident - personnaliser la chambre avec des photos privées apportées par le résident ou sa famille CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 22

23 Analyse des risques et actions d'amélioration (9) Description des mesures d'amélioration -suite- 3. Mise en place Trombinoscope résident - installation en salle à manger - reconnaissance visuelle des résidents ayant des difficultés à décliner leur identité - usage exclusif professionnels de santé NB : Toute ressemblance avec des personnes présentes ne serait que pure coïncidence CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 23

24 Analyse des risques et actions d'amélioration (10) Description des mesures d'amélioration -suite- 4. Mise en place Chevalets avec photo NB : Toute ressemblance avec des personnes présentes ne serait que pure coïncidence CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 24

25 Analyse des risques et actions d'amélioration (11) Description des mesures d'amélioration -suite- 5. Délivrance mensuelle des traitements par la pharmacie impact sur les organisations? CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 25

26 Analyse des risques et actions d'amélioration (12) Priorisation des mesures d'amélioration Coût Acceptabilité /personnel Exigence réglementaire 5 : très peu coûteux 4 : assez coûteux 3 : coûteux 2 : très coûteux 5 : très bonne acceptabilité 4 : bonne acceptabilité 3 : moyenne acceptabilité 2 : mauvaise acceptabilité 5 : réglementation 4 : recommandations de l HAS DHOS AFSSAPS 3 : recommandations Sociétés Savantes 2 : ni réglementation ni recommandation professionnelle Faisabilité technique Délai de réalisation 5 : très faisable 4 : faisable 3 : complexe 2 : peu faisable 5 : très rapide 4 : assez rapide 3 : long 2 : très long Cf. Projet REMED CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 26

27 Analyse des risques et actions d'amélioration (13) Priorisation des mesures d'amélioration -suite- MA Coût Acceptabilité /personnel Exigence réglementaire Faisabilité technique Délai réalisation Score Décision de mise en oeuvre 1 : Déconditionner le pot de médicament au lit ou à la table oui non 2 : Systématiser les contrôles concordance identité oui non 3 : Mettre en place un "trombinoscope résident" Non coté oui non 4 : Mettre en place des chevalets avec photo Non coté oui non 5 : Effectuer une délivrance mensuelle des traitements oui non CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 27

28 Analyse des risques et actions d'amélioration (14) Rédaction du CR de l'analyse approfondie Plan d'action Calendrier de suivi CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 28

29 Merci de votre attention CHD VENDÉE - Service Qualité et gestion des risques 29