IDENTIFICATION ET SYNTHÈSE DES TRAVAUX

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1 Déclaration de travaux Au sens de la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, les renseignements qui permettent de vous identifier ont un caractère confidentiel. Cependant, ces renseignements sont indispensables pour la gestion de votre dossier. Aussi, le Ministère s engage à en restreindre l accès aux seules personnes dûment autorisées à les utiliser et à en disposer dans le respect de la Loi. IDENTIFICATION ET SYNTHÈSE DES TRAVAUX SECTION 1 : REQUÉRANT (Obligatoire) Veuillez indiquer les coordonnées de la personne qui remplit le formulaire. Cette personne recevra un accusé de réception de la présente déclaration et sera contactée pour toute demande de renseignements supplémentaires. Prénom N o d intervenant Adresse (numéro, rue, route rurale ou casier postal) Ville, village ou municipalité Province Pays Code postal Téléphone (domicile) Poste Télécopieur Adresse de courrier électronique SECTION 2 : EXPLOITANTS (Obligatoire) Veuillez identifier les exploitants tels que définis à l article 1 de la Loi sur l impôt minier, c. I-0.4, ainsi que leur pourcentage de participation pour l ensemble des titres et des travaux déclarés. 1. N o d intervenant Adresse (numéro, rue, route rurale ou casier postal) Ville, village ou municipalité Province Pays Code postal Téléphone (domicile) Poste Télécopieur Adresse de courrier électronique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Pourcentage de participation 2. N o d intervenant Adresse (numéro, rue, route rurale ou casier postal) Ville, village ou municipalité Province Pays Code postal Téléphone (domicile) Poste Télécopieur Adresse de courrier électronique Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Pourcentage de participation SECTION 3 : PROPRIÉTÉS / PROJETS (Obligatoire) Veuillez indiquer le nom des propriétés / projets associés à cette déclaration. Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Page 1 de 3

2 SECTION 4 : DÉCLARATION (Obligatoire) En tant que titulaire ou son représentant, vous êtes responsable de toutes les informations déclarées dans ce formulaire. Cocher la case appropriée, inscrire votre nom en lettres moulées, la date et signer la déclaration. Déclaration du titulaire du ou des droits miniers ou de son représentant Je déclare que tous les renseignements fournis sur le formulaire, ses annexes et dans tous les documents joints sont exacts et complets et que c est la première fois que j en fais rapport. Je reconnais être titulaire de ce ou de ces droits miniers ou le représentant dûment autorisé de l entreprise détentrice. Prénom Date : / / Signature : Année mois jour Ne pas oublier de joindre les cartes, plans, rapports et registres exigés par le règlement. Ce formulaire doit être transmis par la poste seulement à l adresse suivante : Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers 5700, 4 e Avenue Ouest, local C-320 Québec (Québec) G1H 6R1 RÉSERVÉ AU MINISTÈRE N o de requête : Date de réception : Initiales : Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Page 2 de 3

3 SECTION 3 : SYNTHÈSE DES TRAVAUX DÉCLARÉS Pour chacun des titres visés dans cette déclaration, reporter ici tous les montants déclarés à chacune des annexes concernées, et ce, selon la nature des travaux effectués. Pour ce faire, inscrire dans la première colonne le numéro du titre, dans la deuxième le nombre d hectares correspondant et, dans la ou les colonnes suivantes, le montant déclaré selon la nature des travaux. De plus, inscrire au bout de chaque colonne et de chaque ligne le total des coûts ainsi que le grand total. Inscrire la localisation de vos titres sur la ligne supérieure et cocher la ou les cases appropriées. Localisation : Canton Seigneurie SNRC GP GE GC FO EP DE AN EV AU N titre Nbre Hectares Levés géophysiques Levés géologiques Levés géochimiques Sondage Examen de propriété Décapage/Excavation Échantillonnage Évaluation technique Autres TOTAL MONTANT TOTAL GRAND TOTAL Note : Si l espace n est pas suffisant, reprographier ce formulaire. Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Page 3 de 3

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5 ANNEXE 1 TRAVAUX DE LEVÉS GÉOPHYSIQUES, GÉOLOGIQUES ET GÉOCHIMIQUES SECTION 1 : COUPE DE LIGNE Décrire brièvement le type de lignes (indiquées, coupées, piquetées, etc.). Indiquer la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle la coupe a été exécutée, le nombre de kilomètres parcourus et l espacement entre les lignes. Inscrire dans la dernière colonne le coût correspondant. Additionner ensuite tous les frais et indiquer le montant total à la case TOTAL (1). S il y a lieu, répartir ce montant entre les différents levés dans l espace réservé à cette fin aux sections 2, 3 et 4. Nature de la coupe Longueur Espacement entre les lignes TOTAL (1) = SECTION 2 : LEVÉS GÉOPHYSIQUES Indiquer la technique utilisée, la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les levés ont été exécutés, le nombre de kilomètres couverts, l intervalle entre les points de lecture, le nombre de lectures et enfin, dans la colonne COÛT, les frais encourus pour chacun des levés. S il y a lieu, inscrire le montant attribuable pour la coupe de lignes. Additionner ensuite les montants inscrits et indiquer à la case TOTAL (2) la somme totale des coûts déboursés. Ce total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. Technique utilisée Longueur Intervalle entre les points de lecture (en mètres) Intervalle bre Montant attribuable pour la coupe de lignes TOTAL (2) = SECTION 3 : LEVÉS GÉOLOGIQUES Indiquer la méthode utilisée, la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les levés ont été exécutés, le nombre de kilomètres couverts, l intervalle entre les cheminements et enfin, dans la colonne COÛT, les frais encourus pour chacun des levés. S il y a lieu, inscrire le montant attribuable à la coupe de lignes. Additionner ensuite les montants inscrits et indiquer à la case TOTAL (3) la somme totale des coûts déboursés. Ce total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. Méthode utilisée Superficie (en km 2 ) Intervalle entre les cheminements (en mètres) Montant attribuable pour la coupe de lignes TOTAL (3) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 1 de 2

6 SECTION 4 : LEVÉS GÉOCHIMIQUES Indiquer la méthode utilisée, la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les levés ont été exécutés, le nombre de kilomètres couverts, l intervalle entre les points de prélèvement d échantillons, le nombre d échantillons et enfin, dans la colonne COÛT, les frais encourus pour chacun des levés. S il y a lieu, inscrire le montant attribuable pour la coupe de lignes. Additionner ensuite les montants inscrits et indiquer à la case TOTAL (4) la somme totale des coûts déboursés. Ce total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. Méthode utilisée Longueur Intervalle entre les prélèv. d échant. (en mètres) Intervalle bre Montant attribuable pour la coupe de lignes TOTAL (4) = SECTION 5 : DÉTAIL DES DÉPENSES EFFECTUÉES POUR LA COUPE DE LIGNES ET LES LEVÉS Détailler ici les diverses dépenses déclarées pour la coupe de lignes et les levés en indiquant, par exemple, les salaires, le logement, l approvisionnement, le transport et la location d instruments, les analyses, les dessins, etc. De plus, indiquer pour chacune d entre elles le coût correspondant. Additionner ensuite tous les montants inscrits et indiquer le total à la case TOTAL (5). Attention, le total de cette case doit correspondre au montant total des cases TOTAL 2, 3 et 4 du recto. TOTAL (5) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 2 de 2

7 ANNEXE 2 TRAVAUX DE SONDAGE (FORAGE) SECTION 1 : FRAIS DE MAIN-D OEUVRE Inscrire le nom et l adresse de l entrepreneur responsable de l exécution des travaux ou du personnel de la compagnie qui a effectué les travaux déclarés ainsi que la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les travaux ont été réalisés. Dans la dernière colonne, indiquer les montants déboursés pour les salaires, dans le cas du personnel, ou le coût déboursé pour la réalisation de ces travaux, dans le cas d un entrepreneur. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (1) le montant total déboursé. Identification Adresse Salaire ou coût TOTAL (1) = SECTION 2 : FRAIS DE TRANSPORT, DE LOGEMENT ET D APPROVISIONNEMENT DU PERSONNEL Décrire brièvement le type de transport, de logement et d approvisionnement et indiquer les frais encourus pour chacun, tels les coûts de location d un véhicule, camion ou autre, d hôtel, de restaurant ou d achat de nourriture, etc. De plus, indiquer pour chaque moyen de transport utilisé, la distance parcourue, en kilomètres (km), du point de départ de l expédition au point d arrivée sur le site des travaux, le nombre de personnes véhiculées ainsi que le nombre de jours de déplacement. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (2) le montant total déboursé. Distance personnes jours TOTAL (2) = SECTION 3 : ANALYSE DES ÉCHANTILLONS Indiquer le nom du ou des laboratoires responsables de l analyse des échantillons, les éléments déterminés, le nombre d échantillons analysés ainsi que le coût pour chacune des analyses. Additionner tous les coûts déclarés et inscrire le montant total à la case TOTAL (3). du ou des laboratoires Éléments déterminés Nbre d échant. TOTAL (3) = SECTION 4 : AUTRES FRAIS Utiliser cette section pour déclarer tout autre type de dépenses encourues pour des travaux de sondage. Si c est le cas, décrire brièvement la nature des dépenses et inscrire le coût correspondant. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (4) le montant total TOTAL (4) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page1 de 2

8 GRAND TOTAL (TOTAL ) Inscrire ici le montant total de vos dépenses pour les travaux de sondage (forage). Ce grand total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. GRAND TOTAL ( ) = SECTION 5 : DESCRIPTION DES SONDAGES (FORAGES) PAR TITRE MINIER Dans les colonnes suivantes, inscrire le numéro de chacun des titres visés par les travaux, le numéro du ou des trous forés sur le terrain faisant l objet du droit minier ainsi que la longueur totale des trous forés en mètres. Enfin, indiquer le nombre total de mètres forés pour tous les titres à la case LONGUEUR TOTALE DES TROUS FORÉS Numéro du titre minier Numéro du ou des trous forés pour ce titre Longueur totale des trous forés pour ce titre (en mètres) LONGUEUR TOTALE DES TROUS FORÉS (EN MÈTRES) Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 2 de 2

9 ANNEXE 3 SECTION 1 : FRAIS DE MAIN-D OEUVRE TRAVAUX D EXAMEN D AFFLEUREMENTS ROCHEUX ET DE BLOCS ERRATIQUES Inscrire le nom et l adresse de l entrepreneur responsable de l exécution des travaux ou du personnel de la compagnie qui a effectué les travaux déclarés ainsi que la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les travaux ont été réalisés. Dans la dernière colonne, indiquer les montants déboursés pour les salaires, dans le cas du personnel, ou le coût déboursé pour la réalisation de ces travaux, dans le cas d un entrepreneur. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (1) le montant total déboursé. Identification Adresse Salaire ou coût TOTAL (1) = SECTION 2 : FRAIS DE TRANSPORT, DE LOGEMENT ET D APPROVISIONNEMENT DU PERSONNEL Décrire brièvement le type de transport, de logement et d approvisionnement et indiquer les frais encourus pour chacun, tels les coûts de location d un véhicule, camion ou autre, d hôtel, de restaurant ou d achat de nourriture, etc. De plus, indiquer pour chaque moyen de transport utilisé, la distance parcourue, en kilomètres (km), du point de départ de l expédition au point d arrivée sur le site des travaux, le nombre de personnes véhiculées ainsi que le nombre de jours de déplacement. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (2) le montant total déboursé. Distance personnes jours TOTAL (2) = SECTION 3 : AUTRES FRAIS Utiliser cette section pour déclarer tout autre type de dépenses encourues pendant l examen de votre propriété. Si c est le cas, décrire brièvement le type de dépenses et inscrire le coût correspondant. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (3) le montant total des frais. TOTAL (3) = GRAND TOTAL (TOTAL 1 2 3) Inscrire ici le montant total de vos dépenses d examen de propriété. Ce grand total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. GRAND TOTAL (1 2 3) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 1 de 1

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11 ANNEXE 4 TRAVAUX DE DÉCAPAGE ET D EXCAVATION SECTION 1 : FRAIS DE MAIN-D OEUVRE Inscrire le nom et l adresse de l entrepreneur responsable de l exécution des travaux ou du personnel de la compagnie qui a effectué les travaux déclarés ainsi que la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les travaux ont été réalisés. Dans la dernière colonne, indiquer les montants déboursés pour les salaires, dans le cas du personnel, ou le coût déboursé pour la réalisation de ces travaux, dans le cas d un entrepreneur. Additionner ensuite chacune des dépenses et inscrire à la case TOTAL (1) le montant total déboursé. Identification Adresse Salaire ou coût TOTAL (1) = SECTION 2 : FRAIS DE TRANSPORT, DE LOGEMENT ET D APPROVISIONNEMENT DU PERSONNEL Décrire brièvement le type de transport, de logement et d approvisionnement et indiquer les frais encourus pour chacun, tels les coûts de location d un véhicule, camion ou autre, d hôtel, de restaurant ou d achat de nourriture, etc. De plus, indiquer pour chaque moyen de transport utilisé, la distance parcourue, en kilomètres (km), du point de départ de l expédition au point d arrivée sur le site des travaux, le nombre de personnes véhiculées ainsi que le nombre de jours de déplacement. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (2) le montant total déboursé. Distance personnes jours TOTAL (2) = SECTION 3 : FRAIS DE TRANSPORT ET D UTILISATION DE LA MACHINERIE ET DU MATÉRIEL ET TYPE DE MACHINERIE UTILISÉE Décrire brièvement le ou les moyens de transport utilisés pour déplacer la machinerie et le matériel sur le site des travaux ainsi que le type (marque, modèle, etc.) de machinerie utilisée. De plus, indiquer, pour chaque type de transport utilisé, la distance parcourue, en kilomètres (km), du point de départ de l expédition au point d arrivée sur le site des travaux, le coût correspondant ainsi que le temps d utilisation de cet équipement, en heures et le coût correspondant. Ensuite additionner horizontalement le coût total de chaque moyen de transport. Puis additionner verticalement le coût total du tansport et d utilisation de la machinerie. Enfin, indiquer à la case TOTAL (3) le montant total des frais encourus. Transport Utilisation Distance Heures Sous-total = Sous-total = TOTAL (3) = SECTION 4 : AUTRES FRAIS Utiliser cette section pour déclarer tout autre type de dépenses encourues pour des travaux de décapage et d excavation. Si c est le cas, décrire brièvement la nature des dépenses et inscrire le coût correspondant. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (4). TOTAL (4) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 1 de 2

12 GRAND TOTAL (TOTAL ) Inscrire ici le montant total de vos dépenses pour les travaux de décapage et d excavation. Ce grand total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. GRAND TOTAL ( ) = SECTION 5 : DESCRIPTION DES TRAVAUX DE DÉCAPAGE OU D EXCAVATION PAR TITRE MINIER Dans les colonnes suivantes, inscrire le numéro de chacun des titres visés par les travaux et, selon le cas, la superficie décapée en mètres carrés (m 2 ) ou le volume de sol ou de roc excavé en mètres cubes (m 3 ) sur le terrain faisant l objet du titre et ensuite détailler les dimensions de cette superficie couverte. Enfin, dans la dernière colonne, spécifier quel type de terrain a été décapé ou excavé Numéro du titre minier Nº tranché Volume excavé (en m 3 ) Dimensions (en mètres) Sol Roc Longueur Largeur Profondeur Nature du sol (roc, terre, glaise, sable gravier, etc.) Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 2 de 2

13 ANNEXE 5 TRAVAUX D ÉCHANTILLONNAGE ET D ANALYSE SECTION 1 : FRAIS DE MAIN-D OEUVRE Inscrire le nom et l adresse de l entrepreneur responsable de l exécution des travaux ou du personnel de la compagnie qui a effectué les travaux déclarés ainsi que la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les travaux ont été réalisés. Dans la dernière colonne, indiquer les montants déboursés pour les salaires, dans le cas du personnel, ou le coût déboursé pour la réalisation de ces travaux, dans le cas d un entrepreneur. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (1) le montant total déboursé. Identification Adresse Salaire ou coût TOTAL (1) = SECTION 2 : FRAIS DE TRANSPORT, DE LOGEMENT ET D APPROVISIONNEMENT DU PERSONNEL Décrire brièvement le type de transport, de logement et d approvisionnement et indiquer les frais encourus pour chacun, tels les coûts de location d un véhicule, camion ou autre, d hôtel, de restaurant ou d achat de nourriture, etc. De plus, indiquer pour chaque moyen de transport utilisé, la distance parcourue, en kilomètres (km), du point de départ de l expédition au point d arrivée sur le site des travaux, le nombre de personnes véhiculées ainsi que le nombre de jours de déplacement. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire à la case TOTAL (2) le montant total déboursé. Distance personnes jours TOTAL (2) = SECTION 3 : FRAIS D ÉCHANTILLONNAGE ET D ANALYSE Indiquer ici le nom du laboratoire qui a analysé les échantillons, les éléments déterminés, le nombre d échantillons analysés, le poids total des échantillons en kilogrammes (kg), le moyen de transport employé pour transporter les échantillons et la distance parcourue en kilomètres (km). Et, dans la colonne COÛT inscrire le montant total de chaque analyse. Additionner ensuite tous ces montants et indiquer à la case TOTAL (3) le montant total des dépenses d analyse. du laboratoire Éléments déterminés Nbre d échant. Poids (en kg) Moyen de transport Distance TOTAL (3) = SECTION 4 : AUTRES FRAIS Utiliser cette section pour déclarer tout autre type de dépenses encourues pour des travaux d échantillonnage et d analyse. Si c est le cas, décrire brièvement la nature des frais et inscrire le montant correspondant dans la colonne des coûts. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire le montant total à la case TOTAL (4). TOTAL (4) = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 1 de 2

14 GRAND TOTAL (TOTAL ) Inscrire ici le montant total de vos dépenses pour les travaux de sondage (forage). Ce grand total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. GRAND TOTAL ( ) = SECTION 5 : MÉTHODES DE PRÉLÈVEMENT, DE PRÉPARATION ET D ANALYSE D ÉCHANTILLONS Décrire brièvement les méthodes utilisées pour prélever, préparer et analyser les échantillons. SECTION 6 : RÉPARTITION DU NOMBRE D ÉCHANTILLONS PAR TITRE MINIER Dans les colonnes suivantes, inscrire le numéro de chacun des titres visés par les travaux et le nombre d échantillons prélevés sur le terrain faisant l objet de ce titre. Numéro du titre minier bre d échantillons prélevés pour ce titre Numéro du titre minier bre d échantillons prélevés pour ce titre Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 2 de 2

15 ANNEXE 6 SECTION 1 : DESCRIPTION SOMMAIRE DES TRAVAUX ÉVALUATION TECHNIQUE AUTRES TYPES DE TRAVAUX Si vous avez effectué ou fait effectuer une évaluation technique ou d autres types de travaux (étude de rentabilité, travaux de recherche, arpentage, etc.) décrire brièvement la nature de ces travaux et inscrire le nom des personnes ou de l entreprise qui les ont réalisés. De plus, inscrire la période (l année, le mois, le jour) pendant laquelle les travaux ont été réalisés. Dans le cas de travaux de recherche pour lesquels des échantillons ont été prélevés, compléter l annexe 5. SECTION 2 : DÉTAILS DES COÛTS Utiliser cette section pour détailler les dépenses effectuées. Décrire brièvement la nature des frais et inscrire le coût correspondant. Additionner ensuite chacun des coûts et inscrire le total à la case appropriée. Ce total doit être reporté à la section 3 de la partie «Identification et synthèse des travaux» et réparti, par titre, selon la nature des travaux. TOTAL = Ministère de l Énergie et des Ressources naturelles Service de la gestion des droits miniers Annexe Page 1 de 1