Les groupements d achats hospitaliers, coordination de l action collective au niveau du territoire de santé

Transcription

1 Les groupements d achats hospitaliers, coordination de l action collective au niveau du territoire de santé Béatrice VINCENT, Marie-Annick MONTALAN Maîtres de Conférences en sciences de gestion, beatrice.vincent@univ-tlse3.fr, marie-annick.montalan@univ-tlse3.fr Institution : Laboratoire Gouvernance et Contrôle Organisationnel (LGCO), Université Paul Sabatier, Département Langues - Gestion, 118 Route de Narbonne, Toulouse Cedex 9. Les groupements d achats hospitaliers se multiplient aux niveaux national et régional sous l impulsion de deux orientations politiques majeures : la recherche d une gestion plus performante de l Etat initiée par la LOLF en août 2001 et la nouvelle organisation territoriale de l offre de soins mise en place par la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) en Des initiatives, initiées par la DGOS 1, ont été menées aux niveaux national et régional pour contribuer à l optimisation de la fonction achat, dans le secteur hospitalier : programme d Optimisation de la PERrformance des Achats Hospitaliers (OPERAH) en 2006, programme Performance Hospitalière pour des Achats Responsables (PHARE) en Ce projet a mis en évidence que les achats constituent un poste de dépenses 2 sur lequel des économies significatives peuvent être réalisées à qualité constante (à horizon des 3 ans, 910 millions d de gains achat sont attendus) grâce à une réorganisation territoriale des processus d achatapprovisionnement des établissements hospitaliers. La mutualisation des achats au niveau inter-établissement est un des moyens privilégiés par les tutelles pour générer ces économies. Pour cela, les établissements de santé sont fortement incités à constituer des groupements d achats ou à adhérer à des groupements existants. Cette mutualisation suppose le passage de processus décisionnels et opérationnels intra-organisationnel (interne à l établissement de santé) à des processus inter-établissements qui supposent la coordination d une activité collective inter-organisationnelle. Les conséquences structurelles, stratégiques et opérationnelles sont très importantes, elles déplacent le pilotage des achats d un niveau local, à un niveau territorial accentuant la complexité du système d achats hospitaliers. Les travaux sur les systèmes complexes (Le Moigne, 1999) montrent que les systèmes complexes ne peuvent se piloter qu en favorisant les mécanismes d auto-organisation (implication des acteurs, émergence de structures et de mécanismes de régulation). Or, dans l organisation du système de soins en France, la volonté institutionnelle s impose aux établissements de santé, des préconisations d amélioration des processus d achats sont donc proposés aux établissements. Suivant cette approche top-down, la DHOS (ex DGOS) a lancé en 2006 un appel à projet pour la mise en place de groupements d achats régionaux sur 4 régions pilotes, dont Midi-Pyrénées. Une réunion bilan de ce projet achat, en 2008, met en évidence la difficulté opérationnelle à déployer ces structures de réseau au sein des territoires de santé : «les montants notifiés et économisés à ce jour ne sont pas encore à la hauteur du potentiel». Pour dépasser ce constat et comprendre les raisons de ces difficultés, nous 1 Direction Générale de l Offre de Soins Ministère de la Santé. Elle s est substituée, depuis le 16 mars 2010 à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS). 2 Le poids des achats hospitaliers dans l économie nationale est d environ 18 milliards d par an, soit à titre de comparaison l équivalent des achats de l Etat hors armement (source DGOS 2011). 1

2 sommes allés à la rencontre des parties prenantes à l achat hospitalier sur le terrain de la région Midi-Pyrénées pour analyser avec elles les résultats des premières années de bilan, déterminer les facteurs de complexité engendrés par la mutualisation et envisager des pistes d amélioration des processus de coordination des acteurs autour des achats hospitaliers. Nous étudierons, dans un premier temps, les Groupements d achats régionaux tels que préconisés par les tutelles, nous présenterons et commenterons, ensuite, les résultats de l étude qualitative, menée auprès des directeurs achats de 7 hôpitaux de Midi-Pyrénées. Cette étude met en évidence les problèmes de gouvernance soulevés par la mutualisation des achats, elle aboutit à la proposition d un modèle de gouvernance collectif et souligne les implications managériales de cette structure. 1. Une approche normative de la mutualisation : les groupements d achats régionaux Avant d analyser la réponse institutionnelle à l amélioration de l organisation des achats hospitaliers, réponse en termes de mutualisation et de groupements, il convient de présenter le système d achats hospitaliers et d en souligner les facteurs de complexité. 1.1 L organisation des achats hospitaliers, un système complexe Le système d achats hospitaliers (Legouge, 2008) est complexe (Le Moigne, 1999) car constitué de composantes nombreuses et indissociables, dont le comportement est relativement imprévisible en raison de la multiplicité (produits de soins, autres) et de la technicité des produits qu il concerne, des processus de gestion à l œuvre (les achats produits de soins sont très réglementés) et des caractéristiques de l environnement de santé publique auquel il appartient. Cette complexité est accentuée par la diversité des composantes du système d achats hospitaliers, en effet de multiples parties prenantes sont impliquées dans les processus d achats et d approvisionnement (cf. fig. 1). Environnement de santé publique Processus d achat Définition des besoins Sélection des fournisseurs Contractualisation Suivi des relations fournisseurs Acteurs de l achat public Utilisateur Acheteur Approvisionneur Fournisseur Comptabilité Processus d approvisionnement Collecte des besoins Logistique interne Facturation Suivi qualité Figure 1 : Modèle de processus achats et approvisionnements 2

3 On peut distinguer, tout d abord, les acteurs de l environnement de la santé publique, à savoir : les structures territoriales, les établissements publics ou privés et les ARS 3. L objectif de ces acteurs est de rationaliser les achats et de générer des économies en préservant la qualité et l équité de l offre de soins. Interviennent, également, les acteurs de l achat à savoir les acheteurs qui coordonnent le processus en respectant les règles de l achat public, les demandeurs (ou prescripteurs) qui émettent des besoins et/ou des spécifications de produits en fonction des besoins des patients, les fournisseurs qui répondent aux appels d offres, les approvisionneurs qui coordonnent les demandes d approvisionnement et les livraisons, et enfin les services comptables qui gèrent la facturation. Ainsi, l organisation des achats est problématique dans le secteur hospitalier en raison de la grande dispersion des achats. L existence de milliers de structures acheteuses et de nombreux centres de décision à l intérieur des établissements, pharmacie, services techniques, laboratoires, biomédical, DGA, DF, DRH, DAE,, rend difficile la coordination et la rationalisation des processus. Face à cette complexité et à la contrainte règlementaire de rationalisation des achats 4, une réponse institutionnelle, la mutualisation, a été apportée sous la forme d une injonction de développer des groupements d achats régionaux dans le cadre de «l engagement des établissements dans une dynamique d amélioration continue de leur efficience 5». 1.2 Une réponse institutionnelle : les groupements d achats hospitaliers Un groupement d achats est un réseau formel ou informel d établissements de soins dans lequel un coordonnateur nommé est chargé d effectuer, pour le compte des membres du réseau, tout ou partie d un processus d achat. Les objectifs de ces groupements sont d atteindre la masse critique nécessaire pour accéder à tous les leviers d optimisation des achats (réduire les coûts, améliorer la spécification des produits et des services, fixer des prix cibles, améliorer les processus avec les fournisseurs, pratiquer un sourcing étendu, ), de participer aux décisions structurantes en matière de produits de soins (impliquer l hôpital dans les processus de R&D de ces produits), de partager les connaissances et bonnes pratiques sur des thématiques communes entre plusieurs établissements, de spécialiser les acheteurs sur des thématiques données (catégories d achats, structuration de contrat ) afin d améliorer leur expertise, d associer les différents acteurs de l'hôpital à une démarche commune (acheteurs/prescripteurs). Deux grands modèles de groupement peuvent être distingués : les groupements d établissements qui ont des besoins identiques, comme les CHU, et qui peuvent développer des stratégies d achats spécifiques (par exemple, UNIHA 6 ), les groupements fondés sur la coopération territoriale (par exemple, Resah-idf 7 ), qui jouent sur la proximité géographique et donc sur la possibilité de dégager des synergies entre les processus d approvisionnements. 3 Les Agences Régionales de Santé (ARS) ont remplacé en 2010 les Agences Régionales de l Hospitalisation. 4 J.F. Copé, les achats de l état, dans La modernisation de l Etat en pratique, décembre Compte rendu réunion des correspondants ARH, Dhos du 18/9/ Union des Hôpitaux pour les Achats. 7 Groupement d'intérêt public «Réseau des acheteurs hospitaliers d'ile de France». 3

4 La mutualisation des achats modifie les processus d achat approvisionnement qui dépassent le cadre d une organisation pour se positionner au centre d un processus d action collective inter-organisationnel (Yami et al., 2007). L'action collective de mutualisation des achats génère alors quatre sources potentielles de complexité (cf. fig. 2) : la standardisation des spécifications, la massification des achats, la spécialisation des acheteurs et la centralisation des approvisionnements. Environnement de santé publique Processus d achat Définition des besoins Sélection des fournisseurs Contractualisation Suivi des relations fournisseurs Action collective : Mutualisation Standardisation des spécifications Massification des achats Spécialisation des acheteurs Centralisation des approvisionnements Processus d approvisionnement Collecte des besoins Logistique interne Facturation Suivi qualité Figure 2 : Modèle de processus achats et approvisionnements avec mutualisation 1.3 Des questions stratégiques émergentes Ces modifications des processus d achat-approvisionnement, conçus comme des actions collectives inter-organisationnelles, ont des conséquences importantes sur la coordination stratégique des parties prenantes et sur la gouvernance des groupements. La logique des acteurs (Olson, 1978, Crozier, Friedberg, 1977) individus et organisations, parties prenantes à cette action, est remise en question afin de répondre aux exigences d une action collective d intérêt communautaire, définie par Petit (2002, p. 219) comme «la tentative de conciliation d intérêts parfois contradictoires, dans une démarche concertée, dépassant les clivages traditionnels entre les acteurs et trouvant sa raison d être dans l accomplissement d un objectif servant la communauté des usagers». La difficulté à ce niveau est, en effet, de coordonner des objectifs stratégiques d établissements autonomes avec la stratégie d un collectif d établissements dans lequel chacun devra garantir ses intérêts tout en acceptant des compromis. Les travaux de recherche sur les réseaux territoriaux (Chabault, 2007), dont l organisation et le fonctionnement sont proches des groupements d achats hospitaliers, montrent que ces questions de gouvernance sont centrales dans l étude de ces réseaux. Deux approches sont distinguées, celles qui considèrent que le réseau se coordonne lui-même sans intervention particulière (Jones et al., 1997) et celles qui préconisent un encadrement des relations interorganisationnelles par la mise en place de structures formelles de gouvernance (Mendez, 2005). Les tutelles hospitalières n imposent pas de structure formelle de gouvernance, les groupements d achats doivent donc s auto-organiser pour assurer la coordination stratégique des différents membres du réseau. 4

5 Les processus organisationnels qui émergent de la mise en réseau des établissements sont alors complexes car ils doivent intégrer des exigences fortes d une action interorganisationnelle (Doz, Prahalad, 1991) : - l interdépendance d établissements autonomes au sein du groupement suppose que ceux-ci délèguent leur pouvoir de choix et de contractualisation à un établissement du réseau, - la nécessité d intégrer des priorités multiples issues de différents acteurs qui n appartiennent pas à la même organisation, se traduit par une longue étape, parfois difficile, de standardisation des spécifications des produits achetés via le groupement, - l indétermination structurelle de la gouvernance du réseau fait que le statut des acheteurs coordinateurs, qui deviennent spécialistes d une catégorie d achats, et des autres acheteurs, qui deviennent simples approvisionneurs n est pas clairement défini, - enfin il faut concilier besoin de stabilité des procédures, pour garantir la sécurité des produits et des approvisionnements au bénéfice du patient, et besoin de changement, pour intégrer les contraintes d une structure transverse. Ces exigences illustrent «l emprise des logiques transversales dans la mise en œuvre de configurations organisationnelles» (Allouche, Huault, 1998), emprise que nous avons étudiée auprès des acteurs des groupements d achats de Midi-Pyrénées. 2 Sur le terrain des difficultés à assurer l action collective de l achat mutualisé Pour étudier l impact de la mutualisation des achats hospitaliers, nous avons mis en œuvre une investigation empirique mobilisant une méthodologie d étude qualitative auprès d hôpitaux de Midi-Pyrénées (hors CHU). Les résultats de cette étude nous ont permis de mettre en évidence les principaux facteurs de complexité générés par l action collective interorganisationnelle et leurs implications managériales. 2.1 Méthodologie de l étude Une enquête qualitative a été menée, de septembre 2010 à février 2011, sous forme d entretiens auprès des directeurs économiques (directeurs achats) des hôpitaux de Cahors, Castres-Mazamet, Albi, Toulouse-Marchant, Lannemezan, Rodez, Montauban et Saint- Gaudens. La durée moyenne de l entretien a été de 1 h 30. Les données ont été ensuite codées et analysées. Cette enquête a été complétée, en , par une étude monographique du Groupement Garonne, dédié aux achats de médicaments et dispositifs médicaux, coordonné par l Hôpital de Cahors. L objectif général de ces études était d étudier les pratiques d achats groupés d établissements hospitaliers de la région Midi-Pyrénées afin de déterminer les groupements dans lesquels ces hôpitaux étaient impliqués et d analyser leur mode de fonctionnement. L étude d un groupement particulier a permis l analyse des structures de gouvernance adoptées, des achats mis en commun, des procédures mises en place et de leur performance estimée. L objectif était aussi d analyser la perception de la gouvernance de ces réseaux par leurs membres afin d identifier les problèmes managériaux et les solutions envisageables. Les 5

6 entretiens permettent de dresser un bilan mitigé de l expérience des groupements sur Midi- Pyrénées, certains groupements fonctionnent très bien, d autres s essoufflent ou ne fonctionnent plus de façon optimale (Montalan, Vincent, 2011). Nous avons donc choisi de centrer notre analyse des résultats sur les problèmes de gouvernance des groupements d achats et sur leurs implications managériales. 2.2 Analyse des résultats Sur le territoire de notre étude, la région Midi-Pyrénées, les principaux établissements effectuent un peu moins de la moitié de leurs achats par l intermédiaire de groupements d achats régionaux ou départementaux. Ces groupements se sont organisés par segments d achats (Médicaments et Dispositifs médicaux, alimentation, produits d entretiens, ), ils peuvent être départementaux ou régionaux et sont coordonnés, en général, par un hôpital à qui est déléguée la responsabilité de lancer les procédures et de sélectionner les fournisseurs. Cette organisation est le fruit d un contexte régional, territoire étendu et constitué de zones urbaines et rurales, constitué d un grand nombre d établissements hétérogènes en taille, statut et spécialités. Les résultats de la mutualisation sont très contrastés selon les segments d achats : ils sont élevés (plus de 80% des achats en valeur réalisés par l intermédiaire d un groupement) pour les médicaments et les fournitures médicales, plus faibles (autour de 50 % en valeur) pour les produits alimentaires et les prestations hôtelières et très faibles (moins de 30 % en valeur) pour les fournitures non médicales. Ces disparités fortes s expliquent, en partie, par l histoire de ces groupements, beaucoup d entre eux se sont créés par «affinité entre les acheteurs de différents établissements» et n obéissent pas forcément à une logique de rationalisation. L injonction de la DHOS, en 2006, a permis d organiser des réunions entre les directeurs achats hospitaliers, ce qui a stimulé une réflexion plus globale sur les besoins et les possibilités de mutualisation, aboutissant à la mise en place de groupements d achats régionaux. Nous constatons, dans notre étude, que les secteurs les plus formalisés, comme celui des médicaments où les acteurs sont habitués à des concertations fréquentes au sein de communautés de pratiques de pharmaciens, sont ceux où les achats groupés se développent le plus facilement. Cette présentation synthétique de la cartographie des achats groupés sur la région Midi- Pyrénées, ainsi que les données qualitatives recueillies lors des entretiens mettent en évidence que la gouvernance est au cœur des problématiques de développement des groupements d achats hospitaliers. La compréhension de ces problématiques suppose la prise en compte des contraintes d une action inter-organisationnelle, définies précédemment : (1) la délégation de pouvoir, (2) la convergence stratégique au travers de la standardisation des produits, (3) l indétermination structurelle et le statut des acheteurs et (4) la mise en œuvre d une conduite du changement. (1) Le cadre général de la délégation de pouvoir est fixé par le code des marchés publics 8. Celui-ci prévoit, lors de la constitution de groupements d achats, la signature d une 8 Annexe au décret n du 1er août 2006 portant code des marchés publics (CMP ), titre II, chapitre 3, articles 7 à 9. 6

7 convention constitutive qui définit les modalités de fonctionnement. Un coordonnateur est désigné parmi les membres du groupement, il a la qualité de pouvoir adjudicateur et est chargé de procéder, dans le respect des règles prévues par le code, à l organisation de l ensemble des opérations de sélection d un ou de plusieurs cocontractants. Le processus de décision reste en partie collaboratif puisque, pour les achats soumis à appel d offres, est prévue une Commission d Appel d Offres, constituée de représentants de tous les établissements membres du groupement, qui donne un avis sur les offres proposées par le coordonnateur. La délégation de pouvoir sur le terrain se heurte à la difficulté vécue par les acteurs, acheteurs et utilisateurs, à se projeter dans un processus inter-organisationnel : «les gens n ont pas particulièrement envie de travailler avec les autres on ne peut que les y inciter en montrant l intérêt qu ils peuvent en retirer». Ce facteur est renforcé par l absence d une autorité gestionnaire commune qui permettrait d aider à la mise en place de structures collectives, la DGOS et les ARS n étant là que pour inciter et orienter. Cette contrainte est renforcée par le manque d implication de certaines tutelles territoriales, les ARS étant libres de choisir leurs priorités stratégiques, les achats ne sont pas forcément mis en avant. (2) La stratégie collective du groupement d achats n est pas la somme des stratégies individuelles, le bon fonctionnement d un groupement d achats suppose donc la recherche d une convergence stratégique entre des acteurs souvent très différents de par leur statut, leurs activités, leur taille, leur localisation géographique. Le rôle des tutelles est ici déterminant, en fixant des objectifs généraux de façon centralisée (par exemple, le projet PHARE prévoit une économie de 36 millions d sur Midi-Pyrénées), elles incitent les acteurs du territoire à définir des stratégies communes pour atteindre ces objectifs. Il ressort, cependant, de notre étude que cette émergence d une stratégie collective se heurte à la notion de territoire de mutualisation et à la résistance des acteurs locaux. Notre enquête auprès des hôpitaux de Midi-Pyrénées montre, en effet, que la constitution d un groupement au niveau d un territoire est complexe car elle suppose l adhésion de membres hétérogènes par leur taille et leurs activités. La conséquence est que les personnes interrogées notent l existence de conflits d intérêts entre les établissements en raison de différences statutaires «les hôpitaux publics fortement contraints sur le plan budgétaire ont tendance à choisir les produits les moins chers contrairement à des établissements privés» et de liens privilégiés de chaque établissement avec son tissu économique local «il faut veiller à ne pas assécher les fournisseurs locaux». Par ailleurs, l équité des relations est difficile à assurer ce qui suscite des tensions entre les membres des groupements : «les petits membres impliquent beaucoup de contraintes, logistiques notamment. Ils ne coordonnent pas, ne participent pas aux besoins mais critiquent». Par ailleurs, l attitude des acteurs dans le processus de définition d une stratégie commune est essentielle. Ainsi, dans le cas des achats, le point de départ d une stratégie collective est la définition d un catalogue standard de références produits à acheter. Cette standardisation des spécifications suppose que les utilisateurs changent leurs habitudes et acceptent d exprimer leurs besoins en termes de fonctionnalités attendues et non pas en termes de produits attendus, ce qui se heurte à des cultures et des expertises métiers fortes dans le milieu médical. 7

8 (3) L indétermination structurelle réside dans le fait que le groupement est une structure transversale qui est greffée sur les structures existantes sans mise en œuvre de moyens collectifs propres. Les ressources temps personnel sont directement prélevées sur celles des établissements coordonnateurs, en conséquence le coordonnateur a un statut ambivalent car il représente à la fois le groupement et un établissement particulier. Le rôle de ce coordonnateur est alors d arbitrer entre des expressions de besoins différentes pour parvenir à une spécification standard : «dans le groupement, notre hôpital n a pas toujours le produit spécifique voulu, car on choisit à plusieurs. Il y a souvent conflit dans le choix du produit, chacun voulant imposer son standard.». Ce rôle de coordination de besoins émanant de divers établissements est particulièrement délicat en milieu hospitalier car entrent en jeu des relations de pouvoir entre deux corps de métier les soignants et les administratifs. Chacun apportant une expertise médicale ou financière, leurs relations assez souvent vécues comme conflictuelles sont d autant plus complexes dans un cadre inter-organisationnel. (4) Ces modifications des relations inter-acteurs au cours des processus d achats générées par le regroupement rendent indispensables une conduite du changement dans les organisations. La mise en œuvre du changement est un apprentissage collectif et se traduit par la création collective d un nouveau mode de fonctionnement et d un nouveau «jeu» d acteurs (Crozier, Friedberg, 1977). L'action collective suppose l'inséparabilité des savoirs et des relations entre acteurs (Hatchuel, 2001), à ce niveau la mutualisation des achats créée des déséquilibres informationnels et cognitifs. L acheteur coordonnateur centralise l information et la connaissance sur les fournisseurs, les nouveaux produits et les résultats des recherches des laboratoires, ce qui appauvrit le lien hôpital-industrie préconisé par les tutelles et nécessaire à l amélioration de la qualité des soins. En conséquence, deux processus de changement organisationnel doivent être favorisés : la construction de nouvelles relations compatibles avec les connaissances produites au sein des groupements d'achats et la reconstruction de savoirs professionnels compatibles avec la modification des relations au sein de ces groupements. 2.3 Les implications managériales Il ressort ainsi de l analyse des entretiens que la mutualisation qui oblige les acteurs à construire une action collective se heurte au paradoxe de concilier autonomie et dépendance. Cette contrainte paradoxale est d autant plus ressentie dans l organisation hospitalière car la loi prévoit l autonomie de gestion des établissements et les tutelles nationales ou régionales n'ont pas le statut d'autorité coordinatrice. En conséquence, le développement de structures transversales d achats est vécu par les acteurs comme une contrainte supplémentaire, la constitution et l animation d un groupement reposent sur la bonne volonté et l implication de certains acteurs. D un autre côté, la délégation totale des achats est ressenti comme une perte d autonomie et de connaissances. Cela explique la difficulté à maintenir une performance durable pour les groupements d achats. 8

9 Sur le plan managérial, le développement de groupements pérennes, passe donc par une nécessaire réflexion concertée sur une structure de gouvernance collective qui soit à la fois indépendante des établissements qui constituent le groupement et impliquante pour les acteurs (acheteurs, prescripteurs, ) de ces établissements. Cela nécessite la détermination des frontières des groupements (1), l organisation d une structure de gouvernance transverse et des ressources mises à sa disposition (2), la définition des rôle et place des différentes parties prenantes (3), l implication de tous les acteurs dans le changement (4). (1) Définir les frontières des groupements Les résultats de notre étude conduisent à redéfinir les frontières d action des groupements, non pas en fonction de critères administratifs (territoire de santé) mais en fonction de proximités interpersonnelles ou fonctionnelles. Notre étude fait, en effet, ressortir que l action collective dépend beaucoup plus des liens interpersonnels entre acteurs que de proximités territoriales. Le rôle des fédérations hospitalières (FEHAP, FHF et FNCLCC), des communautés de pratiques professionnelles (pharmaciens, par exemple) comme médiateur relationnel entre les acteurs des différents établissements est, à ce niveau, très important. Elles peuvent permettre des rencontres entre acteurs souvent éloignés géographiquement et favorisent ainsi l émergence de réseaux interpersonnels propices au développement des groupements d'achats. Ces frontières doivent inclure non seulement les parties prenantes institutionnelles, les acheteurs des établissements mais également les réseaux de fournisseurs locaux et nationaux et les réseaux d utilisateurs (médecins, personnels soignants) pour rationaliser la spécification des produits référencés et garantir l adéquation entre les besoins des prescripteurs, la sécurité, la maîtrise des coûts des produits achetés. (2) Organiser et affecter des ressources à une structure transverse de gouvernance La difficulté à faire émerger des stratégies collectives, ainsi que l indétermination structurelle mettent en évidence la nécessité d une réflexion collective au niveau des territoires pour formaliser une structure transverse de gouvernance qui garantisse des ressources propres et définisse des modes de pilotage équitables. Ces questions sont à la fois primordiales et sensibles car elles touchent à l autonomie de gestion des établissements et la mise en commun de ressources. Plusieurs pistes ressortent de nos entretiens, les structures et ressources peuvent soit être décidées et affectées par les membres du réseau, soit être décidées et affectées par une autorité supérieure comme l ARS. Dans le premier cas, le risque perçu par les acteurs est que les «petits» établissements soient lésés. Dans le second, le rôle et la place de la structure transversale risque d être controversée et ressentie comme un moyen de pression institutionnel. Cette réflexion doit être poursuivie en impliquant les acteurs mais également les structures de tutelle pour légitimer les solutions proposées. (3) Préciser les rôle et place des différentes parties prenantes La priorité à ce niveau est de légitimer l existence d un acheteur coordonnateur en formalisant un statut d acheteur de groupement qui définirait le rôle de cet acheteur coordonnateur, sa place et ses responsabilités vis-à-vis des membres du groupement, le rôle des acheteurs-utilisateurs ainsi que les modalités de financement du poste de coordinateur par 9

10 les membres. Il convient donc de définir le profil professionnel et relationnel d un acteur coordonnateur qui serait au centre du processus mutualisé afin d assurer un partage équitable et pérenne des responsabilités de chacun. Le rôle de cet acteur doit être défini et garanti par la tutelle régionale pour lui assurer liberté d action et légitimité auprès des médecins et soignants qui prescrivent les produits à acheter. La réflexion doit également porter sur la place des autres parties prenantes, notamment les acheteurs locaux et les utilisateurs qui ne doivent pas se sentir exclus des procédures de choix des produits et des fournisseurs. (4) Impliquer les acteurs dans le changement La mise en place de structures d'achats transverses repose, comme nous venons de le voir, sur deux leviers d'action majeurs : le développement de relations interpersonnelles et le développement de nouveaux savoirs et réseaux de diffusion de ces savoirs. Ces deux éléments clés constituent les enjeux majeurs d'un accompagnement inter-organisationnel de la mise en place de groupements d'achats. Les dispositifs à privilégier sont la mise en place d'équipes projets pas seulement intra-établissement comme le prévoit le projet Phare mais entre les différents acteurs. Elle passe également par de la formation aux techniques d'achats mais aussi au techniques de conduite de projets pour «professionnaliser» les acheteurs. Elle passe, enfin, par l adhésion de tous les personnels impliqués dans les processus d achat au principe de la mutualisation. Notre analyse nous conduit donc à proposer un modèle de gouvernance des groupements d achats hospitaliers (cf. fig. 3). Ce modèle contient les réseaux interpersonnels d acteurs individuels et collectifs, parties prenantes internes des groupements d achats, une structure formelle de gouvernance ainsi que les parties prenantes externes des groupements. Des liens de délégation/légitimation et de concertation/diffusion des connaissances lient les acteurs à l instance de gouvernance qui reste autonome vis-à-vis des parties prenantes externes. Frontières du groupement Réseau interpersonnel d acteurs individuels : acheteurs, prescripteurs, approvisionneurs Acteurs collectifs : hôpitaux, tutelles, fédérations hospitalières. Structure de gouvernance : acheteur coordonnateur, instances consultatives, procédures, moyens Parties prenantes externes : fournisseurs, transporteurs, collectivités territoriales Délégation/concertation, diffusion de connaissances Liens opérationnels Figure 3 : Modèle de gouvernance des groupements d achats hospitaliers (d après Ehlinger et al., 2007) 10

11 La structure de gouvernance, composée d acteurs coordonnateurs des achats et des instances consultatives, est dotée des moyens nécessaires à la réalisation de l action collective qu elle pilote en mettant en œuvre les procédures requises. Afin de respecter les contraintes territoriales et être plus proche des établissements, elle peut s organiser par segment et être décentralisée auprès d établissements partenaires. Elle garantit l indépendance de l acheteur coordonnateur vis-à-vis des membres du groupement, tout en respectant une nécessaire consultation et coordination de leurs besoins et attentes et en assurant la diffusion de connaissances sur les produits, les techniques nouvelles et les fournisseurs. La reconnaissance de cette structure par les tutelles régionales permettrait d assurer sa légitimité. Conclusion S interroger sur l organisation des processus d achats hospitaliers au sein de groupements nécessite de prendre en compte leur complexité : complexité liée à l action collective entre de multiples parties prenantes, complexité liée au nombre et à la technicité des objets au centre des processus d achat. Les expériences actuelles de mutualisation en dépit d une forte volonté institutionnelle peinent à se pérenniser. L étude des groupements d achats réalisée en Midi- Pyrénées confirme ce constat général. L action collective inter-organisationnelle née de la mutualisation nécessite, en effet, une bonne articulation entre rationalisation et régulation des activités collectives devenues interorganisationnelles. Elle ne peut se faire qu en replaçant les acteurs individuels et collectifs au cœur du système et en créant une forme organisationnelle de gouvernance co-construite avec eux. C est pourquoi nous avons proposé un modèle de gouvernance des groupements d achats hospitaliers qui répondent aux besoins managériaux mis en évidence par notre étude de terrain : préciser les frontières des groupements, organiser une instance de gouvernance dotée des ressources nécessaires pour garantir l autonomie de son action, définir le rôle des différentes parties prenantes aux processus collectifs d achat, impliquer tous les acteurs dans le changement. Cette structure de gouvernance a pour vocation de représenter les membres du groupement vis-à-vis des parties prenantes externes et d assurer l information et la formation des acteurs internes du groupement. Elle doit intégrer les contraintes de territoires étendus et disparates (zones urbaines et rurales) en essayant de concilier autonomie de la structure de coordination et implication des acteurs du territoire. Cette condition est indispensable pour accompagner le changement induit par la mutualisation et améliorer son acceptabilité par les acteurs du terrain. Elle ouvre donc la voie à un programme de recherche-intervention auprès de groupements d achats hospitaliers dans différentes régions pour préciser les composantes de cette structure et les évaluer. 11

12 Bibliographie Allouche J., Huault I. (1998), Contrôle, coordination et régulation : les nouvelles formes organisationnelles, Finance, Contrôle, Stratégie, 1 (2), pp Chabault D. (2007), La gouvernance des réseaux territoriaux d organisation, revue de littérature d un concept émergeant, Cahiers de Recherche du CERMAT, 2007, Vol Crozier M. et Friedberg E. (1977), L acteur et le système. Les contraintes de l action collective, Seuil, Coll. Points Essais, 500 p. Ehlinger S., Perret V., Chabaud D. (2007), Quelle gouvernance pour les réseaux territorialisés d organisations?, Revue Française de gestion, 33 (170), pp Doz Y., Prahalad C. (1991), Managing DMNC s : a Search for a New Paradigm, Strategic Management Journal, 12, pp Hatchuel A. (2008), Quels horizons pour les sciences de gestion? Vers une théorie de l action collective in Les nouvelles fondations des sciences de gestion, A. David, A. Hatchuel,et R.Laufer (eds.), Vuibert, Fnege 2001.Deuxième édition Jones C., Hesterly W., Borgatti S. (1997), A General Theory of Network Governance Exchange Conditions and Social Mechanisms, The Academy of Management review, 22 (4), pp Legouge D. (2008), Les achats hospitaliers vers une nouvelle gouvernance, Editions Berger- Levrault, 295 pages. Le Moigne J.L. (1999), La modélisation des systèmes complexes, Dunod, 178 pages. Mendez A. (2005), Les effets de la mondialisation sur l organisation et la compétitivité des districts industriels, Revue Internationale sur le travail et la société, 3 (2), pp Montalan M.A., Vincent B. (2011) «Prise en compte de la complexité dans la mutualisation des achats hospitaliers», Revue Internationale de Projectique 2011/2 n 8. Olson M. (1978), La logique de l'action collective, Paris, PUF, 200 pages. Petit O. (2002), De la coordination des actions individuelles aux formes de l action collective : une exploration des modes de gouvernance des eaux souterraine, Thèse de doctorat ès Sciences Economiques, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 409 p. Yami S., Le Roy F., Fombrun C.J. (2007), Les stratégies collectives : Rivaliser et coopérer avec ses concurrents, Editions EMS, 409 pages. 12