Prénom, nom : Date de naissance : Numéro portable : Détente Eliminer le stress Eliminer la fatigue

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1 Prénom, nom : Date de naissance : Numéro portable : .@... Médecin : Dr Téléphone : Certificat médical remise le /./. Votre objectif : Détente Eliminer le stress Eliminer la fatigue Eliminer le mal de dos Prise de poids Perte de poids Garder la forme Préserver ma silhouette Me tonifier / N affiner Passer un bon moment Autre. Problème(s) de santé ou traitement médical (actuels ou antérieurs) :..... Avez-vous des problèmes de sommeil?.... Voici un bref questionnaire pour faire le point sur vos habitudes alimentaires. Quel délai vous parait raisonnable pour perdre vos kilos en trop et atteindre votre objectif? Moins d 1 mois Entre 1 et 3 mois Entre 3 et 6 mois Plus de 6 mois

2 De combien de temps disposez-vous par jour, pour préparer vos repas et ceux du foyer? Je n ai pas le temps de cuisiner Moins de 30 minutes Entre 30 minutes et 1 heure Plus d 1 heure Comment décririez-vous vos habitudes alimentaires? Il m arrive de sauter l un des 3 repas Je prends des repas aussi variés et équilibrés que possible Je mange souvent des sandwiches, pizzas ou du fast-food Je suis plutôt steak frites et plats cuisinés Je mange peu de viande, de poisson et d œufs et beaucoup de fruits et légumes Je dois suivre un régime spécifique Je suis végétarienne Quel type d'excès ou d écarts faites-vous le plus souvent? Je grignote très souvent Je mange en trop grande quantité Je mange sans cesse à l extérieur, au restaurant Je privilégie les plats riches en matières grasses ou très sucrés Non, rien de tout cela

3 Quelles sont vos zones disgracieuses? Le ventre et les hanches Les fesses et les cuisses Le haut du corps Tout le corps Qu est-ce qui, aujourd hui, motive votre volonté de perdre enfin vos kilos en trop? Me sentir mieux dans ma peau et retrouver confiance en moi Retrouver du tonus et mes capacités physiques Refléter la véritable image que j ai de moi-même Plaire d'avantage, à moi-même et aussi aux autres! Prendre soin de ma santé et de mon équilibre de vie Réapprendre à bien manger et à cuisiner sainement Autre.. Différents profils sont maintenant pris en compte dans la nouvelle formule savoir maigrir : lequel se rapproche le plus du vôtre? Classique, je n ai pas de besoin spécial ou d exigence particulière Je suis végétarienne Je préfère éviter tout type ou certains types de laitages Je ne prends jamais de petit-déjeuner Je suis une alimentation sans gluten Je ne mange pas de porc Je souffre de colopathie/intestin irritable Aucun, je ferai appel à l équipe d IDÉAL féminin pour qu elle personnalise mon programme (voir options proposées).

4 Combien de fois par semaine mangez-vous hors de chez vous? Rarement Moins de 5 fois Entre 5 et 10 fois Plus de 10 fois Je mange souvent hors de chez moi, mais des plats que je prépare en avance. D après vous, laquelle de ces caractéristiques d IDÉAL féminin vous aidera le plus à atteindre votre objectif minceur? Avoir tout déjà prêt : menus, plans repas, recettes et listes de courses à imprimer Pouvoir manger varié et équilibrer ma nourriture afin d éviter toute frustration Le suivi diététique personnalisé pour adapter le programme à mes goûts, besoins et style de vie Les conseils au quotidien de ma coach IDÉAL féminin L appui de ma coach ainsi qu un programme pour toujours être accompagnée Tous les avantages mentionnés ci-dessus! La nouvelle version «maigrir avec IDÉAL féminin» a été simplifiée pour s'adapter aux sportives débutantes comme aux confirmées. Comment définiriez-vous votre niveau en tant que future membre du club? Je ne suis pas très sportive : j ai besoin d une conseillère pour m accompagner Je suis débutante mais je suis motivée et je me débrouille facilement seule J ai un niveau intermédiaire Je connais très bien le concept. J ai un niveau. mais j ai besoin d être coachée sur les points suivants : Alimentation Motivation Accompagnement sportif Autre

5 Combien de temps êtes-vous prête à accorder afin de réussir à atteindre votre objectif minceur? Nombre de séances par semaine pour réussir? 1 fois par semaine 1 à 2 fois par semaine 2 fois par semaine 3 fois et plus Durée par séance pour réussir? 30 minutes Entre 30 à 45 minutes Entre 45 à 1h15 1h30 et plus Souhaitez-vous recevoir gratuitement par les conseils minceur de votre coach IDÉAL féminin, les nouveautés, les promos, ainsi que les offres de nos partenaires? Oui, c est une bonne idée! Non, je ne suis pas intéressée! Oui, mais seulement.. Sur une échelle de 1 à 10, où se situe votre niveau de stress?..... Quelle est votre position au travail?... Avez-vous eu des enfants? oui non Si oui, combien? Avez-vous des problèmes de dos? oui.. non Avez-vous des problèmes de circulation sanguine? oui non Avez-vous des problèmes de cellulite? oui non Autre (à préciser)

6 .. Photo Date Poids M.G. kg Taille Ventre Bas ventre T. Cuisses Bilan forme & silhouette Tension : Pouls repos :. Test cardio : Pouls à l effort :. / 8 Pouls récup :. Souplesse : Niveau : Commentaires Tickets Bilan

7 Vos antécédents familiaux : Dans votre famille (parents, frères ou soeurs et grands-parents), y a-t-il eu : * un infarctus du myocarde (attaque cardiaque) oui non * un accident vasculaire cérébral oui non * un décès brutal oui non (avant 60 ans chez une femme, avant 50 ans chez un homme) NB : vos réponses à ces questions vont nous permettre d adapter votre entraînement en fonction de vos antécédents familiaux, de votre état de santé, de votre condition physique. Nous attirons votre attention sur le fait que comme pour toute pratique d activité sportive, vous devrez nous fournir un certificat médical indiquant que vous ne présentez pas de contre-indication dans la pratique d une activité sportive. * Etes-vous fumeur oui non Nombre de cigarettes par jour * Vous avez arrêté depuis moins de 2 ans oui non * Etes-vous ancien fumeur (arrêt + de 2ans) oui non * Avez-vous de l hypertension? oui non * Avez-vous du cholestérol en excès? oui non * Avez-vous du diabète? oui non * Prenez-vous des médicaments Pour le coeur ou les artères? oui non Lorsque que vous faites des efforts dans la vie courante ou dans le sport, ressentezvous? Une douleur dans la poitrine oui non Des palpitations oui non Une sensation de malaise, de vertige oui non Des essoufflements lors des efforts dans la vie courante oui non

8 Si vous avez des douleurs, précisez les zones sur le schéma ci-dessous : Certificat médical