DOCUMENTS D ADHESION AU CONTRAT D ASSURANCE N 7288

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1 DOCUMENTS D ADHESION AU CONTRAT D ASSURANCE N 7288 SOUSCRIT AUPRES DE GENERALI VIE PAR LE CERCLE DES EPARGNANTS ET PRESENTE PAR MAGNOLIA WEB ASSURANCES CONTIENT : LA DEMANDE D ADHESION LE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE LE MANDAT DE PRELEVEMENT LA NOTICE D INFORMATION (Réf. DDP7288A NI 07/2012) Réf. DDP7288B DA 11/2013 PAGE 1/5

2 DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIF N 7288 Souscrit par le CERCLE DES EPARGNANTS (Association régie par la loi du 1er juillet 1901 Siège social : 11 bd Haussmann Paris) Auprès de GENERALI VIE (Entreprise régie par le Code des Assurances S.A. au capital de euros - RCS Paris n Siège social : 11 bd Haussmann PARIS Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le n 026) Présenté par MAGNOLIA WEB ASSURANCES (S.A.S. - RCS. Nanterre n B ORIAS n ( Siège social : 73 rue du Château Boulogne Billancourt). PERSONNE A ASSURER Nom : Prénom : Date de naissance : / / Profession : Adresse Adresse Code Postal I I I I I I Ville En qualité de : Emprunteur unique Co-emprunteur Caution EMPRUNTEUR (si différent de la personne à assurer) Nom/Prénom ou Raison sociale : Adresse : ORGANISME PRETEUR Raison sociale : Adresse : TYPES DE PRETS (1) OPTIONS DE GARANTIES PROPOSEES (2) A : Amortissable IF : In fine R : Relais Option 1 : Décès - Perte Totale et Irréversible d Autonomie (P.T.I.A.) Option 2 : Décès - P.T.I.A. - Incapacité Temporaire Totale (I.T.T.) - Invalidité Permanente Totale (I.P.T.) Option 3 : Décès - P.T.I.A. I.T.T. I.P.T. Invalidité Permanente Partielle (I.P.P.) Option «Senior» (accessible de 65 à 75 ans inclus à l adhésion) : Décès seul DEMANDE DE SUPPRESSION DES EXCLUSIONS LIEES AUX DEPRESSIONS NERVEUSES ET AUX AFFECTIONS DORSOLOMBAIRES (cocher la case correspondante) Je demande la suppression des exclusions liées aux dépressions nerveuses et aux affections dorsolombaires, Oui prévues au Titre «EXCLUSIONS», Paragraphe 3/, 6 ème et 7 ème points de la notice d information référencée Non «DDP7288A NI - 07/2012» : DESCRIPTION DE L OPERATION DE PRÊT (cocher la case correspondante et compléter Date prévisionnelle de signature de l acte de prêt : / / n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 Type de prêt (1) Option de garantie (2) FRAIS D ADHESION Frais destinés au CERCLE DES EPARGNANTS à régler lors de l adhésion au contrat : 8 euros Durée totale du prêt (dont différé) Montant du prêt Quotité à assurer Montant à assurer (montant du prêt X quotité) Total des nouveaux encours à assurer. Total des encours déjà assurés au titre du contrat n Total des encours déjà assurés et à assurer (3). COTISATIONS Paiement des cotisations obligatoirement effectué par prélèvement mensuel sur le compte désigné par l assuré. (Mandat de prélèvement à compléter) Réf. DDP7288B DA - 11/2013 PAGE 2/5

3 DEMANDE D ADHESION (suite) FORMALITES D ADHESION Selon le montant total des encours déjà assurés et à assurer (3), la personne à assurer doit fournir : < à euros FDR (Formulaire de Déclaration du Risque) FDR + BS (résultats d analyse hématologique et chimique du sang à jeun : Vitesse de sédimentation, > et < Numération formule sanguine et plaquettes, Créatinine, Total cholestérol HDL et LDL, Triglycérides, Glycémie, Gamma GT, Transaminases, Sérologies antigènes Ag HBS, Ac anti HCV, HIV (1et 2)) + EU (résultats d analyse des urines : Sucre, Albumine, Cytologie, recherche des germes) FDR + BS + EU + RM (rapport de visite médicale complété par le médecin sur imprimé établi par > et l Assureur) FDR + BS + EU + RM + EC (compte rendu établi par un médecin spécialiste en cardiologie, > et précisant l état cardio-vasculaire avec électrocardiogramme) + QF (questionnaire financier sur imprimé établi par l Assureur accompagné des pièces justificatives demandés dans le questionnaire) > et FDR + BS + EU + RM + EC + QF + Echocardiographie BENEFICIAIRE(S) DES PRESTATIONS (cocher la case correspondante et compléter).. L organisme prêteur désigné ci-avant jusqu à concurrence des sommes lui étant dues. En cas de solde positif éventuel entre le montant assuré et le montant du à l organisme prêteur, les prestations seront versées : En cas de P.T.I.A. : à l assuré lui-même En cas de Décès : au conjoint de l assuré, à défaut aux enfants de l assuré vivants ou représentés, par part égales, à défaut aux héritiers de l assuré, sauf désignation particulière indiquée ci-après : _.. Autre clause bénéficiaire (selon le cas, indiquez «nom + prénom + date de naissance du (des) bénéficiaire(s)» ou «raison sociale + coordonnées du (des) bénéficiaire(s)») DECLARATIONS ET SIGNATURE DE LA PERSONNE A ASSURER Je soussigné(e), demande à adhérer au contrat d assurance de groupe n 7288, déclare avoir reçu et pris connaissance du document intitulé «NOTICE D INFORMATION DESTINEE A L ASSURE relative au contrat d assurance n 7288» référencée : DDP7288A NI - 07/2012, notamment : - des conditions d application de mon droit de renonciation de 30 jours calendaires révolus prévu à l article L du Code des assurances (en matière d assurance sur la vie) applicable à mon adhésion et du modèle de courrier y afférent, - des conditions d application de mon droit de renonciation de 30 jours calendaires révolus, applicable si mon adhésion est conclue à distance, du modèle de courrier destiné à faciliter ce droit et du paragraphe lié à la «vente à distance» de la notice susvisée, certifie exactes et sincères les réponses apportées à la présente demande d adhésion et au formulaire de déclaration du risque déclare avoir été informé(e) de la possibilité d envoyer la demande d adhésion et le formulaire de déclaration du risque sous pli confidentiel à l attention du Médecin Conseil de l Assureur, déclare avoir pris connaissance de la convention AERAS ( déclare avoir pris connaissance des statuts de l association le CERCLE DES EPARGNANTS ( et y adhérer, déclare avoir pris connaissance et accepter les termes du Titre «Loi informatique et libertés» prévu au sein de la notice d information, Si mon adhésion est conclue à distance (article L du Code des assurances) : Je déclare être informé(e) que mon délai de renonciation de 30 jours calendaires révolus applicable en cas de vente à distance, commence à courir à compter du jour où mon adhésion est conclue. Afin de bénéficier de la garantie du contrat à la date de signature de l acte de prêt, je demande, en apposant ma signature au bas du présent document, à ce que mon adhésion prenne effet à la date de signature de l acte de prêt (sous réserve des dispositions prévues au Titre «Prise d effet des garanties» de la notice d information) et ce, même dans le cas où cette date serait antérieure à la date d expiration de mon délai de renonciation de 30 jours calendaires révolus. Je suis informé(e) que je ne bénéficie plus de ce droit de renonciation à compter de la date de prise d effet de mon adhésion. Fait à, le Signature de l assuré : LA DECISION DE L ASSUREUR EST VALABLE 6 MOIS, ELLE VOUS SERA COMMUNIQUEE PAR L ENVOI D UN CERTIFICAT D ADHESION Réf. DDP7288B DA 11/2013 PAGE 3/5

4 FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE A remplir obligatoirement par la personne à assurer Ces documents peuvent être adressés sous pli confidentiel directement au Médecin Conseil de l Assureur. L article L du CODE DES ASSURANCES fait obligation à la personne à assurer de répondre exactement aux questions posées par l Assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l Assureur l interroge lors de la conclusion de l adhésion au contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l Assureur les risques qu il prend à sa charge. L adhésion au contrat d assurance est nulle en cas de réticence ou fausse réponse intentionnelle de la part de l Assuré. Les questions ci-dessous sont destinées à vous aider à rassembler vos souvenirs et à déclarer ce que vous connaissez de votre état de santé. Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous êtes formellement invité à les transmettre (sous pli cacheté dans l enveloppe cijointe par la procédure de transmission sécurisée) au Médecin Conseil du service médical de l assureur. REPONDRE PAR OUI OU PAR NON EN TOUTES LETTRES A L INTERIEUR DE LA CASE CORRESPONDANTE 1 ) Etes-vous actuellement en incapacité de travail? Etes-vous actuellement en invalidité? Si oui, pour quelle raison?... Si oui, pour quelle raison?... 2 ) Etes-vous ou avez-vous été atteint d une maladie ou avezvous été victime d un accident ayant provoqué, soit des arrêts de travail, soit des traitements soit les deux, d une durée supérieure à 30 jours : cardiovasculaire (hypertension artérielle en particulier), respiratoire, rénale, digestive, nerveuse ou neuropsychiatrique (dépression), ostéoarticulaire (vertébrale, ), Si oui, la ou lesquelles? A quelle date? Durée, traitements suivis, conséquences (communiquer sous pli confidentiel, les certificats médicaux et/ou comptes endocrinologique, nutritionnelle (diabète, hypercholestérolémie rendus opératoires)... en particulier), hématologique, immunitaire (SIDA), tumorale ou... autre? 3 ) Avez-vous subi une analyse biologique ayant révélé un résultat anormal (diabète, cholestérol, séropositivité, hépatite)? 4 ) Avez-vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales? Devez-vous subir dans les douze mois à venir une ou des interventions chirurgicales? (il est inutile de déclarer appendicectomie et ablation des amygdales) 5 ) Etes-vous titulaire d une pension d invalidité militaire ou civile ou d accidenté du travail? 6 ) Un Assureur y compris GENERALI VIE a-t-il pris une des décisions suivantes à propos d une demande d adhésion présentée par vous? - acceptation avec surprime - acceptation avec réduction de garantie - ajournement - refus 7 ) La différence entre votre poids (en Kg) : et votre taille (en cm) : au dessus d un mètre est-elle supérieure à 20? Si oui, à quelle date?... Type de résultat anormal :... Si oui, de quelle(s) nature(s)?..... A quelle(s) date(s)?. Suites et séquelles..... Si oui, de quel taux? (fournir tous documents). Pour quel motif?.. N de la catégorie de l invalidité retenue par la Sécurité Sociale ou organisme assimilé... Si oui, quel Assureur... Quelle a été sa décision?.... A quelle(s) date(s)?.... Pour quel motif? en cas de refus, veuillez préciser s il a été prononcé au niveau 3 AERAS?.. Si oui, pouvez-vous commenter ce fait? Si oui, laquelle? ) Etes-vous atteint d une infirmité (congénitale ou acquise)? ) Etes-vous pris en charge à 100 % par la sécurité sociale ou par Depuis quelle date?... un organisme assimilé pour raison médicale? Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de l adhésion et certifie l exactitude et la sincérité des réponses ci-dessus. J autorise les médecins que j ai consultés à fournir au Médecin Conseil de l assureur toutes les informations d ordre médical dont il pourrait avoir besoin. La gravité d une maladie ou d un accident s apprécie comme ayant provoqué, soit des arrêts de travail, soit des traitements, soit les deux, d une durée supérieure à 30 jours. Dans le cadre des formalités d adhésion, je m engage à communiquer au Médecin Conseil de l assureur, toutes les informations d ordre médical provenant des Médecins que j ai consultés dont il pourrait avoir besoin. Dans le cadre éventuel d un sinistre, je m engage à communiquer personnellement ou à faire communiquer par mes ayants droit au Médecin Conseil de l assureur, toutes les informations utiles au règlement du sinistre déclaré, provenant des Médecins que j ai consultés, informés du cadre dans lequel intervient cette demande et des risques exclus de la garantie, dont la mise en œuvre est sollicitée. Je dispose, ainsi que mes ayants droit, de la faculté de refuser de communiquer les informations médicales demandées, mais je reconnais être informé des conséquences qu un refus pourrait avoir sur mes droits. Nom : Prénom : Date :_ Date de naissance : / / Signature de la personne à assurer : Réf. DDP7288B DA 11/2013 PAGE 4/5

5 CONTRAT N 7288 Mandat de prélèvement La référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l IBAN du compte que vous nous précisez ci-dessous. Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés. Remplissez obligatoirement l ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC. Identité du payeur et du compte bancaire M Mme Société Nom et prénom du débiteur : Adresse : Code Postal : I I I I I I Ville : Pays : N de téléphone portable : I I I I I I I I I I I Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N de compte Clé RIB I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IBAN (International Bank Account Number) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I BIC (Bank Identification Code) I I I I I I I I I I I I Désignation du créancier Generali Vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - France Identifiant créancier : FR22ZZZ Type de paiement* Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel * Un mandat délivré pour un paiement ponctuel est valable pour un prélèvement unique. Un mandat délivré pour des paiements récurrents ou répétitifs est valable pour des prélèvements multiples. Signature En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie. Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Fait à, le / / Signature Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l usage exclusif de Generali Vie. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Réf. DDP7288B DA - 11/2013 PAGE 5/5