Sémiologie des techniques d imagerie Imagerie du foie

Transcription

1 Sémiologie des techniques d imagerie Imagerie du foie Ceci est un foie normal aussi mais un peu moins Ceci est un foie normal Plan : I/ Le foie cirrhotique II/ Les lésions kystiques du foie III/ Les lésions hépatiques bénignes non kystiques a) les angiomes b) les adénomes c) la stéatose Ronéo by : TORGAH ben STÖCKLE P-A

2 On va aborder dans ce cours quelques notions d imagerie hépatique, ce qui n est pas très simple, et donc beaucoup moins abordable que les cours précédents On va commencer par décrire le foie cirrhotique. I/ Le foie cirrhotique Le diagnostique de cirrhose se fait en anapath, il faut donc faire une biopsie hépatique, sur un bilan d imagerie, on parlera de dysmorphie hépatique évocatrice de cirrhose (on parlera donc pas de cirrhose strico senso qui est un diagnostique histologique). a) les signes d imagerie en faveur d une dysmorphie hépatique évocatrice de cirrhose (cf. : diapo 2) Le foie parait globalement anormal. La première chose qu on regarde, c est les contours, qui sont ici finement crénelés (alors qu un foie normal parait lisse). Donc on a tout d abord une modification des contours du foie. Au sein de ce foie, on a une modification de taille des différents segments hépatiques : le segment 4 (compris entre la vésicule biliaire et le ligament falciforme, cf. : annexe n 1) est atrophié, on a également une atrophie globale du foie droit. Petit rappel anatomique du prof : le foie droit + le segment 4(ou lobe carré) correspond au lobe droit (segment 4 à 8). En revanche on a une augmentation de taille du foie gauche, avec le segment 1 (situé juste en avant de la VCI). Une des complications de la cirrhoses, c est l hypertension portale. b) les signes d imagerie en faveur d une hypertension portale. On va chercher des signes d ascite (=épanchement liquidien dans le péritoine) et de dérivation veineuse, puisque on a moins de flux qui passe par le tronc porte pour alimenter le foie, on va avoir un shunt du tronc porte avec développement d un réseau veineux collatérale. La veine para ombilicale, par exemple, va permettre un dérivement veineux. Les signes d ascites sont visibles sur la diapo 2, c est tout ce qui entour le foie et la rate, de couleur gris sombre. En arrière des piliers du diaphragmes (visible également sur la diapo 2, c est le trait clair qui part de l aorte et qui va vers une des côtes) on voit ici un épanchement pleural (il s agit d eau aussi, donc même densité au scanner que l ascite et même aspect). Diapo 3 : coupe plus basse, la diminution de taille du foie est bien visible, il s est rétracté à cause de la fibrose. Les «boudins» blancs

3 correspondent à des grosses dérivations veineuse très dilatées (on en voit en avant du corps vertébral, de grandes tailles!). On voit aussi sur cette coupe une splénomégalie. Donc on analyse d une part le foie (modifications des contours et de la taille des segments) mais aussi ce qu il y a autour du foie, en cherchant des signes d hypertension portale (ascite, dérivations veineuses et splénomégalie). c) Cas clinique n 1 : le carcinome hépatocellulaire (cf. : diapo 4) Il s agit d un patient cirrhotique. Il y a deux grandes étiologies à la cirrhose : les cirrhoses virales (ex : hépatite C) et l alcool. On fait un suivit régulier de ces patients car on veut éviter des complications, en particulier des complications tumorales comme l hépatocarcinome (ou carcinome hépatocellulaire CHC). Donc on va faire des bilans d imagerie (à l échographie, pour que le patient ne soit pas irradier) tout les 6 mois pour diagnostiquer le plus précocement possible afin de prendre le cancer à temps, quand il est encore de petite taille. Sur ce patient, on découvre à l écho une lésion nodulaire qui n était pas connu, situé au niveau du foie gauche, hypoéchogène (le prof nous a pas donné la diapo de cette écho mais vous pouvez en voir une sur la diapo 9) avec un léger renforcement postérieur et hétérogène. Cette apparition, chez un patient suivi pour cirrhose, est hautement suspecte d un CHC. On va donc faire un scanner et/ou une IRM (plus performante pour l analyse du foie, mais ne permettra pas de repérer des métastases à distance). Sur la diapo 4, il s agit d une IRM en T1 (on ne peut pas le deviner, car on ne voit pas de LCR). La lésion va bomber sous le foie, elle est en isosignal T1 et en hypersignal T2 (diapo de l IRM en T2 pas visible ). Une tumeur est un contingent tissulaire avec des cellules œdématiées, dans toutes les tumeurs on a une augmentation du contingent hydrique, d où l hypersignal T2 (cependant il y a des pièges ). Après les séquences en T1 et T2, on fait une injection de produit de contraste au gadolinium : on observe d abord une phase artérielle avec l aorte qui est très opacifié alors que la VCI ne l est pas encore. Le nodule se réhausse alors intensément. Le CHC est une lésion très artérialisée et donc qui se réhausse fortement après l injection du PdC. Quelques minutes après injection du PdC, on a un lavage du centre du nodule et seul la capsule du nodule reste marquée par le PdC. Sur la diapo 4, la tumeur est encore de petite taille, on pourra proposer un traitement chirurgical à ce patient. Le chirurgien ne devra pas seulement faire une tumorectomie mais il devra enlever toute une partie du foie. CHC : -hyposignal T1 -hypersignal T2

4 -réhaussement après injection du PdC, lors de la phase artérielle. -lavage en phase tardive Diapo 5 : rappel de tout ce qu on a dit sur la cirrhose. Microscopiquement, on observe des travées fibreuses qui se développent au sein de ce foie, délimitant des nodules de régénération (le prof n avait pas l air de trop aimé l anapath : «je suis incapable de vous décrire quoi que ce soit, la cirrhose? Il y a du bleu et du rouge.» d) les différents nodules cirrhotiques. On a 2 formes principales de cirrhose : micronodulaire et macronodulaire (cf. : diapo 6). Pour la forme micronodulaire on voit dans le parenchyme des petits traits blancs qui délimitent des petits points noirs : ce sont les travées fibreuses qui se réhaussent après injection du PdC en délimitant des petits îlots micronodulaire Dans la macronodulaire, les travées ont un maillage moins serré, qui se réhaussent de façon beaucoup plus large. Sur cette IRM, on voit en avant de l aorte, un artéfact de battement de l aorte (assez fréquent) que l on ne doit pas confondre avec un nodule hépatique. L IRM est le meilleur moyen d imagerie pour examiner le parenchyme hépatique. On peut aussi trouver des nodules sidérotiques (diapo 7), le fer sera à l origine d une hyperdensité au scanner et d un hyposignal à l IRM (en T1 comme en T2). A un stade plus avancé de cirrhose, on trouvera des nodules dysplasiques (diapo 8) situés à la frontière entre bénin et malin qui sont invisibles au scanner (isodense) et en hypersignal T1 à l IRM. Tout ces nodules ne sont jamais en hypersignal T2, si c est le cas on suspectera alors une tumeur hépatique. e) le CHC Il y a différents grades suivant sa différentiation. A l échographie doppler (diapo9) on a un nodule hypoéchogène apparu au cours du temps qui sera vascularisé. A l IRM, après injection du PdC, on voit (diapo 10) un nodule assez hétérogène, qui se réhausse en T2, avec sa capsule bien visible.

5 Le CHC peut être simple, unique, de petite taille ou alors infiltrant (on aura une grande plage blanche diffuse sur le foie après injection du PdC) ou multifocale (cf. diapo 11). On doit diagnostiquer la tumeur bien avant d arriver au stade de la diapo 11 f) la thrombose porte Il s agit d une des complications de la cirrhose et du CHC. La diapo 12 est une IRM réalisé après injection de gadolinium à une phase tardive (puisqu on voit une opacification des branches portes droite et gauche. La thrombose apparaît comme une lacune en hyposignal. g) Conclusion La diapo 13 permet d envisager les conduites à tenir en cas de découverte de lésion d allure tumorale. Si la lésion fait plus de 2cm, on va doser l AFP (=alpha foetoprotéine, qui est un marqueur tumorale, en particulier des CHC). Les patients cirrhotiques ont donc des dosages réguliers d AFP. Entre 1 et 2 cm on ne peut pas vraiment savoir si c est grave ou pas, on fait donc une biopsie. Diapo 14 : pour l AFP, dosage normal = 5ng/mL Diapo 15 : principe de l alcoolisation : planter une aiguille au centre de la tumeur et injection d alcool. Celui de la radiofréquence consiste a envoyé des ondes radio qui vont chauffer la tumeur (c est une ablathermie). La cirrhose est donc de diagnostique anatomopathologique, en imagerie on parlera de dysmorphie hépatique évoquant une cirrhose, avec une atrophie du foie droit, une hypertrophie du foie gauche, des contours irréguliers, des signes d hypertension portale (reperméabilisation de la veine paraombilicale, apparition d un réseau veineux collatérale, splénomégalie, ascite). On a différents types de nodules, dont le plus important est celui du CHC qui est bien mieux visible à l IRM qu en scanner. II/ Lésions kystiques du foie (diapo 16) Cas Cliniques (diapo 17) Petite devinette : On a 2 patients : l'un a un cancer du pancréas alors que l'autre est asymptomatique Lequel des deux a le cancer? Réponse : c'est celui de droite

6 En effet on note devant l'aorte que le pancréas a été enlevé est qu'on a mis à la place des clips chirurgicaux (petites taches hyperdenses au scanner) Au sein des deux foies on a des lésions d'allure kystiques c'est-à-dire hypodenses (avec une densité quasi égale à celle de l'eau) Il existe donc différents types de kystes mais aussi différents types de lésions d'allure kystique. De plus, l'un de ces patients a des kystes simples tandis que l'autre a des métastases. Etant donné les antécédents cancéreux du patient de droite on en conclu que c'est lui qui a les métastases. Pourtant, mise à part la taille un peu plus importante des métastases, les deux lésions se ressemblent beaucoup. Il faut donc faire attention aux arguments qui permettent de différentier une métastase d'un kyste simple, outre l'histoire du patient Les kystes simples (= kystes biliaires) (diapo 18) Ils sont en forme de "trou de gruyère". Ce sont des lésions extrêmement fréquentes, parfaitement asymptomatiques et quasi "normales". De plus elles sont stables dans le temps, c'est-à-dire qu'elles ne varient pas de taille, même après des décennies. Elles sont d'ailleurs dans la très grande majorité des cas de petite taille. A l'intérieur c'est du liquide séreux biliaire, et il n'y a pas de cloisons. Il n'y a pas de communication avec les voies biliaires extérieures, car les kystes se développent de manière indépendante au sein du parenchyme hépatique. => Un kyste, "c'est simple, il n'y à rien à y faire, et c'est parfaitement asymptomatique". Cependant avant de conclure à un diagnostic de kyste simple, il faut avoir un certain nombre d'arguments en faveur de ce diagnostic, et il ne faut pas méconnaître d'autres pathologies qui ressembleraient à un kyste mais qui sont plus graves (sinon vous risquez d'avoir des problèmes). Donc un kyste simple c'est une structure parfaitement hypoéchogène, à contour bien limités, au sien duquel il n'y a pas de cloison, avec un renforcement postérieur qui est important. Une échographie permet dans la plupart des cas de l'identifier de manière sure, et suffit amplement pour le diagnostic. (diapo 19). Au scanner (diapo 20), on a une image hypodense, liquidienne (0-5 unités Hounsfield). Cette image ne se réhausse pas à l'injection d'un produit de contraste, car le kyste n'est pas vascularisé; son contenu est isolé du reste de la circulation. Quand on a ces arguments-là on est certain de se retrouver en face d'un kyste simple. Diapo 22

7 Il existe dans de très rares cas des complications de kystes simples, surtout quand ils sont de grande taille >10 cm, et il peut donc y avoir des hémorragies (modifiant son aspect, ce qui entraîne parfois des doutes quand à la nature de ce kyste), des ruptures, des surinfections. (Ne pas retenir la dégénérescence, ce n'est qu'une hypothèse) Métastases kystiques (diapo 23) Une métastase hépatique n'a pas forcément la forme d'une masse tissulaire, elle peut aussi être d'allure kystique, avec cependant des différences par rapport au kyste simple. Ainsi une métastase kystique possède souvent une paroi épaisse et irrégulière. Le contenu de la lésion est en général moins hypoéchogène (donc plus dense pour ceux qui sont fatigués) que pour le kyste simple. Il est aussi très important de connaître les antécédents du patient, car la connaissance d'un cancer antérieur est évidemment un argument en faveur d'une métastase. Les principales étiologies d'une métastase kystique au niveau du foie sont des tumeurs carcinoïdes et les cystadenocarcinomes ovariens ou pancréatiques. Cas Cliniques (diapo 24) Re devinette : on a 2 images hypodenses qui se ressemblent, mais qui n'ont rien à voir au niveau clinique, chez 2 patients différents. L'un a un antécédent de cancer du pancréas, l'autre est à J+7 d'une sphincterotomie endoscopique et présente de la fièvre. C'est le patient de droite qui a eu une sphincterotomie : on voit que la zone qui entoure la lésion est moins dense que le reste du foie, signe d'infiltration d'eau donc d'oedème. De plus la petite flèche montre une zone très hypodense : il s'agit de gaz, signe qu'un contingent bactérien anaérobie a colonisé la région et fabrique du gaz. Le patient de gauche présente une métastase hépatique d'un cancer du pancréas. Il n'y a jamais d'air dans une métastase. Ces deux lésions se ressemblent, et le contexte clinique est important pour faire la part des choses. L'abcès (diapo 25) C'est une lésion qui est hypodense, avec une coque périphérique, un contexte clinique évocateur de fièvre, douleur, d'antécédents infectieux, avec un syndrome infectieux biologique. Chez les patients qui viennent d'avoir une chirurgie digestive, ou qui ont eu une angiocholite, on pensera en premier lieu à un abcès surtout s'il est fébrile.

8 Les abcès, comme les métastases d'ailleurs, peuvent être uniques ou multiples. Cas cliniques diapo26 On voit des petites structures hypodenses, d'environ 1cm voire moins, chez 2 patients. Un des patients est asymptomatique, l'autre est dans un contexte de leucémie. Le patient asymptomatique est à droite : on voit que les structures d'allure kystique sont parfaitement hypodense avec des contours réguliers. Il s'agit d'hamartomes biliaires. La zone hyperéchogène est une opacification digestive (le patient a bu du produite de contraste qui se retrouve dans l'estomac) L'autre présente des structures hypodenses aussi, mais qui sont discrètement hétérogènes et avec des contours qui sont moins bien délimités. Ce sont des micros abcès multiples. Dans la leucémie aiguë, il y a souvent des complications infectieuses, parfois hépatiques avec des abcès qui sont soit volumineux, soit de petites tailles. Diapo 27 A l'irm, les deux lésions apparaissent franchement différentes. Ici on est en T2 (on le voit car le LCR apparaît hyperdense). A droite les hamartomes qui sont de petites structures kystiques millimétriques ou infra millimétriques apparaîtront donc en hypersignal T2 et très en hyposignal T1. Les abcès, n'étant pas liquidiens pur ont un signal T2 qui sera moins prononcé et beaucoup plus hétérogène. Tout l'hypersignal T2 qu'on voit autour de la lésion c'est de l'oedème et de la congestion dans le parenchyme hépatique lui-même L'IRM est beaucoup plus sensible que le scanner et permet de faire la part des choses Hamartome biliaire (diapos 28-29) = Dilatation d'un canal biliaire au sein d'un stroma fibreux. Ce sont de petites structures dont la taille <1,5 cm, diffuses dans tout le parenchyme hépatique, ne communicant pas avec les voies biliaires. Les hamartomes ressemblent à des kystes simples, mais sont des anomalies congénitales et sont très étendus, de plus petite taille et beaucoup plus nombreux que les kystes simples.

9 Cas cliniques (Diapo 30) 2 Patients : L un avec une hépatomégalie, l'autre a des antécédents d'angiocholite Celui de gauche présente un polykystose hépatique, avec une hépatomégalie, tandis que celui de droite a les antécédents d'angiocholite. Ces angiocholites s'inscrivent dans le cadre de la maladie de Caroli. Polykystose hépatique (diapos 30-31) Affection au cours de laquelle une multitude de kystes se développe au sein du parenchyme. La polykystose peut être uniquement hépatique, uniquement rénale ou hépatorénale. Très souvent cette maladie est asymptomatique au début, mais comme ces kystes augmentent de taille, les patients en viennent à souffrir d'une hépatomégalie, ou d'un ictère par compression des voies biliaires adjacentes des kystes. Cependant, malgré la multitude des kystes donnant l'impression que le parenchyme hépatique est complètement envahi, la fonction hépatique est parfaitement conservée. En IRM T2 (diapo 32), ces formations kystiques apparaissent uniquement liquides, en hypersignal, avec un contour bien limité. Sur l'image de face (a droite), on voit l'hépatomégalie prononcée, la flèche hépatique est augmentée, avec la pointe du bas qui va jusqu'à effleurer la crête iliaque droite. Maladie de Caroli (diapo 33) Malformation congénitale, alternant au sein du parenchyme hépatique des zones de dilatation kystique des voies biliaires et des zones de sténose. Les dilatations kystiques, à l'inverse de la polykystose, sont en communication avec les voies biliaires. ON a ainsi des sécrétions au sien de ces dilatations kystiques qui s'écoulent dans les voies biliaires et finissent par les obstruer. La maladie de Caroli va donc souvent se compliquer d'angiocholites, de calculs, mais également d'abcès et d'un complication tumorale: le cholangiocarcinome. A l'échographie (diapo 34), on voit des kystes, c'est-à-dire des structures hypoéchogènes, à contenu liquidien, à renforcement postérieur. Ces kystes ne sont cependant pas tout à fait semblables à des kystes simples : on peut noter un contenu un peu plus hétérogène, avec des cloisons internes. La maladie de Caroli se caractérise aussi par des voies biliaires dilatées, visibles sur l'échographie de droite, alors qu'elles sont normalement invisibles. Au scanner (diapo 36) on voit bien ces dilatations L'image de droite est une cholangiographie par un drain de Kehr, qui permet d'opacifier les voies biliaires afin de les explorer. Ici on voit qu'elles sont très dilatées, sinueuses ("en boudin"), avec en leur sein des

10 lacunes plus claires : ce sont les calculs, les sécrétions qui viennent obstruer de façon étagée ces voies biliaires (avec tous les risques de complications d'angiocholites, d'abcès hépatiques que ça comporte). A l'irm (diapo 37), on a un hyposignal T1, hypert2 avec des formations qui ne réhaussent pas à l'injection de produit de contraste (car il s'agit de bile à l'intérieur). Cas Cliniques Diapo 39 Ici on a 2 patients pour 2 pathologies totalement différentes, pour un aspect radiologique quasi identique (mise à part la taille). Tous deux viennent pour une pesanteur de l'hypochondre droit, sauf que le 2eme est berger dans l'atlas. Le patient de droite est le berger et présente un kyste hydatique (dû à une parasitose), celui de gauche présente le cystadénome. Les deux lésions sont circonscrites, hypodenses, avec un contenu liquidien ou nécrotique, et traversées par des cloisons qui se réhaussent, mais pourtant sont très différentes quant à leur étiologie. Cystadénome (diapo 40) En IRM on a une lésion à contingent liquidien important (hypot1, hypert2) avec réhaussement des cloisons après injection de produit de contraste. C'est une tumeur kystique hépatique. Kyste Hydatique (Diapo 41) Il s'agit d'une parasitose au germe Echinoccocus granulosus, avec une latence de plusieurs années entre l'infection et le développement de la pathologie. Il est important de rechercher dans l'histoire du patient s'il n'a pas séjourné dans une zone d'endémie à ce parasite (ici, le Maghreb). Une des complications importantes de ces kystes hydatiques est leur rupture dans les voies biliaires ou intra péritonéale. En effet, une fois que le parasite n'est circonscrit dans le kyste il y a risque de greffes secondaires dans le péritoine ou les voies biliaires. Selon leur stade de développement, on classe les kystes hydatiques selon 5 catégories (diapo 42) : - type 1 : anéchogène à paroi épaisse : c'est la forme initiale au début de développement. Il est parfaitement anéchogène et présente une paroi épaisse. A ce stade il ressemble donc à beaucoup d'autres pathologies kystiques (métastases kystiques, abcès,...) - type 2 : on va voir des membranes flottantes, visibles notamment à l'échographie. Ces membranes sont des zones de décollement de la paroi de kyste, qui viennent flotter dedans. - type 3 : on a le développement de vésicules filles au sein de ce kyste, avec des parois nettement plus épaissies

11 - type 4 : le kyste hydatique prend la forme d'une masse tissulaire hétérogène avec une matrice centrale, ce qui le fait ressembler à une tumeur. - type 5 (pas de photo) : le kyste est entièrement calcifié. L'interrogatoire est donc à nouveau très important, car entre ces deux pathologies similaires d'aspect, l'étiologie et le traitement sont complètement différents III/ Les lésions hépatiques bénignes a) Les angiomes Diapo 45 A l IRM (diapo 47 et 52), on voit une grande masse sur le foie droit plutôt en hyposignal T1, avec une zone centrale nettement plus en hyposignal que la périphérie. Le reste du foie et la rate sont normaux. La lésion sera en hypersignal T2 et hyposignal T1, il y a donc un contingent hydrique important. Ca ressemble au CHC, mais il y a une différence importante : l hypersignal T2 de l angiome est identique à celui de la vésicule biliaire et au LCR, la prise de contraste n est pas artérielle mais plus tardive. Après injection du PdC, on a des prises de contraste en motte périphérique qui vont gagner le centre de la lésion au fur et à mesure des différentes séquences réalisées. Un angiome peut être géant ou de petite taille. Les angiomes hépatiques sont extrêmement fréquents et totalement bénins, la plupart du temps asymptomatique. Une fois qu on l aura pronostiqué, il ne nécessitera pas de surveillance. Les angiomes sont d origine mésenchymateuse plus fréquents chez la femme que chez l homme. En anapath, on voit un lac sanguin (diapo 49), d où la composante liquidienne importante en hypersignal T2. Le remplissage de la lésion ce fait lentement de la périphérie vers le centre. A l échographie (diapo50), on voit au sein du parenchyme une lésion hyperéchogène, homogène, au contour bien limité, avec un petit renforcement postérieur. Si le patient n a pas d ATCD on va, à partir de cette écho, diagnostiquer un angiome et ça ne sera pas la peine de pousser plus loin les investigations. Un angiome ne sera symptomatique que s il est de grande taille, alors à l origine d une pesanteur (cas clinique précédent). Au doppler, on ne verra pas de vaisseaux à l intérieur de cette structure. Au scanner (diapo 51), spontanément hypodense, après injection du PdC, on a une prise de contraste en motte qui s opère de la périphérie vers le centre, avec un réhaussement parallèle à celui de l aorte.

12 b) L adénome C est une lésion hétérogène formé par des hépatocytes normaux séparés par des travées et qui comporte ou non une capsule. On a, contrairement à l angiome, d important remaniement nécrotique ou hémorragique. Il s agit également d une lésion bénigne mais qui peut dégénérer, on doit donc le surveiller contrairement à l angiome. On va souvent l enlever avant qu il ne dégénère. c) L hyperplasie nodulaire focale (HNF) C est une lésion bénigne qu on trouve en discret hypersignal T2 et qui présente une petite artère centrale. C est une lésion nodulaire hypodense avant injection du PdC, avec un centre un peu plus hypodense, qui se réhausse intensément de façon homogène à la phase artérielle, qui s homogéinise vraiment sur les phases tardives. d) Les métastases d un adénocarcinome colique (diapo 62) Elles sont de tailles variables (parfois très volumineuse). Ce sont des lésions tissulaires hypovasculaires, contenant donc des zones de nécrose assez importante à l intérieur. Ils sont assez fréquents. Après injection du PdC, ils se rehausseront beaucoup moins que le parenchyme adjacent (à l inverse du CHC). e) La Stéatose C est une surcharge hépatique en graisse et en liquides intracellulaire. Normalement un foie a quasiment la même densité que la rate. Sur la diapo 63, en haut à gauche, la majorité du foie est hypodense par rapport à la rate car il est chargé en graisse, ce qui fait chuter sa densité. On a juste un petit bout de foie normal (à droite et en arrière). Ces 3 lésions (angiome, adénome et HNF) sont très fréquentes et plus fréquente chez la femme que chez l homme Sur l adénome et l HNF, le prof est passez très rapidement, on ne doit pas retenir (sauf pour les «passionnés»dixit le prof) les critères radiologiques. C est fini, JOYEUSES FETES!!!