RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DE L OVAIRE

Transcription

1 RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DE L OVAIRE A.Barkat B.Chafi M.Derguini (ALGERIE) 13 eme congrès de la SAERM mai 2015 Alger

2

3 Pourquoi recommander? homogénéiser les pratiques chirurgicales optimiser l adhésion aux scores et protocoles promouvoir l assurance qualité (imagerie,chirurgie )

4 EPIDEMIOLOGIE Cancers avances 2/3 des cas découverts au stade FIGO III ou IV 30% avec métastases à distance 70% de récidive loco régionale 50% de récidive au bout de 18mois.

5 PRONOSTIC durée moyenne de survie après récidive :24-29mois Survie à 5ans après P.E.C optimale : stade III 22% stade IV 8% Survie à 5 ans après chirurgie complète > 50% querleu 2011

6 Recommandation n 1 Bilan pré-thérapeutique requis démarche d évaluation de la résécabilité - Evaluation radiologique : Scanner thoraco-abdomino-pelvien L IRM n est pas recommandée en standard Le TEP-scan n est pas recommandé en standard pour les stades III, en option pour certains stades IV

7 Recommandation n 2 Evaluation de l Extension Péritonéale par chirurgie utilisation d un score d évaluation de l extension de la carcinose Laparotomie médiane dans l objectif de faire l exérèse complète: Peritoneal Cancer Index (PCI) de Sugarbaker Coelioscopie d évaluation: Score de Fagotti

8 L index de carcinose péritonéale (ICP) Score de Sugarbaker 1995 Site Pas de tumeur Tumeur <_ 0,5 cm Tumeur <_ 5cm Tumeur > 5 cm Région ombilicale Hypochondre droit Épigastre Hypochondre gauche Flanc gauche Fosse iliaque gauche Hypogastre Fosse iliaque droite Flanc droit Jéjunum proximal Jéjunum distal Iléon proximal Iléon distal Le score global de l ICP varie de 0 à 39

9 Score d extension de Sugarbaker à la laparotomie Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker : PCI

10 Site Le Score d Eisenkop 1- PELVIS Annexe tumorale seule Implants péritonéaux isolés ou adhérences annexielles Infiltration des culs-de-sac ou du rectosigmiode Infiltration néoplasique massive du pelvis 2- QUADRANT HAUT DROIT Pas de carcinose visible Implants < 50% de la surface de la coupole diaphragmatique Implants > 50 % de la surface de la coupole diaphragmatique Extension au muscle diaphragmatique, au foie, à la région portale, au péritoine rénal droit ou au duodénum 3- QUADRANT HAUT GAUCHE Pas de carcinose visible Infiltration de l épiploon infra colique Infiltration de l épiploon infra gastrique Infiltration de l épiploon étendue à la rate, à l estomac,au colon transverse, à l angle colique gauche, à la coupole diaphragmatique gauche ou aux lobes gauches du foie Score

11 4 ABDOMEN CENTRAL Pas de carcinose visible Implants métastatiques < 50 Implants métastatiques > 50 Infiltration digestive ou mésentérique RÉGION RÉTROPÉRITONÉALE Pas de ganglion atteint Adénopathies métastatiques < 1cm Adénopathies métastatiques > 1cm Adénopathies métastatiques diffuses et confluentes Le score global d Eisenkop varie de 0 à 15

12

13 Recommandation n 3 - La coelioscopie s impose comme le meilleur outil pour l évaluation de la résécabilité initiale Complémentaire de l imagerie et de la biologie Elle permet en outre le diagnostic histologique (biopsie) indispensable avant toute décision thérapeutique

14 Score d extension et de résécabilité de Fagotti à la cœlioscopie - Score coelioscopique de Fagotti (2008) Atteinte massive du grand épiploon Carcinose péritonéale Carcinose diaphragmatique Rétraction mésentérique Infiltration de l estomac Métastases hépatiques Chaque item est coté de 0 à 2 La chirurgie d exérèse est incomplète chez 100% des patientes dont le score est à 8

15 Score Fagotti Fagotti modifié ite tumoral Absent Présent Absent Présent arcinose péritonéale ocalisations péritonéales confluentes on résécables ou miliaire arcinomateuse arcinose diaphragmatique filtration péritonéale étendue ou odules confluents étraction mésentérique odules visibles ou atteinte supposée de racine du mésentère en cas de éristaltisme diminué

16 Gâteau épiploique Infiltration massive de l épiploon au contact de la grande courbure gastrique Infiltration intestinale Miliaire carcinomateuse digestive ou résection intestinale Infiltration de l estomac Toute localisation tumorale à la surface de l estomac Métastases hépatiques Toute localisation tumorale à la surface du foie Les scores de Fagotti et de Fagotti modifié varient de 0 à 14 et 0 à 8 respectivement

17 PRINCIPES DE LA CHIRURGIE L objectif de la chirurgie d exérèse est d être complète (résidu macroscopique nul), quelque soit le moment de sa réalisation, d emblée ou en intervalle. La chirurgie d exérèse incomplète est à proscrire.

18 Chirurgie optimale 1ére Résidu 2cm 1cm 1 mm 0 mm Résidu significatif «chirurgie incomplète, inutile voire nuisible» (querleu CNGOF 2011)

19 Le pronostic des stades avances dépend principalement de l existence d un résidu tumoral Résidu tumoral macroscopique nul : survie significativement prolongée Facteur de pronostic indépendant majeur Griffiths 1975, Stevens 1997, Aharoni 1998, Chi 2009

20 CAHIER DE CHARGES CHIRURGICAL Stades I et II : chirurgie première Stades III et IV: - Technique extra péritonéale de Hudson - Standard + Omentectomie infra gastrique ou élargie - Curages ganglionnaires iliaque et lombo aortique - Peritonectomies - Résections viscérales - Résection systématique des sites

21 DÉMARCHE QUALITÉ «debulking» : abandonnée optimale 2cm de résidu : dépassée presque complète 1cm : non-accéptée complète à résidu zéro: la régle (Bristow 2006) sites peu connus : bourse ommentale, petit epiploon, hile de la rate hile hépatique (QUERLEU 2011) La chirurgie 1ere est la meilleure option (EORTC Vergote)

22 Le Score d Aletti Acte Score Hystérectomie totale et annexectomie bilatérale 1 Omentectomie 1 Lymphadénectomie pelvienne 1 Lymphadénectomie lombo-aortique 1 Résection du péritoine pelvien 1 Résection du péritoine abdominal 1 Anastomose colorectale 3 Résection colique 2 Résection des coupoles diaphragmatiques 2 Splénectomie 2 Résection hépatique 2 Résection jéjunale, iléale 1 Le score global d Aletti varie de 0 à 18

23

24 Score CCR d Evaluation du Résidu Tumoral CCR : completeness of cancer resection score

25 Le Compte-rendu opératoire après laparotomie Le compte rendu opératoire doit comporter (critère de qualité de la chirurgie) Les ATCD utiles (ex: hystérectomie pour fibrome) La description de la stratégie de traitement (chirurgie première ou d intervalle après X cures) Le score PCI de Sugarbaker d évaluation de l extension de la carcinose péritonéale Le Stade FIGO La description des gestes réalisés Le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin d intervention

26

27

28

29

30 - étude multicentrique française CNGOF cas opérés en ans > 61% - Surpoids 40% - Ascite 61% - Peritonectomies 81% - Résection digestive 68% - RRS 55% - Exérèse sus méso colique 28% - Colostomie 12%

31 Recommandation n : 4 Prise en charge chirurgicale et chimiothérapie néo-adjuvante des cancers de l ovaire stade III-IV JM. Classe, R. Rouzier, O.Glehen, P.Meeus, L.Gladieff, JM. Bereder, F Lécuru

32 Population concernée par la chimiothérapie néo-adjuvante Les indications potentielles de chimiothérapie néo-adjuvante ne concernent que les stades III - IV

33 Indication de la chimiothérapie néoadjuvante Toute indication de chimiothérapie néo-adjuvante relève d une discussion préalable en RCP-Préthérapeutique Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée pour un stade III (les stades IV seront traités à part) si : Il existe des contre-indications médicales et/ou anesthésiques à une chirurgie première L extension de la carcinose ne permet pas une résection complète d emblée, cette évaluation chirurgicale devant être faite par une équipe entraînée Recommandation n : 5

34 La Chimiothérapie Néo-adjuvante La chimiothérapie associe Carboplatine et Paclitaxel Les anti-angiogéniques (bevacizumab) ne doivent pas être associés à la chimiothérapie néo-adjuvante avant la chirurgie

35 Nombre de cycles Une étroite collaboration est indispensable entre les équipes pour permettre l enchaînement des traitements Trois cycles seront réalisés avant de proposer l intervention chirurgicale. Si la chirurgie d intervalle est retardée au-delà de 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, cette chirurgie sera suivie par au moins 2 cycles de chimiothérapie adjuvante

36 Stade IV La TEP peut utilement compléter le bilan d extension En cas de fixation pleurale, une pleuroscopie peut être envisagée avant la chirurgie abdomino-pelvienne La prise en charge initiale repose le plus souvent sur la chimiothérapie néoadjuvante La chirurgie doit avoir l objectif d être complète. Discussion systématique de l indication au cas par cas en RCP préthérapeutique soit d emblée par une équipe chirurgicale expérimentée afin d obtenir une chirurgie complète pour des patientes pouvant supporter une chirurgie supra-radicale soit après l obtention d une réponse à une chimiothérapie néoadjuvante

37 Recommandation n : 6 conclusion Pluri disciplinarité Faisabilité taux de complications acceptable Formation chirurgicale

38 Le succes donne du talent et l autorité du courage (San Antonio)