Récidive VHC sur greffe hépatique

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1 Récidive VHC sur greffe hépatique

2 Table des matières Présentation du cas 3 Le patient 4 Exercice 5 Exercice 6 Exercice : Histoire naturelle de l'hépatite C 7 Traitement à l'entrée 8 Exercice : Objectifs thérapeutiques 9 Prise en charge à l'arrivée dans le service 10 Exercice 11 Evolution du patient 12 Exercice 13 Exercice : Suivi pharmaceutique : iatrogénie potentielle 14 Entretien avec le patient 15 Exercice 16 Exercice 17 2

3 Présentation du cas Patient, né en 1949, est hospitalisé en novembre 2009 dans le service d'hépatogastroentérologie pour ictère et altération de l'état général depuis 3 semaines. 3

4 Le patient Antécédents : Toxicomanie IV pendant plusieurs années et polytransfusé entre 1975 et 1991 Hépatite virale C diagnostiqué en 1995, traitée par ribavirine et interféron en 1996 Evolution en cirrhose puis carcinome hépatocellulaire découvert en 2008, chimioembolisation sans réponse Transplantation hépatique en juillet 2009 avec récidive virale C sur le greffon hépatique Receveur CMV+/donneur CMV+ Hypertension artérielle Varices œsophagiennes de grade I Gastrite d'hypertension portale Fractures multiples du membre inférieur gauche Anamnèse : Le patient est admis aux urgences pour altération de l'état général avec perte de 8kg en 3 semaines et apparition d'un ictère. Il pèse actuellement 60 kg. On constate une hyperthermie à 38 C. Le patient se plaint aussi de diarrhées et d'urines malodorantes. Biologie à l'entrée le 15 Octobre 2009 CRP = 50mg/L Bilirubine totale = 208 µm Bilirubine conjuguée = 198 µm Créatinine = 71 µm Urée = 5.3 mm ASAT = 147 UI/L ALAT = 105 UI/L Phosphatase alkaline PAL = 81UI/L G glutamyltranspeptidase GGT = 223 UI/L Leucocytes = 11.9G/L Hémoglobine = 144g/L Mode de vie : Retraité, ancien employé du bâtiment, vit seul, 3 enfants, divorcé, en relatif isolement social. 4

5 Exercice Concernant le virus de l'hépatite C (VHC) et sa transmission : Le VHC est un virus à ARN enveloppé. Les génotypes 1 et 4 sont associés à une moins bonne réponse thérapeutique. La transmission du VHC est essentiellement parentérale et sexuelle. En France, on estime la séroprévalence à 1% environ. En cas de piqûre accidentelle, le risque de transmission du VHC, si la personne source est virémique, est de 0.3%. 5

6 Exercice Concernant le diagnostic d'une hépatite virale C : Il repose sur la clinique et la biologie. La PCR qualitative confirme l'infection chronique. L'intérêt de la charge virale sérique est double : facteur pronostique de réponse au traitement et suivi de l'efficacité thérapeutique. Une sérologie VHC négative à 3 mois après un AES élimine le diagnostic d'infection. 6

7 Exercice : Histoire naturelle de l'hépatite C L'hépatite C aiguë guérit dans dans 80% des cas. Les formes % des cas (15 à 35%). Cliniquement, elle est sont exceptionnelles. Le diagnostic de l'infection se fait souvent après passage à la chronicité ( %). C'est la plus fréquente des hépatites chroniques. % évolueront en cirrhose, 10 à 30 plus tard, en fonction des facteurs de risque. Parmi eux, on peut citer la consommation d'alcool, une coinfection VIH, l'âge de la contamination, une stéatose... La cirrhose peut se compliquer d'un (1 à 4 % par an) En cas de coinfection par le, la charge virale du VHC est augmentée, le risque de transmission sexuelle, parentérale et maternofœtale accru, la progression de la fibrose hépatique accélère, le risque d'évolution en cirrhose et carcinome hépatocellulaire augmenté. 7

8 Traitement à l'entrée Zélitrex 500 mg pendant 3 mois après la greffe (valaciclovir), arrêt juste avant l'hospit Cortancyl 7.5 mg (prednisone) Inexium 20 mg (ésoméprazole) Amlodipine 5 mg Prograf 1 mg (tacrolimus) Kardégic 160 mg (acétylsalicylate de lysine) Cellcept 500 mg (mycophénolate mofétil) 8

9 Exercice : Objectifs thérapeutiques 1 Valaciclovir 2 Tacrolimus 3 Prednisone 4 Mycophénolate 5 Esoméprazole 6 Amlodipine 7 Acétylsalicylate Prévention de l'occlusion des anastomoses postgreffe Hypertension artérielle Prévention postgreffe des infections à CMV Antirejet du greffon hépatique Prévention de gastrite 9

10 Prise en charge à l'arrivée dans le service Examens complémentaires Un scanner thoracoabdominal élimine une récidive précoce de CHC sur le greffon. L'IRM met en évidence une sténose de l'anastomose biliaire, un traitement endoscopique avec pose de prothèses plastiques est réalisé. La bilirubine diminue de moitié. Une ponction biopsie hépatique PBH est indiquée devant la nonnormalisation du bilan hépatique, elle conclut à une hépatite fibrosante cholestatique récidivante sur greffon. Une couverture antibiotique par Pipéracillinetazobactam, 4 g 3 fois par jour, est mise en place devant l'hyperthermie persistante. Des hémocultures et ECBU sont en cours. Virologie Des PCR VHC et CMV dans le sang sont demandées, à la recherche de réactivation virale. Le PCR CMV = 800 copies/ml soit 2.90 log copies/ml «charge virale faible» PCR VHC = 7.16 log UI/ml Le PCR CMV = 4300 copies soit 3.63 log «charge virale moyenne» Optimisation thérapeutique Un traitement par Rovalcyte 450 mg (valganciclovir) est instauré, à la posologie de 2 comprimés, matin et soir pendant un mois (traitement d'attaque), puis 2 comprimés le matin pendant 2 mois (traitement d'entretien). Des données de la littérature suggèrent que le tacrolimus, immunosuppresseur plus puissant, pourrait être associé à plus de récidives virales chez les greffés. On switche le Prograf par du Néoral (ciclosporine) 100 mg, matin et soir, et on diminue la dose de corticoïde. Hépatite C et transplantation hépatique Traitement de l'hépatite C après transplantation hépatique 10

11 Exercice A propos du traitement mis en place : La βlactamine prescrite est indiquée car elle est à spectre étroit et évite la sélection de résistances. La pipéracilline, associée à un inhibiteur de βlactamase, est indiquée car active sur les entérobactéries et les anaérobies. Une hypokaliémie est attendue avec la ciclosporine et la prednisone. Le tacrolimus et la ciclosporine sont 2 inhibiteurs de la calcineurine, contreindiqués en association. 11

12 Evolution du patient Après évolution favorable sous antibiotique, régression quasi complète de l'ictère et contrôle de la réplication du CMV, le patient quitte le service. Dans le cadre de son suivi post transplantation hépatique, le patient revient le Sa PCR VHC indique un résultat > 7.84 log UI/ml et les taux sanguins de ciclosporine suivants : T0 = 238 µg/l et T2h = 835 µg/l (Rappel : zones attendues de concentrations résiduelles à T0 à long terme = µg/l de ciclosporine à T2h à long terme = µg/l ) On réintroduit en février, en accord avec le patient, une bithérapie anti VHC : Interféron IFN alpha pégylé et ribavirine. Ordonnance de sortie Cellcept 500 mg 2 cp matin et soir Inexium 20 mg / J Amlodipine 5 mg matin Kardégic 160 mg / J Zopiclone 7,5 mg/j Néoral 75 mg x 2/j Copégus 200 mg (ribarivine) 2cp matin, 3 le soir Pégasys 180µg (péginterféron alpha 2a) une fois/semaine Doliprane 1g/j avant l'injection de Pégasys si température sans dépasser 4g/j. 12

13 Exercice Concernant le traitement antiviral de l'hépatite C : La réponse virologique prolongée (RVP) se définit comme la normalisation des transaminases après l'arrêt du traitement. La RVP est en moyenne de 65 % avec l'association IFN pégylé ribavirine. L'IFN alfa a une activité antivirale, immunomodulatrice et inhibe la fibrogénèse hépatique. Pour compenser l'anémie hémolytique induite par l'ifn, de l'érythropoïétine peut être prescrite. Les 2 formes d'ifn pégylés (alfa 2a et 2b) sont d'efficacité et de tolérance équivalentes. L'existence de troubles psychiatriques contre indique la mise en route d'un traitement anti VHC. 13

14 Exercice : Suivi pharmaceutique : iatrogénie potentielle 1 Amlodipine 2 Ribavirine 3 Valganciclovir 4 Interféron alfa 5 Ciclosporine 6 Mycophénolate Intolérance digestive type diarrhées Toxicité hématologique type anémie hémolytique Toxicité hématologique type neutropénie Effets 2nd psychiatriques Toxicité rénale Œdèmes des membres inférieurs 14

15 Entretien avec le patient Maladie et médicaments : Malgré le relatif isolement familial, Mr Piche est très impliqué dans les réseaux de soutien d'anciens toxicomanes. Sa greffe de foie au mois de juillet dernier le motive à prendre correctement ses médicaments. Il utilise un pilulier pour organiser ses nombreuses prises quotidiennes. Dans le service, avec le changement d'immunosuppresseur, le point a été fait sur les noms de médicaments, les heures et conditions de prise adaptés au rythme de vie du patient... Le traitement antirejet est parfaitement identifié, pour le reste, il fait confiance à son docteur. Le patient avait déjà pris en 1999 de la ribavirine et de l'interféron. Il avait tout arrêté de luimême, car se trouvait «trop fatigué». Il reste réticent à la réinstauration de ces molécules. Il a peur de changer, d'être à nouveau épuisé. Mesures d'accompagnement proposées au patient : Arrêt ou forte réduction de la consommation d'alcool (<10g/j), Vaccination contre l'hépatite B, éventuellement la A en cas de voyage, Sevrage tabagique, Sevrage ou traitement de substitution si recours à des drogues, Lutte contre l'excès de poids, Soutien psychologique 15

16 Exercice Concernant la gestion du traitement immunosuppresseur : Le jus de pamplemousse est contreindiqué avec le traitement anti rejet. Le Prograf (tacrolimus) est administré en 3 prises par jour. La gélule de Prograf peut être ouverte et mélangée à de l'eau. Le Cellcept (mycophénolate) doit être pris à jeun. La mauvaise absorption digestive de la ciclosporine Sandimmun en cas de troubles de la sécrétion biliaire fait préférer le Néoral. 16

17 Exercice Suivi pharmaceutique : identification des points critiques et optimisation Un hémogramme doit être réalisé toutes les semaines le 1er mois de traitement anti viral. En cas de syndrome pseudogrippal consécutif à la prise de ribavirine, on peut proposer du paracétamol en systématique. La survenue d'insuffisance rénale sous ciclosporine est précoce et réversible. Le ganciclovir et le mycophénolate ont des mécanismes d'action très proche (inhibition de la mtor). 17