LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS

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1 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Mouna ZAHLANE Service de Médecine Interne CHU Mohammed VI - Marrakech

2 Introduction Large prescription des anticoagulants: préventif et curatif La iatrogénicité secondaire aux anti- vitamines K: hospitalisations et 4000 morts/an selon Afssaps, surveillance INR contraignante Inconvénients des héparines: voie d administration, surveillance hémogramme, origine animale

3 Pourquoi de nouveaux anticoagulants? Molécules synthétiques Voie orale Absence de surveillance biologique Risque hémorragique moindre Meilleure efficacité

4 Historique des anticoagulants (1) 1916 Jay McLean Toronto, découverte de l héparine à partir d extraits de foie = hêpar Histoire des héparines: 1935 «Héparine standard» Jorpes Stockholm, développement et administration parentérale de «L héparine était l héparine efficace purifiée dans cette 1939 premiers essais en prévention de la indication mais MTEV qu un produit qui induirait 1976 moins Andersson d effets a fractionné indésirables l héparine «Héparine de bas poids standard et a démontré que l activité serait nettement préférable» moléculaire HBPM» Enoxaparine Aventis Nadroparine Sanofi- Synthélabo anti-xa était indépendante de la masse moléculaire

5 Extraction de l héparine à partir des intestins de porc

6 Historique des anticoagulants (2) 1921 fermiers de l Alberta Canada décès du bétail suite à un syndrome hémorragique Schofield: consommation de fourrage avarié à base de mélilot la coumarine 1943 Henrik Dam et Edouard Daisy : caractérisation de la vitamine K dont la carence est associée à des manifestations hémorragiques Découverte des anti-vitamines K (AVK): : : : 1948 «Raticide» 1954 «Anti-vitamines K» Karl Link: Warfarin «Winsconsin Alumni Research Foundation» + suffixe «coumarin» commercialisation de la warfarine Les dérivés coumariniques: warfarin coumadine, acenocoumarol sintrom Les dérivés de l indanedione: fluindione previscan

7 Historique des anticoagulants (3) Les antithrombines: «Nouveaux anticoagulants» 1884: découverte de l hirudine par Haycraft dans la salive de la sangsue En thérapeutique: hirudine recombinante obtenue par génie génétique Lépirudine Refludan Désirudine Revasc Les antithrombines directs non peptidiques: argatraban, ximélagatran

8 Cascade de la coagulation Anti IIa Héparine + AT Hirudine Dabigatran Anti Xa Héparine + AT Pentasaccharides Rivaroxaban apixaban A. Bura-Riviere. Revue de médecine interne 24 (2003)

9 Classification des nouveaux anticoagulants I.Jeffry. Chest 2008; 133;234S-256S

10 Les inhibiteurs du facteur Xa Indirects: Fondaparinux (Arixtra )/ Idraparinux Directs: Rivaroxaban (Xarelto ) /pixaban

11 Mécanisme d'action du fondaparinux AT AT AT C.G. Hejl et al. Pathologie Biologie 56 (2008):

12 Les inhibiteurs du facteur Xa Arixtra Fondaparinux Injection sous-cutanée Demi vie de 15 à 18 heures Elimination rénale (forme intacte) Absence de lien avec FP4 ni de réaction croisée avec les anticorps induits par l héparine Etude Matisse: dose fixe quotidienne 7,5 mg permet un traitement efficace des patients avec TVP ou EP en phase aiguë Bounameaux H. Lancet 2002;359:1710-1

13 Les inhibiteurs du facteur Xa Arixtra Fondaparinux L'étude de dose Pentathlon: Fondaparinux, à dose croissante (0,75 mg, 1,5 mg, 3 mg, 6 mg, 8 mg) se comparait dès les plus faibles doses favorablement à l'énoxaparine (30 mg x 2) pour la prévention de la MTE après chirurgie de la PTH 2,5 mg/j en S/C, 6h du post-op, 5 à 9 jours Turpie AG. N Engl J Med 2001 ;344:619-25

14 Les inhibiteurs du facteur Xa Arixtra Fondaparinux l étude Oasis 5 : Dose de 2,5 mg randomisée contre l énoxaparine chez près de patients coronariens aigus. Une efficacité comparable pour une meilleure tolérance Mehtasr et al. J Am coll cardiol 2007;50:

15 Les inhibiteurs du facteur Xa Arixtra Fondaparinux L anticoagulant injectable le plus puissant Risque hémorragique potentiellement élevé Alerte de l Afssaps a été rendue nécessaire en 2007 Intolérance: insuffisants rénaux, âgés de plus de 75 ans, un poids 50 kg Observation de thrombopénie! Warkentin TE. N Engl J Med 2007;356:2653-5

16 Les inhibiteurs du facteur Xa Pentasaccharide proche du fondaparinux Idraparinux Demi vie 135 h semaine Elimination exclusivement rénale une injection sc par Phase II: bonne tolérance dès les doses les plus faibles sans accident hémorragique Phase III: traitement de la thrombose veineuse et de l embolie pulmonaire,et dans l arythmie complète.

17 Les inhibiteurs du facteur Xa L étude Van Gogh: Idraparinux TVP: idraparinux 2,5mg/s héparine+avk EP: récidive 3,4% à J+92 contre 1,6% Buller HR & al. N Engl J Med 2007;357: ACFA: arrêtée à 10 mois hémorragies majeures (intracrânienne) Bousser MG & al. Lancet 2008;371:315-21

18 Les inhibiteurs du facteur Xa Idraparinux avec résidu biotine Forme nouvelle d idraparinux qui permet de neutraliser le complexe idraparinux biotinilé avec de l avidine Le concept est original et intéressant Risque allergique de l avidine! Etudes en cours

19 Les inhibiteurs du facteur Xa oraux Rivaroxaban (Xarelto Xarelto ) Dérivé de l oxazolidone Demi-vie de 9 à 13 heures Elimination aux deux tiers par le rein Etude RECORD 3: 10 mg de rivaroxaban / 40 mg d énoxaparine chez patients opérés d'une PTG : réduction de 49% d ETEV sans augmenter le risque hémorragique Lassen MR. IST H; 2007; Geneva; 2007

20 Les inhibiteurs du facteur Xa oraux Anti-Xa direct réversible actif par voie orale Demi-vie oscille entre 10 et 15 heures, Apixaban 2 prises par jours Elimination à seulement 25 % rénale et 75 % par métabolisme hépatobiliaire et par excrétion intestinale AMM 2009 pour la prévention de la MTEV

21 Les inhibiteurs du facteur IIa lépirudine (Refludan ) / desirudine (Revasc )/ Ximegalatran (Exanta ) dabigatran (Pradaxa )

22 Les inhibiteurs directs de la thrombine Lefkovits. Circulation 1994;90:

23 Les inhibiteurs du facteur IIa Lépirudine (Refludan ) Desirudine (Revasc ) En cas de TIH Risque hémorragique Réanimateurs Ximegalatran (Exanta ) Retirée de marché en 2006 Hépatites sévères

24 Les inhibiteurs du facteur IIa dabigatran (Pradaxa Pradaxa ) Dabigatran étexilate résorbée par l intestin après administration orale et convertie en forme active: dabigatran Inhibiteur compétitif réversible de la thrombine libre et liée Demi-vie 12 à 14 heures Elimination essentiellement rénale Aucune surveillance

25 Les inhibiteurs du facteur IIa dabigatran (Pradaxa Pradaxa ) AMM européenne en janvier 2008 pour la prévention en chirurgie orthopédique Etude de dose (BISTRO II): la zone d efficacité se situe entre 100 et 300 mg, patients opérés de la hanche et du genou Autres études en cours: thrombose veineuse, embolie pulmonaire, arythmie

26 Perspectives d avenir

27 Inhibiteurs de l initiation de la coagulation Tifacogin: Forme recombinante de l inhibiteur du facteur tissulaire Courte demi-vie PIV continue Phase III: patients avec pneumonies communitaires sévères compliquées de sepsis

28 Inhibiteurs de la propagation de la coagulation Otamixabon: Demi vie de 2 à 3 h PIV continue Phase II d essai: angioplastie coronaire Razaxabon: Forme orale Phase II: arthroplastie du genou

29 Les inhibiteurs du facteur Va Drotercogin Alfa: Forme recombinante de la protéine C activée AMM: sepsis sévère en PIV Formes sc en phase II pour autres indications

30 Les inhibiteurs de la fibrinoformation Flovagatran: Inhibiteur réversible de la thrombine Patients en IR Phase II: Altérnative chez les hémodialysés TIH Pegmusirudin: Dérivé chimique de l hirudine PIV de 60 min avant l hémodialyse anticoagulation persistante entre les séances

31 Conclusion PATIENCE

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