Syndrome mononucléosique

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1 Syndrome mononucléosique I. Définition Présence d une hyperlymphocytose constituée de lymphocytes atypiques, représentant 80 à 90% des leucocytes Ce syndrome est le plus souvent diagnostiqué chez les enfants. Les signes cliniques sont proches de ceux d une LA (ADP) d où l importance du diagnostic étiologique De nombreuses étiologies sont possibles dont les plus nombreuses sont infectieuses, en particulier la mononucléose infectieuse causée par le virus d Epstein Barr (EBV) II. Diagnostic biologique 1. Hémogramme et frottis sanguin (sang natif, coloré MGG) - Hyperleucocytose, en général modérée : 10 à 20 G/L, parfois neutropénie. - Anémie/ thrombopénie possibles en fonction des étiologies - Hyperlymphocytose (> 4 G/L) : 30 à 90% des GB ; le polymorphisme signe le syndrome mononucléosique : o Grandes cellules mononucléées à cytoplasme abondant, avec un noyau excentré non nucléolé. La basophilie du cytoplasme peut être intense ou plus discrète avec un cytoplasme grisâtre et un liseré bleuté périphérique = lymphocytes hyperbasophiles (> 20% des cellules nucléées) o Cellules lymphoïdes plus petites, proches des plasmocytes o Lymphocytes normaux o Rarement : grandes cellules nucléolées à gros noyau évoquant des lymphoblastes 2. Autres examens - Immunophénotypage des lymphocytes du sang : cellules T cytotoxiques CD8+ - Myélogramme : réalisé si thrombopénie et/ou anémie hémolytique auto-immune - Bilan hépatique (cholestase? cytolyse?) - Bilan inflammatoire (VS, CRP) - Sérologies bactériennes et virales +++ SSyynnddrroomeess moonnoonnuuccl lééoossi iqquueess 1

2 III. Diagnostic étiologique 1. Mononucléose infectieuse (MNI) = infection par l EBV a. Epidémiologie - 90% de la population est immunisée (sauf dans milieux très favorisés) - Représente 85% des syndromes mononucléosiques - Contamination salivaire, souvent à la fin de l enfance - MNI correspond à la primo-infection par EBV b. Physiopathologie Les _B sont infectés par interaction entre glycoprotéines d enveloppe virale et le CD21. Les _B infectés sont activés : ils subissent une prolifération polyclonale l infection induit une réponse immunitaire _T à prédominance cytotoxique CD8+ Incubation de 4 à 6 semaines c. Clinique Attention chez l enfant, clinique très proche des LA - Surtout chez adolescents et adultes jeunes - Forte AEG, fièvre, myalgies + angine (le plus souvent érythémateuse) + polyadénopathies, à prédominance cervicale, bilatérales + SMG (70%) modérée - +/- signes inconstants mais évocateurs : o rash cutané, surtout après la prise d ampicilline o conjonctivite unilatérale +/- œdème palpébral o subictère et HMG o arthralgies, céphalées, diarrhée d. Biologie Syndrome mononucléosique typique sur Hg et FS Sérologies virales : recherche d Ac hétérophiles et d Ac anti-ebv - Ac hétérophiles = Ac anti-ag présents sur GR du cheval, mouton, bœuf mais ces Ag sont absents du rein de cobaye ou de singe Ë présents lors de l infection par EBV - MNI-test : o Traduit l apparition d Ac hétérophiles (= anti GR de cheval) SSyynnddrroomeess moonnoonnuuccl lééoossi iqquueess 2

3 o Positif si anti-forssman par Ac hétérophiles > 1/180è o Test de dépisatge rapide et facile (agglutination sur lame de GR de cheval) devant être confirmé o Attention aux faux positifs et négatifs - Réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn : o Sang à tester mélangé avec extrait de rein de cobaye (pour éliminer Ac de Forssman) puis addition de GR de mouton. o Positif si anti-ebv > 1/180è o Réaction longue (> 48h) - Mise en évidence d anticorps anti-ebv : diagnostic de certitude o Ac anti VCA (Ag de capside) Ig M = primo-infection, apparaissent dès le début des signes cliniques Ig G persistent à vie o Ac anti EBNA (dans noyaux des cellules infectées) = Ig G apparaissent tardivement et persistent à vie o Ac anti EA : rapides et transitoires Ë rarement dosés Ë à réaliser aussi 15 jours après Si AHAI ou thrombopénie + clinique évocatrice : myélogramme pour diagnostic différentiel avec LAL : MO riche, polymorphe, riche en MK. Pas de lymphocytes hyperbasophiles dans la MO. Si myélogramme normal, recherche de l étiologie de l anémie ou thrombopénie : - AHAI : Coombs direct et indirect positifs : Ig M anti-i (autoac) (+ HbØ, Fer, bili, réticulocytes ) - Thrombopénie AI : Ac anti-plq (IgM et IgG) Autres examens pouvant être réalisés - VS : modérément - Hypergammaglobulinémie polyclonale e. Evolution Complication Traitement - Maladie bénigne, guérison spontanée le plus souvent +/- asthénie prolongée. - Complications possibles : rupture de rate, surinfection pulmonaire, atteintes viscérales variées (neuro, méningée, hépatique, cardiaque ) - Pas de traitement spécifique repos Attention au cours de l infection VIH, la fréquence des lymphomes EBV induits est importante : lymphome de Burkitt, à grandes cellules, ganglionnaires, cérébraux 2. Autres étiologies infectieuses a. Infection à CMV 40% des MNI SSyynnddrroomeess moonnoonnuuccl lééoossi iqquueess 3

4 - Enfants et adultes jeunes : syndrome pseudogrippal si primo-infection apparente - Diagnostic réalisé par des sérologies CMV : primo-infection si séroconversion - Le plus souvent évolution spontanément favorable, pas de traitement nécessaire Attention : ID et femmes enceintes : atteinte fœtale possible si primo-infection ou réactivation. b. Toxoplasmose - Le plus souvent inapparente - Syndrome mononucléosique discret - Diagnostic par sérologies toxo Attention : ID et femme enceinte : risque de transmission fœtale si primo-infection Ë tropisme neuro et oculaire c. Primo-infection à VIH : - Syndrome mononucléosique typique, souvent associé à une cytolyse hépatique + thrombopénie modérée - Antigénèmie p24 d. Autres - Rubéole, rougeole, oreillons, hépatites A et B, parvovirus B19 - Typhoïde, rickettsioses, brucellose, syphilis - Paludisme 3. Etiologies non infectieuses RARES - Allergies aux médicaments : _ lactamines, sulfamides, hydantoïne - MAI : lupus, PAR IV. Diagnostic différentiel Le polymorphisme des lymphocytes permet d éliminer : - Les LAL (blastes monomorphes) et les LA indifférenciées - Les LLC et Waldenström - Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses de l enfant - Les lymphomes (folliculaires, du manteau, lymphocytiques, lympho-plasmocytaires) - Les phases leucémiques des tumeurs osseuses de l enfant - La leucémie à tricholeucocytes SSyynnddrroomeess moonnoonnuuccl lééoossi iqquueess 4

5 - Les transfusions sanguines (syndrome mononucléosique quand il y a des différences d Ag mineurs) V. Conclusion La MNI est une affection bénigne donc le diagnostic différentiel principal est celui de LA Ë rôle +++ du biologiste (polymorphisme des _ dans les syndromes mononucléosiques) SSyynnddrroomeess moonnoonnuuccl lééoossi iqquueess 5