Dr Abdennadher. K Directeur des Relations Conventionnelles 16/12/2013

Transcription

1 CNAM Dr Abdennadher. K Directeur des Relations Conventionnelles 16/12/2013

2 AVEC LE SECTEUR PRIVÉ

3 - Régime de base - Ouverture sur l offre de soins privé -Tiers payant - Soins ambulatoires - APCI Liste de 24 - Maladies ordinaires i - Plafond - Taux de PEC - Prix de référence - Hospitalisations - PEC selon listes - Accord préalable - Conventionnement

4 Fournisseurs de soins dans le privé Secteur médical Secteur paramédical Pharmaciens Les cliniques et les centres de soins spécialisés Fournisseurs d appareillages

5 la loi N Art. 11. Les relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la caisse sont régies par une convention cadre et des conventions sectorielles qui sont conclues entre ladite caisse et les représentants de ces fournisseurs. DECRET

6 DECRETS 1. Décret n du 16 février 2005 portant organisation administrative et financière et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d assurance maladie. 2. Décret n du 9 août 2005 portant organisation du conseil national d assurance maladie. 3. Décret n du 21 novembre 2005, fixant les modalités et les procédures de l exercice du contrôle médical prévu par la loi n du 2 Août 2004, portant institution d un régime d assurance maladie. 4. Décret n du 6 décembre 2005, portant détermination des modalités et procédures de conclusion et d adhésion aux conventions régissant les rapports entre la caissenationaled assurance assurance maladie et les prestataires de soins. 5. Décret n du 11 juin 2007, portant détermination des étapes d application de la loi n du 2 août 2004, portant institution d un régime d assurance maladie aux différentes catégories d assurés sociaux mentionnés dans les différents régimes légaux de sécurité sociale. 6. Décret n du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d assurance maladie. 7. Décret n du 18 juin 2007, fixant l assiette de calcul des taux de cotisations dues au titre de régime de base d assurance maladie et ses étapes d application. 8. Décret n du 24 mars 2008, modifiant le décret n du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, g,procédures et taux de prestations de soins au titre du régime de base d assurance maladie.

7 Décret n Le dispositif conventionnel est constitué : d une convention cadre des conventions sectorielles Ces conventions sont conclues entre, d une part, la caisse nationale d assurance maladie et d autre part, les organisations syndicales les plus représentatives ti des prestataires de soins

8 Décret n La convention cadre est un accord qui détermine : les principes fondamentaux communs régissant les rapports entre la CNAM et les fournisseurs de soins, les modalités pratiques pour garantir la bonne exécution des conventions sectorielles et le suivi du fonctionnement des rapports conventionnels dans le cadre du régime de l assurance maladie. ldi

9 Décret n La convention sectorielle : organise les rapports contractuels t entre la CNAM et l une des catégories des fournisseurs de soins L adhésion des prestataires de soins aux conventions sectorielles s'effectue seffectue à titre individuel détermine entre autre sous réserve de la législation en vigueur réglementant l'exercice de chaque profession :

10 Décret n les principes fondamentaux organisant les rapports conventionnels et les conditions d octroi doctroi des prestations aux assurés sociaux, les obligations de la CNAM et du prestataire de soins, les modes de payement du prestataire de soins, les tarifs conventionnels, la coordination des soins entre les différents prestataires de soins, les outils de maîtrise du coût des actes et des prestations de soins, les mécanismes de suivi i des rapports conventionnels et du règlement des litiges, les modalités de révision des conventions, durée des conventions.

11 La négociation Les conventions

12 LES CONVENTIONS Convention cadre.. 04/02 02/ Convention des médecins de libre pratique.. Convention des médecins dentistes de libre pratique Convention des laboratoires d analyses médicales Convention des cliniques privées Convention des pharmaciens d officine. Convention des physiothérapeutes. 19/12/ /12/ /12 12/ /03/ /04/ /09/2007

13 CONVENTIONS SSECTORILLESS Champ d application i Professionnels concernés Bénéficiaires concernés Prestations couvertes POINTS COMMUNS (1) Conditions et modalités d adhésion Règles de l exercice conventionnel Accès aux soins Délivrance des soins La rédaction des documents médicaux et administratifs Les échanges des données

14 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS COMMUNS (2) La rémunération Règles de fixation des honoraires Modalités de facturation Tiers payant Remboursement Les délais de paiement

15 Décompte Médecin de famille CS jaune Décompte Décompt te CS jaune Bénéficiaire de soins

16 Médecin spécialiste Décompte Lettre d orientation Médecin de famille Décompte Décompt te CS jaune Bénéficiaire de soins

17 Médecin spécialiste gynéco Ophtalmo pédiatre Décompte CS jaune Décompte Décompte Bénéficiaire de soins

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22 Médecin généraliste ou spécialiste CS verte Bénéficiaire de soins

23 Médecin généraliste ou spécialiste CS verte Bénéficiaire de soins

24 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS COMMUNS (2) La rémunération Règles de fixation des honoraires Modalités de facturation ti Remboursement Tiers payant Les délais de paiement Le contrôle médical Suivi de la relation conventionnelle Prérogatives de la caisse Recours du professionnel Commissions Paritaires Régionales (CPR)

25 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS COMMUNS (3) La formation médicale continue conventionnelle La révision de la convention et procédures de renonciation et deré adhésion Les annexes Le formulaire d adhésion Les modèles d ordonnance Les honoraires conventionnels

26 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS PARTICULIERS (1) Convention des médecins Le Parcours coordonné des soins Les références médicales et les guides de bonne pratique Le dossier santé Paiement forfaitaire de l hospitalisation (perçu directement par l équipe médicale)

27 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS PARTICULIERS (2) Convention des médecins dentistes Pas de tiers payant Convention des pharmaciens Deux procédures

28 CONVENTIONS SSECTORILLESS POINTS PARTICULIERS (3) Convention des Cliniques privées Liste limitative des hospitalisations Accord préalable FGC TFR Part payée par l assuré = FGC TFR Conventiondes Physiothérapeutes Convention des Physiothérapeutes Forfait par séance

29 Avenants (1) MEDECINS : Avenant 1 (06 Juin 2007) Tarifs conventionnels des lettres clé des : actes médicaux, actes d imagerie médicale forfaits de l équipe médicale dans le cadre de l hospitalisation Avenant 2 (29 Octobre 2007) Extension des CPR Avenant 3 (02 Janvier 2008) Prise en charge des actes de tomodensitométrie et d imagerie par résonnance magnétique

30 Avenants (2) Avenant 4 (14 Février 2008) les tarifs conventionnels du traitement par radiothérapie Avenant t5 (30 Juin 2008) révision des honoraires conventionnels Avenant 6 (30 Juillet 2008) Extension des CPR Avenant 7 (04 avril 2012) maitrise desdépenses dépenses Procédures Guidesde bonne pratique

31 MEDECINS DENTISTES: Avenants (3) Avenant 1 (08 Juillet 2008) révision des honoraires conventionnels CLINIQUES : Avenant 1 (29 Juin 2007) Forfait clinique accouchements Avenant 2 (05 Juillet 2007) Forfait clinique liste d actes de chirurgie BIOLOGISTES : Avenant 1 (24 Juin 2011) Révision des tarifs des lettres clé des actes de biologie

32 TARIFS CONVENTIONNELS(1) Nature Valeur en dinars Consultation généraliste 18 Consultation spécialiste 30 Consultation du neurologue ou du psychiatre 35 KE < ou = à < KE < < KE < < KE < < KE < KE > ou = à KC ambulatoire 4 D 1,7

33 TARIFS CONVENTIONNELS(2) Z S I Nature Valeur en dinars 25 1,000 > 25 0,950 = 10 10,000 > 10 9,000 < 20 20, ,000 E 4,000 KE > 90 1,200 B P APB Séance de kinésithérapie 11,500

34 Résolution Décret n des litiges Décret n Sont créées auprès du ministère chargé de la sécurité sociale, il des commissions i nationales compétentes t pour statuer sur les questions suivantes : l'examen des demandes émanant des prestataires de soins visant la révision de la décision de la caisse rendue sur avis du praticien conseil. le règlement des litiges résultant de l'application des conventions,

35 Rappel à l ordre CNAM Suspension du paiement du prestataire de soins dans la limite it du coût de la prestation objet du litige purement consultatif Commission paritaire régionale Opposables Commission Sectorielle Nationale Annulation de la décision de la caisse Reversement au prestataire des montants objet du litige Avertissement du PS Suspension de la convention Déconventionnement

36 La caisse prend en charge dans le privé Les actes de chirurgie cardiovasculaire, l hémodialyse rénale, les soins thermaux, Les actes de rééducation fonctionnelle, Les actes d orthophonie, Les actes d orthoptie, L appareillage

37 Décret n du 11 juin 2007, portant détermination des modalités dlié de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d assurance maladie. Art. 33. La caisse continue à prendre en charge au profit de toutes les catégories d assurés sociaux les prestations de soins relativesà la chirurgie cardiovasculaire, l hémodialyse rénale, le scanner, l imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie myocardique, la lithotriptie, les soins thermaux et la rééducation fonctionnelle dispensées dans les établissements sanitaires privés selon les procédures et les tarifs relatifs à ces prestations en vigueur avant l entrée en application du présent décret.

38 AVEC LE SECTEUR PUBLIC

39 Décret n du 11 juin 2007 Secteur public Établissements de soins relevant du MS L hôpital i l militaire i de Tunis Les policliniques de la CNSS

40 Établissements de soins relevant du MS Les caisses participaient ii i au financement des structures sanitaires publiques au titre des soins dispensés parcesstructures t aux assurés sociaux par un forfait versé annuellement au compte de la trésorerie générale. Depuis 1996 instauration d un système de facturation avec les EPS (établissement public de santé)

41 Établissements de soins relevant du MS Établissement d une convention de facturation entre le ministère des affaires sociales et le ministère de la sante comportant : Fixation de la participation des caisses dans le financement du budget de gestion des hôpitaux (plafond) réparti entre les établissements public de santé

42 Établissements de soins relevant du MS Facturation ti des hospitalisations ti des assurés sociaux dans les structures sanitaires publiques selon des forfaits convenus pour les quatre spécialités : médicales, chirurgicales, gynéco obstétriqueet réanimation. l engagement lengagement des caisses à prendre en charge les frais des hospitalisations dans la limite des forfaits convenus selon la nature de l acte et le type d établissement et jusqu à épuisement du plafond.

43 Établissements de soins relevant du MS 1997 Facturation des actes desoins ambulatoires 1998 Instauration d une participation p de l assuré sociale non remboursable par les caisses et payable directement à l hôpital 2000 Extension de la facturation aux hôpitaux régionaux 2002 Défalcation de la facturation selon des sous spécialités Facturation des hospitalisations du jour

44 Établissements de soins relevant du MS Parallèlement élaboration des conventions spécifiques de facturation des actes de : Chirurgie cardio vasculaire Lithotripsie TDM IRM Greffes d organes et de greffe de moelle osseuse

45 Établissements de soins relevant du MS 2008 avec l entrée en vigueur du nouveau régime d assurance maladie, des changements ont été apportés à la convention de facturation : Adaptationp des procédures de prise en charge des frais de soins à la filière choisie par l assuré sociale Exonération de paiement du ticket modérateur pour les handicapés, les assurés sociaux atteint d APCI ou bénéficiant d une attestation d exonération

46 Établissements de soins relevant du MS Intégration des conventions spécifiques dans la convention de facturation en annulant la procédure de l accord préalable de la caisse et en gardant la prise en charge de leurs frais en sus du plafond fixation des tarifs pour certains actes médicaux et chirurgicaux en vu de les prendre en charge dans les cliniques privés

47 l hôpital militaires principal d instruction de Tunis 2001 Établissement d une convention de facturation des actes de soins dispensés par l hôpital militaire principal d instruction de Tunis, signée par les ministres des affaires sociales et de la défense nationale. Mêmes principes, mêmes forfaits

48 TRAVAUX EN COURS Depuis 2010 reprise des négociations

49 Secteur privé révision éii des conventions signées : Médecins, médecins dentistes, biologistes, pharmaciens, cliniques et physiothérapeutes Élaborer des nouvelles conventions avec les autres prestataires de soins : cliniques d hémodialyse, sages femmes, orthophonistes, orthoptistes, fournisseurs d appareillages

50 Secteur public Établir une convention de facturation des actes de soins dispensés aux assurés sociaux dans les policliniques de la CNSS Établir une convention avec les policliniques de la CNSS organisant les procédures de gestion des médicaments et produits spécifiques délivrés par ces policliniques aux assurés sociaux

51 MERCI