Proposition d un mini-guide pour. DOCUMENT d ANALYSE DU RISQUE INFECTIEUX (DARI) et d'un PROGRAMME D'ACTIONS. dans les ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX

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1 Proposition d un mini-guide pour DOCUMENT d ANALYSE DU RISQUE INFECTIEUX (DARI) et d'un PROGRAMME D'ACTIONS dans les ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX JUIN 2015 DOCUMENT ELABORE PAR : ARS Siège : Brigitte LECOMTE Qualiticienne Pôle Appui à la Performance Dr Isabelle NICOULET MISP Pôle Médical Paul BREGEAUT Interne en santé publique Dr Florence DURANDIN Responsable de la CVGAS (Cellule de Vigilance et de Gestion des Alertes Sanitaires) Dr Danièle STEINBACH Responsable d unité au DOMS (Département Offre Médico-Sociale) Et Dr Nathalie VAN DER MEE Praticien Responsable de l ARLIN-RHC (Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales Réseau des Hygiénistes du Centre) Mary-Christine LANOUE coordonnateur OMéDIT Centre (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et Innovations Thérapeutiques) Page 1 sur 17

2 PLAN INTRODUCTION P 3 PREALABLES A LA DEMARCHE P 4 ETAPE 1 : EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX DANS L'ETABLISSEMENT P 5 ETAPE 2 : GESTION DU RISQUE INFECTIEUX DANS L'ETABLISSEMENT P 6 AUTO-EVALUATION DU NIVEAU DE MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX P 6 DEFINITION D'UN PLAN D'ACTIONS P 7 EVALUATION ET SUIVI DES ACTIONS P 8 ETAPE 3 : LA COMMUNICATION P 8 ANNEXES P 9 - PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI P10 - QUELQUES REFERENCES P 15 - COORDONNEES ARS / ARLIN / OMéDIT P 16 - LEXIQUE DES SIGLES UTILISES P 18 - ANALYSE DES AUTO-EVALUATIONS P19 Page 2 sur 17

3 INTRODUCTION Le plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins (IAS) a pris en compte les différentes dimensions de la prévention des IAS, en introduisant des actions couvrant les trois secteurs de soins : établissements de santé, établissements médico-sociaux (EMS) et soins de ville. Concernant les EMS, ce plan national s est décliné dans un programme national de prévention des infections (PNIAS), s intéressant à la prévention du risque infectieux dans son ensemble pour une meilleure sécurité des résidents tout en tenant compte de leurs spécificités et des moyens disponibles au sein de chaque établissement. Le champ concerné par le PNIAS médico-social est celui des établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées : - les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) - les maisons d accueil spécialisé (MAS) - les foyers d accueil médicalisé (FAM) L'option retenue dans le PNIAS médico-social a fait l objet d une circulaire interministérielle le 15 mars L objectif était de promouvoir une démarche d analyse de risque qui permette à chaque établissement concerné : - d'évaluer le risque infectieux au regard de la situation épidémiologique - et d'apprécier son niveau de maitrise afin d'élaborer et adapter son programme d'action, en formalisant un DARI (Document d Analyse du Risque Infectieux). Cette démarche est pérennisée dans le PROPIAS (Programme de Prévention des Infections Associées aux Soins) 2015 : INSTRUCTION N DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/ 202 du 15 juin 2015 relative au programme national d actions de prévention des infections associées aux soins. La prise en compte du risque infectieux s inscrit dans une démarche collective continue d amélioration de la qualité. Le DARI a vocation a être utilisé dans le cadre de l évaluation interne prévue à l article L du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF). Pour aider les établissements à élaborer ce DARI, un outil d autoévaluation a été proposé par le GREPHH (Groupement d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière). Les établissements concernés étaient invités à transmettre leur DARI à l ARS. En région Centre- Val de Loire, fin 2013, 69 documents (pour 399 attendus) avaient été transmis aux délégations territoriales, un bon nombre correspondant en fait uniquement à l auto-évaluation et n étant pas accompagnés de plan d action. Un groupe de travail s est constitué pour élaborer un guide ayant pour objectif d aider les professionnels des EMS à rédiger, à partir de leur auto-évaluation, leur plan d actions pour constituer le DARI. Page 3 sur 17

4 PREALABLES A LA DEMARCHE La démarche d analyse de risques préconisée comporte plusieurs étapes : 1. L'évaluation du risque infectieux dans l'établissement 2. La gestion du risque infectieux L'évaluation du niveau de maitrise de ce risque La définition d'un plan d'actions L'évaluation et le suivi des actions dans le temps 3. La communication La conduite de la démarche est à impulser par le directeur de l établissement. Elle sera facilitée par la mise en place d un groupe projet avec: La désignation d un responsable mandaté La constitution d un comité de suivi composé du directeur ou de son représentant, d un médecin intervenant dans l établissement (le médecin coordonnateur dans les EHPAD) et d un cadre infirmier ou d un infirmier référent. En premier lieu, ce comité devra : établir le calendrier et les différentes étapes de la démarche ainsi que les moyens disponibles identifier les personnes ressources pour chacun des items [cf ci-dessous et outil du Groupe d évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH)] : responsables des services techniques, des cuisines, de la médecine préventive, de la blanchisserie, des services logistiques, Ces personnes ressources pourront être sollicitées individuellement ou de façon collégiale en fonction de la taille et de l'organisation de l'établissement désigner une personne qui assurera la collecte de l'ensemble des informations afin d'assurer une cohérence dans l'ensemble des réponses Pour les EMS ne disposant pas en interne d une expertise en hygiène, il est recommandé de passer une convention avec une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, soit celle de l établissement auquel est rattaché l EHPAD, soit celle d un autre établissement de proximité ou d une équipe inter-établissements d hygiène. Certains dispositifs de coopération, notamment les groupements de coopération sociale et médicosociale (GCSMS) visés à l article L du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF) ou les groupements de coopération sanitaires (GCS) visés à l article L du Code de la Santé Publique (CSP), peuvent fournir des opportunités de mutualisation de fonctions ou de compétences entre établissements, utiles notamment dans le cadre de ce programme (infirmier hygiéniste, qualiticien, gestionnaire de risque ). Page 4 sur 17

5 ETAPE 1 : EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX L'objectif de cette étape est d'identifier et d'analyser le risque infectieux dans l'établissement. Il est conseillé d'étudier les événements infectieux survenus dans l'établissement au cours des 3 dernières années, qui ont concerné aussi bien les résidents que le personnel. Une attention particulière sera portée sur : - leur lien éventuel avec un dispositif ou une pratique de soins (ex : infections cutanées à Streptococcus pyogenes et pansement / infections urinaires sur sonde, ) - leur caractère potentiellement épidémique : IRA (Infection Respiratoire Aigüe) / GEA (Gastro- Entérite Aigüe) - les maladies à déclaration obligatoire (ex légionellose) - l'écologie bactérienne de l'établissement (si données disponibles) Chaque évènement infectieux étant considéré comme un risque, il sera analysé en fonction de deux variables : la fréquence et la gravité, pour lesquelles il existe des échelles de cotation. Le tableau ci-dessous permet ensuite de déterminer la criticité (fréquence X gravité) de chaque risque ou évènement infectieux analysé et donc de les hiérarchiser pour prioriser les actions à conduire dans l établissement. Des exemples sont présentés en annexe 1. Page 5 sur 17

6 ETAPE 2 : GESTION DU RISQUE INFECTIEUX AUTO-EVALUATION DU NIVEAU DE MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX Pour cette étape, il est fortement recommandé d'utiliser les outils d'auto-évaluation proposés par le GREPHH : «Maîtrise du risque infectieux en EHPAD» «Maîtrise du risque infectieux en MAS et FAM» GREPHH.html Ces outils informatisés permettent de visualiser points forts et points faibles. Cette évaluation se décline en 7 chapitres ou thèmes et détaille les moyens mis en oeuvre dans l établissement pour maitriser le risque infectieux (organisation, protocoles, matériel disponible, formation, personnes ressources, modalités d'actions, ) : 1. Organisation des moyens de prévention dans l établissement 2. Gestion de l environnement et des circuits 3. Gestion du matériel de soins 4. Gestion des soins 5. Vaccinations contre les affections respiratoires 6. Gestion des risques épidémiques 7. Prévention des accidents avec exposition au sang La saisie des données génère le calcul de : - scores pour chaque chapitre : pourcentage d'objectifs atteints - un score global exprimé en nombre de points et en pourcentage d'objectifs atteints. Ce score calculé automatiquement, constitue l indicateur de suivi retenu par l ANESM dans la recommandation relative à l évaluation interne. Ces résultats sont rassemblés dans un rapport et sur un poster de présentation. Les scores sont présentés dans plusieurs graphiques permettant de repérer les points positifs et ceux à améliorer : - les points à améliorer correspondent aux thèmes ayant obtenu un score pour lequel l atteinte des objectifs est égale ou inférieure à 50 % - les actions prioritaires correspondent aux thèmes pour lesquels les résultats apparaissent en rouge dans le rapport automatisé. Des exemples sont présentés en annexe 1. Page 6 sur 17

7 DEFINITION D'UN PLAN D'ACTIONS A partir des 2 étapes précédentes ayant permis d'identifier : - des situations à risque infectieux majeur (cf. hiérarchisation des risques) - des niveaux de maitrise insuffisants (cf. résultats de l'outil d auto-évaluation du GREPHH) l'établissement établit un programme d'actions en déterminant les mesures organisationnelles et techniques à mettre en oeuvre. Ce programme doit s'inscrire dans la politique de gestion des risques de l'établissement. Il tient compte des moyens humains et financiers disponibles et des autres priorités de l'établissement. Il prévoit le calendrier de réalisation (en particulier pour les actions prioritaires) et les modalités d'évaluation des actions (périodicité, indicateurs, ). Concernant les actions prioritaires, une attention toute particulière sera portée aux points suivants : - l application rigoureuse par l ensemble des professionnels des mesures d hygiène de base pour la vie courante (hygiène des mains et de la tenue en particulier), et des précautions standard dans le cadre des activités de soins, - la sensibilisation des personnels à la vaccination antigrippale et coqueluche, - la surveillance des phénomènes infectieux et leur signalement si la réglementation l impose - l élaboration d un plan de crise en cas de survenue d'une épidémie (détection, alerte des tutelles, recours aux experts régionaux, cellule de crise, renforcement des mesures d'hygiène de base, ), - l amélioration de l usage des antibiotiques afin notamment de limiter l utilisation des antibiotiques «critiques» et l émergence des BMR (Bactéries Multi Résistantes). En plus des points précédemment cités, d autres axes d amélioration régionaux sont apparus lors de l analyse des auto-évaluations : Moyens Si la majorité des établissements déclare disposer de temps dédiés de personnels médical ou infirmier ou autre à l hygiène, il apparait important d assurer que soient réalisées : - La formation des équipes médicales et paramédicales (infirmiers, aides-soignantes, kinésithérapeutes) aux infections associées aux soins (Participation aux groupes de travail et journées de formation du RHC-ARLIN Centre). - La formation de l ensemble des personnels aux risques liés aux accidents d exposition au sang. Protocoles La formalisation et la diffusion de protocoles mutualisés entre les structures sont nécessaires dans les domaines suivants : Les modalités d utilisation de matériel de soin, Les différents antiseptiques et la réalisation de l antiseptie lors de soins courant La gestion des soins : en particulier pour soins courants et à risque (oxygénothérapie, sondage urinaire, perfusions sous-cutanées) Le bon usage des anti-infectieux Le respect des précautions d'hygiène de base dites précautions standard lors des soins. Actions De l analyse des documents deux actions complémentaires aux renforcements des moyens et à la réalisation de protocoles peuvent être mis en œuvre rapidement : La sensibilisation des résidents à l hygiène des mains La sensibilisation des médecins coordonnateurs et des médecins traitants intervenant dans les EHPAD à la vaccination antipneumococcique L ensemble de ces actions est présenté dans un tableau en annexe pages 13 et 14. Page 7 sur 17

8 EVALUATION ET SUIVI DES ACTIONS dans le temps : Un suivi des actions prioritaires inscrites dans le DARI sera réalisé par l EMS notamment pour les priorités fixées au niveau régional. Le renouvellement de l'auto-évaluation peut permettre de mesurer et d'objectiver les progrès accomplis. Au niveau des délégations territoriales ce suivi peut être inclus dans le cadre des démarches d évaluations des conventions tripartites et/ou des CPOM. Un suivi plus fréquent (plusieurs fois par an) peut concerner certains indicateurs internes plus simples à recueillir, par exemple : la consommation de solution hydro-alcoolique pour l'hygiène des mains ou celle de tabliers de protection (la toilette et les changes des résidents dépendants),. De même, des "Quick audit" sur l'hygiène des mains, la toilette des résidents, peuvent être prévus pour suivre le respect des précautions standard. ETAPE 3. LA COMMUNICATION Une information sur la démarche engagée doit être diffusée. Il est conseillé d effectuer cette information à chaque étape de la démarche vers tous les professionnels, les résidents, leurs familles, les visiteurs, afin que l adhésion aux mesures soit facilitées, spécialement celles concernant l hygiène. Page 8 sur 17

9 ANNEXES 1. PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI 2. REFERENCES 3. ROLE et COORDONNEES ARS ARLIN OMéDIT 4. LEXIQUE DES SIGLES UTILISES 5. ANALYSE DES AUTO-EVALUATIONS (document joint) Page 9 sur 17

10 ANNEXE 1 : PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI (liste non exhaustive) ETAPE 1 : "Evaluation du risque infectieux" A : Détermination de la fréquence sur des actes à risque d évènements infectieux : (Exemples de cotation en bleu) FREQUENCE jamais peu fréquent (quelques fois par an) fréquent (1 fois par mois) très fréquent (toutes les semaines Soins de plaies étendues x Sondage vésical Pose de cathéter sous cutané Pose de cathéter périphérique Autre. x x x Autre. B : Exemple du recensement des épisodes épidémiques survenus sur 3 ans : C : Recenser aussi le nombre d accidents d'exposition au sang (AES) sur les 3 dernières années Page 10 sur 17

11 D : Exemple de hiérarchisation des risques (actes à risque et épisodes infectieux) ETAPE 2 : "Auto-Evaluation du niveau de maîtrise du risque infectieux" Inscrire dans le DARI le rapport et le poster de l outil d auto-évaluation du GREPHH (exemples présentés page suivante) Page 11 sur 17

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13 DEFINITION D'UN PLAN D'ACTIONS Préciser pour chaque thème les actions à mettre en oeuvre et leurs modalités, le responsable, le calendrier, les indicateurs de suivi, les modalités d'évaluation et la réalisation. Les items qui sont à moins de 25% d objectifs atteints suite à l auto-évaluation doivent impérativement figurer dans le plan d actions, et entre 25 à 50% ils sont à considérer aussi en axes forts d amélioration. Exemple : Chapitre IV "Gestion des soins" - Précautions standard - Hygiène des mains Action Modalités Responsable Calendrier Indicateur Rédaction d'un protocole d utilisation des SHA Groupe de travail Infirmière coordinatrice Mai 2015 Protocole rédigé Objectif d évaluation Protocole diffusé Réalisation Assurer la diffusion du protocole et la formation du personnel Suivi de la consommation des SHA 3 sessions d'une heure A partir des comman des Infirmière coordinatrice Directeur Juillet 2015 A partir de 2015 Nombre de personnes formées Nombre de l de SHA 100% des agents formés A calculer en fonction du nombre de lits L analyse des auto-évaluations a permis de mettre en évidence de grandes lignes d amélioration régionales (cf tableau ci-dessous). Il restera aux établissements concernés l appropriation des problématiques soulevées. Action Modalités Responsable Calendrier Indicateur Former les équipes médicales et paramédicales aux IAS Objectif d évaluation Réalisation Former le personnel aux risques liés aux accidents d exposition au sang Rédaction, validation et diffusion des protocoles concernant le matériel de soin et la gestion des soins Améliorer la vaccination des professionnels Améliorer la vaccination des résidents pour le pneumocoque Améliorer l hygiène des mains des résidents Rédiger un plan de gestion en cas d épidémie % de résidents vaccinés Page 13 sur 17

14 Rédaction, diffusion et appropriation des protocoles anti infectieux par les médecins traitants Surveillance de la prescription des antibiotiques Suivi des consommations d antibiotiques Réalisation des EPP régionales «clé en main» sur le bon usage de l amoxicilline acide clavulanique et la réévaluation de l antibiothérapie Nombre de DDJ/1000 jours d hébergement ETAPE 3 : "Communication" Prévoir la rédaction annuelle d'un document de suivi des actions et d'éventuels réajustements incluant les modalités de communication (cible, type de communication). La cible peut être différente selon les thèmes (direction, ensemble du personnels +/- les résidents et familles). La communication peut se faire de plusieurs façons (réunions d'information, bulletin à usage interne, note de service, ). Ex : Evaluation de l appropriation des différentes mesures par les différents acteurs concernés (évolution de l utilisation des SHA, suivi du nombre d événements infectieux, ). Page 14 sur 17

15 ANNEXE 2 : QUELQUES REFERENCES Textes réglementaires Circulaire interministérielle n DGS/DHOS/DGAS/2009 /264 du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins. Circulaire interministérielle n DGCS/DGS/2012/118 du 15 mars 2012 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. Instruction N DGS/RI1/DGCS/2012/433 du 21 décembre 2012 relative aux conduites à tenir devant des infections respiratoires aiguës ou des gastroentérites aiguës dans les collectivités de personnes âgées. Instruction N DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/ 202 du 15 juin 2015 relative au programme national d actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) Précautions standard, précautions complémentaires de type contact, hygiène des mains Recommandations pour la prévention des infections dans les EHPAD. SFHH, ORIG, juin Maitrise du risque infectieux en EHPAD. Fiches techniques, pratiques. Décembre 2011, C.CLIN. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. SFHH, avril Recommandations pour l'hygiène des mains. SFHH, juin Fiche technique n 7 "Gestion des excréta dans les établissements de santé et médico-sociaux" du CCLIN Paris Nord (juin 2010) Plan national d alerte sur les antibiotiques (Novembre 2011) Recommandations ANSM «Antibiotiques critiques» (Novembre 2013) Recommandations régionales du RHC-ARLIN Centre-Val de Loire téléchargeables sur le site de l'arlin (onglet "documents outils") Recommandations régionales des commissions CRAI et Gériatrie téléchargeables sur le site de l OMéDIT Centre Val de Loire Signalement Certaines infections doivent faire l'objet d'un signalement à l ARS via la plateforme régionale d alertes sanitaires : - les maladies à déclaration obligatoire (MDO) (Art. R à 5 et Art D et 7 du CSP) - Instruction N DGS/RI1/DGCS/2012/433 du 21 décembre 2012 relative aux conduites à tenir devant des d infections respiratoires aigues (ou des gastro-entérites aiguës chez les personnes âgées - tout phénomène anormal survenant dans un contexte infectieux pouvant constituer une menace sanitaire grave pour la santé de la population. (Art. L et 15 du CSP). Sites web (pour retrouver l'ensemble des documents cités ci-dessus) C.CLIN Ouest GREPHH Nosobase (Site documentaire sur la prévention du risque infectieux lié aux soins) Site ARLIN-RHC Site OMéDIT Page 15 sur 17

16 ANNEXE 3 : ROLE et COORDONNEES ARS ARLIN OMéDIT Vos correspondants en région : QUI QUOI COMMENT COORDONNEES ARS- DT (Délégation Territoriale) Réception des évaluations et DARI Courrier Site ARS : ARS siège Plateforme régionale d alertes sanitaires Un point unique régional pour la réception des signalements Signalement des MDO, épisodes épidémiques, évènement indésirable grave et tout évènement présentant une menace pour la santé publique 24H/24; 7J/7 pour les alertes et urgences sanitaires: Tel : Fax: Mail: ars45- alerte@ars.sante.fr ARS Dr Durandin ARS Dr Steinbach Référente Infections Nosocomiales Médecin Référent pour les EMS SRA : Structures Régionales d Appui RHC-ARLIN (Réseau des Hygiénistes du Centre Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales) Prévention Formation Surveillance Aide aux établissements... Elaboration de recommandations et protocoles Organisation de sessions de formation Réalisation d enquêtes Appui individualisé... Secrétariat : l.meriglier@chu-tours.fr n.brion@chu-tours.fr OMéDIT Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et Innovations Thérapeutiques Promotion du bon usage des médicaments et dispositifs médicaux Amélioration de la prise en charge thérapeutique du patient Formation, information et sensibilisation des professionnels de santé des établissements sanitaires, médicosociaux et du secteur ambulatoire Elaboration de recommandations et protocoles Organisation de sessions de formation Appui et accompagnement des structures et professionnels Secrétariat : omedit-centre@omeditcentre.fr Page 16 sur 17

17 ANNEXE 4 : LEXIQUE DES SIGLES UTILISES AES Accident d Exposition au Sang ARLIN Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales ARS Agence Régionale de Santé AS Aide Soignant CASF Code de l Action Sociale et des Familles CCLIN Centres de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales CHU Centre Hospitalier Universitaire CSP Code de Santé Publique CVGAS Cellule de Vigilance et de Gestion des Alertes Sanitaires DARI Document d Analyse du Risque Infectieux DGAS Direction Générale de l Action Sociale DGCS Direction Générale de la Cohésion Sociale DGS Direction Générale de la Santé DGOS Direction Générale de l Offre de Soins DOMS Département Offre Médico-Sociale EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EMS Etablissement Médico-Social EOHH Equipe Opérationnelle d Hygiène Hospitalière FAM Foyer d Accueil Médicalisé GCS Groupement de Coopération Sanitaire GCSMS Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale GREPHH Groupement d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière IDE Infirmière Diplômée d Etat IRAB Infection Respiratoire Aiguës Basse MAS Maison d Accueil Spécialisé MDO Maladie à Déclaration Obligatoire MISP Médecin Inspecteur de Santé Publique OMéDIT Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et Innovations Thérapeutiques PHA Produits Hydro Alcooliques PNIAS Programme National de Prévention des Infections Associées aux Soins PROPIAS Programme national d actions de Prévention des Infections Associées aux Soins 2015 RHC Réseau des Hygiénistes du Centre SFHH Société Française d Hygiène Hospitalière SHA Solution hydro-alcoolique ORIG Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie Page 17 sur 17