L Infection à VIH (2)

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1 L Infection à VIH (2) Maladies opportunistes traitement antirétroviral Docteur Patrick Miailhes Service d Infectiologie du Pr. Peyramond, Hôpital Croix-Rousse, Lyon VIH/Sida

2 Maladies opportunistes (1) Définition d une maladie opportuniste (MO) maladie qui ne survient que lorsque les défenses immunitaires sont altérées => maladie qui classe au stade Sida. (Stade C : classification de l infection à VIH) MO variable selon évolution des CD4. MO = souvent infections (IO) ou tumeurs VIH/Sida

3 Maladies opportunistes selon valeur des CD4 VIH/Sida

4 Principales maladies opportunistes en France en 2009 Pneumocystose pulmonaire+++ MO inaugurale du stade SIDA dans 32% des cas en % si homosexuels, 20% si hétérosexuels étrangers Tuberculose : 18% des MO en 2009 si hétérosexuels étrangers: 33% et 41% Toxoplasmose cérébrale 12% des MO en 2009 Candidose œsophagienne et sarcome de Kaposi 10% des MO en 2009 VIH/Sida

5 Epidémiologie Pneumocystose (1) Infection pulmonaire: pneumopathie due à la multiplication de champignons du genre Pneumocystis dans les alvéoles pulmonaires Cosmopolite de l'homme,du chien, chat, porc, rongeur. Contamination aérienne ou aéro-digestive. Infection opportuniste: seult CD 4 < 200/mm3 VIH/Sida

6 Pneumocystose (2) Diagnostic : y penser ++ «Pneumonie» qui ne guérit pas sous antibiotique classique, qui traîne Evolution «subaigüe» sur 2-3 semaines Radio des poumons : images d infiltrats pulmonaires «interstitielles» bilatérales Fibroscopie bronchique avec L.B.A. (lavage broncho alvéolaire): => présence de kystes et formes végétatives de Pneumocystis jirovecidans les sécrétions alvéolaires VIH/Sida

7 Pneumocystose (3) VIH/Sida

8 Pneumocystose (4) Traitement de référence: : BACTRIM durée 3 semaines Prophylaxie : Secondaire: traitement d'entretien si CD4 < 200 Bactrim* forte 1 cp/j (Ou Aérosol de pentamidine 1x /15j) Primaire: patients < 200 CD 4 Bactrim adulte 1 cp /j (ou Aérosol de pentamidine 1x / mois) VIH/Sida

9 Maladie de Kaposi (1) Risque fois plus grand que dans la population générale Définition tumeur vasculaire due au virus Herpès HHV8 (Herpès Humain Virus 8) Dans nos pays, touche plus les homosexuels Kaposi cutané lésion limitée, rouge puis violacée, taille variable, placard induré, oedème lymphatique VIH/Sida

10 Autres localisations: Maladie de Kaposi (2) Muqueuses: bouche, palais, oculaires, génitales Atteintes viscérales: digestives et pulmonaires Traitement Le traitement antirétroviral (ARV)+++ local pour lésions rares et lentes : Radiothérapie, cryothérapie (froid), laser, chirurgie général : chimiothérapie VIH/Sida

11 Maladie de Kaposi (3) Kaposi pulmonaire VIH/Sida

12 La tuberculose (1) Causée par Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch. Atteint les poumons, mais aussi d autres organes (ganglions, LCR, cerveau, ) L homme = réservoir et agent de transmission du bacille. Seul un patient chez qui on a identifié des bacilles (BAAR), à l examen direct des crachats, est contagieux. => isolement respiratoire VIH/Sida

13 La tuberculose (2) Présentation clinique variable selon le niveau de CD4 Forme pulmonaire classique (CD4 haut) Forme extrapulmonaire (ganglion, foie ) Forme disséminée (si CD4 bas < 100) ==> bilan fièvre prolongée avec amaigrissement VIH/Sida

14 La tuberculose (3) VIH/Sida

15 Tuberculose: traitement (4) Dose matinalequotidiennede plusieurs médicaments : rifampicine, isoniazide, éthambutol, pyrazinamide et parfois même plus. (souche BK résistante ) Traitement 6 mois Hospitalisation : fortement conseillée pour les patients contagieux. Déclaration obligatoire à la DDASS VIH/Sida

16 Tuberculose: Prévention (5) Vaccination par le B.C.G. (bacille Calmette-Guérin) vaccin à bacilles vivants atténués, Efficacitépartielle, mais qui permet de réduire la fréquence des formes graves (méningite++). Interdit chez le VIH+ car risque de BCGite généralisée VIH/Sida

17 Toxoplasmose (1) Infection due au parasite Toxoplasma gondii 70% des adultes en France ont déjà fait cette infection Anticorps IgG contre le toxoplasme Les kystes «dorment» dans le cerveau Baisse de l immunité Réactivation endogène des kystes toxoplamose cérébrale Risque : patients VIH+ < 100 CD 4 /mm 3 VIH/Sida

18 Diagnostic Clinique: Toxoplasmose (2) Signes d appel: fièvre, céphalées,signes neurologiques Abcès focalisé: hémiplégie, crises comitiales, pfs troubles de la conscience scanner cérébral ou IRM: une ou plusieurs images en cocarde (= abcès du cerveau) hyper-hypodensité arrondies effet de masse car œdème cérébrale +++ VIH/Sida

19 Toxoplasmose Cérébrale (3) Scanner sans injection Scanner avec iode VIH/Sida

20 Infections à Cytomégalovirus (1) Généralités infection virale, réactivation endogène d'une infection ancienne. «Virus de l immunodéprimmé» Si patients VIH avec CD 4 < 75 /mm 3 Localisations: rétiniennes (risque = cécité +++): rétinite à CMV. Fond d Œil +++ digestives : oesophagites, colites neurologique VIH/Sida

21 Rétinite à CMV (2) VIH/Sida

22 Le traitement antirétroviral (ARV) Antirétroviraux: contre les rétrovirus Multithérapie: ensemble de plusieurs médicaments pour éviter l apparition de souche VIH «résistante» aux ARV (=souches mutantes) principe des Trithérapies Base du traitement ARV = Multithérapie ++ VIH/Sida

23 Rappel sur cycle du VIH : Quelles cibles pour les ARV? VIH/Sida

24 Sites d action des ARV : 6 familles d ARV et 5 cibles du VIH 4 ème cible }1ère cible 3 ème cible 5 ème cible 2 ème cible VIH/Sida

25 Principes du traitement ARV Taux de CD4 Charge Virale VIH plasmatique} 2 facteurs pronostiques indépendants VIH/Sida

26 Objectifs du traitement ARV (1) Supprimerla réplication virale sanguine (=Charge virale) et donc l aggressivitédu VIH qui entraîne la dégradation immunitaire traitement suspensif =Virosuppression. On reste «séropositif»au lieu de tomber malade du Sida Le VIH est toujours «tapi» et intégré dans le noyau de certaines cellules immunitaires pas de guérison, VIH = maladie chronique dont le traitement antiviral doit être maintenu+++ VIH/Sida

27 Objectifs du traitement ARV (2) CD4 En 3 à 6 mois, 1)Le virus diminue dans le sang jusqu à n être plus mesurable : (Charge virale indétectable) Seuil < 50 copies/ml Début trt ARV Seuil de détection du VIH < 50 copies/ml VIH (charge virale) 2) l immunité s améliore (remontée des Lymphocytes T CD4) Le traitement ARV est efficace, capable d atteindre cet objectif complètement dans 90% des cas pour un 1 er traitement VIH/Sida

28 Quand débuter un traitement antirétroviral? Situation Recommandation rapport YENI 2010 Patients symptomatiques (catégories B ou C) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) Débuter un traitement antirétroviral sans délai Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm 3 Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime qu il n est pas prêt Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 500/mm 3 Données insuffisantes pour recommander l instauration systématique d un traitement antirétroviral Il est toutefois possible de l envisager dans les circonstances suivantes : - charge virale > copies/ml - baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4 - co-infection par le VHC ou le VHB - âge > 50 ans - facteurs de risque cardiovasculaire -souhait de réduction du risque de transmission sexuelle -Grossesse (pour diminuer risque de TMF) dès 2eme trimestre VIH/Sida

29 Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) Posologie Effets Secondaires 1 gel à 200 mg/j Troubles digestifs insomnie 1 cp à 300 mg/j Ou ( 2 x 150mg) 1 Gel 250mg ou 1Cp à 300 mg Matin et soir A jeun 1gel/jour (250 ou 400 mg si poids < ou >60kg) Bien toléré Tox hémato ++ Anémie, leucopénie Pancréatite Polynévrite 1 cp/jour à 300 mg Bien toléré Pfs Tox rénale 1 gel matin et soir 30 ou 40mg lipodystrophie Polynévrite 1 cp matin et soir à 300mg allergie (5%) nausées VIH/Sida

30 Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) : Cp à 100mg 2cp matin et soir Risque allergique (rash= éruption) 1 Cp à 600 mg par jour (coucher) Céphalées, somnolence, vertiges, (début de trt) Allergie (fièvre, éruption) 1 cp à 200 mg matin et soir Allergie (fièvre, éruption) Hépatite VIH/Sida

31 Combinaison INTI et INNTI Trithérapie en 1 cp/jour Simplicité Pb Sustiva 2 INTI = AZT et Lamivudine Utilité si femme enceinte 2 INTI = 1 cp/jour Abacavir et lamivudine Très utilisé 3 INTI 1cp matin et soir 2 INTI 1 cp/jour Très utilisé VIH/Sida

32 Inhibiteurs de Protéase (IP) 1 à 2 gel matin et soir Avec Norvir 2 cp matin et soir Avec Norvir Peu utilisé Bien toléré 2 cp matin et soir Puissant Très utilisé Utiliser en «booster» des IP (gel à 100 mg) 1 cp (600mg) matin et soir avec Norvir 300 mg/jour (gel à 150 et 300 mg) Avec Norvir 1 cp matin et soir Avec Norvir Interactions médicamenteuses Puissant Très utilisé Très utilisé simplicité VIH/Sida Ritonavir = NORVIR : gel ou cp à 100 mg, uniquement utilisé à petite doses pour augmenter les concentrations des autres IP (effet «Booster»)

33 trithérapie 2 INTI et IP (1) 2 INTI + Inhibiteur de Protéase VIH/Sida

34 Trithérapie 2INTI et IP (2) : monoprise 2 INTI + Norvir KIVEXA (abacavir + lamivudine) REYATAZ Inhibiteur de protéase boosté 1 prise/jour VIH/Sida

35 Trithérapie 2 INTI et INNTI: monoprise au coucher 2 INTI + INNTI TRUVADA (Tenofovir + Emtricitabine) Ou association des 3 molécules en 1 seul cp!! 35

36 Nouvelles Classes d ARV Anti-Intégrase 1 cp à 400 mg matin et soir Très bien toléré simplicité Inhibiteur d entrée Inhibiteur de CCR5 Posologie variable selon association 1 à 2cp matin et soir Inhibiteur d entrée Inhibiteur de fusion Injection Scut 1 injection matin et soir (si multirésistance du VIH) VIH/Sida

37 Les effets du traitement (1) Sans traitement: Délai moyen entre primo-infection-sida : 10 ans Moyenne de survie à partir du stade Sida : 2 ans Avec traitement: Mortalité divisée par 5 à 10 Espérance de vie comparable à la population générale si CD4 > 500 sous ARV depuis plus de 6 ans Mortalité pop générale = 1 VIH/Sida

38 Vivre avec son traitement: observance VIH/Sida

39 Adapter le traitement VIH/Sida

40 Suivi des patients et effets secondaires des traitements VIH/Sida

41 Lipodystrophie Lipoatrophie du visage Augmentation du tour de taille VIH/Sida

42 Lipodystrophie : Bosse de bison débutante VIH/Sida

43 Lipodystrophie : Pseudoveinomégalie VIH/Sida

44 VIH/Sida