La chirurgie du rachis lombaire est de plus en

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1 Article original ASPECTS MEDICO-LEGAUX DE LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE DOSSIER J.L. Berthelot, C. Combes Service de Neurochirurgie - Hôpital Beaujon La chirurgie du rachis lombaire est de plus en plus souvent à l origine de problèmes médicolégaux et de plaintes. La qualité des relations avec patient, la connaissance des problèmes chirurgicaux et leur prise en charge rapide, évitent souvent des complications et des procédures judiciaires. Nous verrons les situations les plus fréquentes à partir de cas cliniques dont plusieurs ont fait l objet de procédures judiciaires. La prise en charge du patient doit se faire dès la période préopératoire Les relations avec le patient sont importantes et deviennent essentielles lorsque survient une complication. L entretien doit déterminer la douleur et bien préciser le terrain psychologique. Les résultats sont souvent aléatoires chez des patients déprimés ou dans les suites d un accident du travail. Il faut savoir que même avec une information préopératoire, précise et correcte, de nombreux patients s indignent et disent le jour de l expertise judiciaire qu ils n ont pas compris en raison d un problème de langue, parce qu ils ne connaissent pas les termes médicaux, il pensaient être totalement guéris et que s ils avaient su,ils ne se seraient pas faits opérés. Il est prudent de reprendre les informations essentielles dans un courrier au médecin traitant, dictée devant le patient en y ajoutant les principaux risques. Ce document qui permet au chirurgien de justifier ultérieurement de sa bonne foi. Enfin le patient doit être conscient des possibilités de récidive et de complications. Il faut éviter de faire preuve d un excès d optimisme, en disant : vous pourrez courir dans 1 mois, danser, car des douleurs résiduelles ou une complication sont alors très mal perçues. Les indications opératoires doivent être portées sur des critères précis, indiqués au patient. Par exemple, pour les sciatiques banales sans déficits neurologiques, il est légitime de proposer une intervention sur 3 critères généralement admis : la persistance d une douleur malgré un traitement médical complet de plus d un mois, 285

2 J.L. Berthelot, C. Combes une symptomatologie clinique essentiellement sciatique, une cohérence entre de la douleur et les examens radiologiques montrant une hernie discale au bon niveau. Bien entendu, les règles peuvent être transgressées dans certains cas, mais en précisant bien au patient pourquoi. Par ailleurs chaque chirurgien doit expliquer les particularités de sa technique personnelle, des traitements médicaux, de l hospitalisation. Les complications per-opératoires A - L erreur d étage doit être évitée par un contrôle radiologique. Il faut faire un cliché car l étage indiqué dans le compte rendu opératoire est parfois faux ce qui conduit à une plainte si l on ne peux pas rectifier immédiatement l erreur. Ce qui sera fait avec une IRM lors du procès). B - L ouverture de la dure-mère en per-opératoire n est pas exceptionnelle et survient pour de grosses hernies discales et surtout dans les reprises. Elle doit être gérée immédiatement car c est la source des complications les plus graves. Lorsqu il existe une petite ouverture, il est possible de la suturer ou même tout simplement de la recouvrir avec du surgicel et du sang pou réaliser l équivalent d un blood patch. Dans ces conditions, le patient reste au lit 48 heures avec un drainage non aspiratif. Lorsque le liquide continue à couler dans l espace épi dural on observe parfois une hypotension intracrânienne qui se manifeste par des céphalées extrêmement importantes qui surviennent lors du passage du décubitus à la position debout ou assise. Dans ces cas, il faut garder le malade plus longtemps à l hôpital, le mettre sous Diamox et éventuellement faire un blood patch. Si l ouverture est importante, il faut suturer la brèche. La complication immédiate la plus grave est la sortie des racines de la queue de cheval qui viennent avec le flux de LCR. Il ne faut absolument pas essayer de les réintégrer, ils faut les traiter comme une hernie étranglée en élargissant la brèche dure mérienne, en vidant le liquide céphalo-rachidien ce qui va permettre de réintégrer les racines sans traction et ensuite de suturer la dure mère tranquillement. En respectant cette stratégie il n y a aucune conséquence neurologique alors que la moindre précipitation va entraîner un syndrome de la queue de cheval. Après l intervention, d autres complications peuvent se voir A - Le risque le plus précoce est un hématome épi dural post-opératoire qui peut survenir malgré le drainage aspiratif, il est très rare. L hématome se voit plutôt dans les interventions étendues bilatérales que dans celles réalisées par voie étroite, unilatérale sous microscope. Cet hématome entraîne une compression progressive des racines et un syndrome de la queue de cheval. Il faut faire immédiatement un scanner et même de ré intervenir d emblée sans examen radiologique. B - Les brèches dure mériennes doivent être gérées lors de l intervention sinon elles vont entraîner des complications graves. Il peut s agir d un méningocèle qui est rare. Le liquide céphalo-rachidien qui continue à couler va se retrouver sous pression lors de la position debout, il dissèque tous les plans musculaires et aponévrotiques formant une volumineuse poche de liquide qui va du canal rachidien jusqu à la peau entraînant une voussure. Ces poches peuvent atteindre un volume de plusieurs dizaines de cm3 de et s étendre sur de 10 cm en arrière du rachis. Leur traitement chirurgical est indispensable, souvent difficile mais habituellement sans séquelles neurologiques. Il faut refermer tous les plans jusqu à la duremère. Les ponctions lombaires sont inutiles et entraîneront rapidement une méningite. Lors d une brèche de la dure mère il faut les prévenir en la refermant mais aussi en faisant une fermeture extrêmement soigneuse et serrée des plans musculaires et aponévrotiques jusqu à la peau pour éviter la constitution d une fistule qui va détruire progressivement toute la paroi jusqu à la peau. Les brèches dure mériennes entraînent plus souvent des fuites liquidiennes au niveau de la peau. Il faut refermer au plus tôt la peau qui peut s infecter (2% des cas) et éventuellement les plans profonds. 286

3 Aspects médico-légaux de la chirurgie du rachis lombaire Les spondylodiscites post-opératoires peuvent réaliser 2 aspects : infectieux ou chimique. Les spondylodiscites infectieuses sont dues dans la plupart des cas à un germe qui vient de la peau, il s agit le souvent d un Staphylocoque doré. Leur fréquence se qui situe aux environs de 1% est considérablement diminuée par l antibio-prophylaxie. Le patient présente rapidement des douleurs lombaires et une sciatique importante avec un syndrome infectieux. L IRM met en évidence du pus dans l espace opéré et autour du fourreau dural. Il faut absolument réaliser une ponction du foyer pour avoir le germe et le traiter. Le traitement antibiotique permet la guérison en 2 à 3 mois avec des lombalgies séquellaires. Il existe également des méningites chimiques, le patient présente des douleurs lombaires persistantes en post-opératoire. La symptomatologie est proche de celle des spondylodiscites infectieuses mais il n y a Figure 1. Deux complications peuvent survenir : la complication la plus fréquente est une méningite post-opératoire qu il faut prendre en charge très rapidement. Il faut prélever du liquide pour rechercher un germe, se méfier d absence de syndrome inflammatoire après une corticothérapie, les antibiotiques contre les germes aérobies anaérobies doivent être instauré avant les résultats de la ponction lombaire. Le risque est le décès du patient. La méningite est souvent peu symptomatique en raison des traitements corticoïdes, inflammatoires et antalgiques du patient. Ailleurs est la brèche responsable d une hypotension intracrânienne due à l écoulement du liquide. Le patient va présenter des céphalées, des vomissements, cette symptomatologie ressemble à une méningite mais le liquide va être aseptique, la fermeture de la brèche entraînera la guérison du patient. Une nouvelle ponction lombaire éliminera une méningite. C est une symptomatologie à connaître pour éviter des traitements longs parfois dangereux par les antibiotiques. Figure

4 J.L. Berthelot, C. Combes pas de collection liquidienne importante sur l IRM. Le moindre doute doit faire pratiquer une ponction du foyer pour éliminer infection nosocomiale et toute contestation médico-légale. Le patient sera traité non pas par des antibiotiques mais par des corticoïdes. Dans de nombreux cas les patients se plaignent de la persistance de douleur sciatique à type de désafférentations. En préopératoire il est prudent de bien prévenir les patients que les douleurs peuvent persister après l intervention. Ces douleurs de désafférentation, à type de brûlures, de crampes sont rebelles et vont souvent conduire à un traitement par des anti-dépresseurs, la stimulation électrique et la prise en charge par un psychiatre et un centre anti-douleur. Le moindre signe clinique pré-opératoire, une hypoesthésie ou un déficit moteur même modérés, doit faire prévenir le patient qui ne comprend jamais pourquoi il n est pas guéri. Il est possible de faire un électromyogramme pour avoir la preuve d une lésion radiculaire pré-opératoire. Il faut encore envisager quelques cas particuliers D abord les interventions pour récidive de sciatiques ne donnent pas toujours de bons résultats lorsqu il existe une fibrose importante et des douleurs de désafférentations comme nous avons vu. L IRM qui est le meilleur examen pour le diagnostic de ces douleurs post-opératoires montre une fibrose et des fragments discaux. Il faut savoir que les fibroses post-opératoires ne sont pas toujours actives et ne fixent pas le Gadolinium lorsque les lésions sont anciennes, elles sont souvent prises pour des résidus discaux ce qui n est pas le cas. Ensuite celui des ostéosynthèses, le matériel peut être source de complications soit par rupture ou vis mal positionnée, soit par une infection et ou un hématome qui sont plus fréquents. Lorsqu une intervention dure de plus de 3 heures, il faut éviter la position génu-pectorale qui provoque une rhabdomyolyse qui conduit à une anurie et une défaillance poly viscérale. Les complications se voient lors des ostéosynthèses compliquées qui doivent être réalisées en position ventrale. Conclusion De nombreuses complications de la chirurgie du rachis lombaires peuvent être évitées dès l intervention. Il faut prendre le risque de prévenir tôt les patients lorsqu il existe un problème médical et le traiter avant de se trouver dans une complication grave, catastrophique. Il faut tenir compte de la psychologie du patient, l informer en cas de complications, éviter les paroles trop rassurantes qui à la fin sont très mal perçues et considérées comme des mensonges. 288

5 Aspects médico-légaux de la chirurgie du rachis lombaire Bibliographie 1 - Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg Mar;80(3): Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after a two-yearminimum follow-up of eighty-eight patients. Pseudomeningocele nerve root entrapment after lumbar discectomy. J Bone Joint Surg Am Dec; 80(12): O Connor D, Maskery N, Griffiths WE. Pseudoménigocele nerve root entrapment after K Lumbar discectomy. Spine 1998 Jul 1;23(13): Maycock NF, van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cerebrospinal fluid fistula treated with epidural blood patch. Spine 1994 Oct 1;19(19): Berthelot J.L., Lassalle B. Rupture per-opératoire de la dure-mère lombaire avec hernie des racines. Conduite à tenir. Presse médicale 1982,11,51, Kou J, Fischgrund J, Biddinger A, Herkowitz H. Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery. Spine 2002 Aug 1;27(15): Kaar GF, Briggs M, Bashir SH. Thecal repair in post-surgical pseudomeningocoele. Br J Neurosurg. 1994;8(6): Vogelsang H, Stolke D. Pseudomeningoceles a rare complication following lumbar intervertebral disk operations. Neurochirurgia (Stuttg) May;27(3): Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP Jr. Postoperative spinal wound infection: a review of 2,391 consecutive index procedures. J Spinal Disord Oct;13(5): Peruzzi P, Rousseaux P, Scherpereel B, Bernard MH, Bazin A, Baudrillard JC, Graftieaux JP, Colmet Daage JE. Spondylodiscite après disectomie lombaire. Apropos of 12 cases in 1796 operations. Neurochirurgie 1988;34(6): Gruss P, Tannenbaum H, Ott-Tannenbaum B, Megele R, Tasler J, Spohr A, Gerhart G, Gussmann S. Follow-up of spondylodiscitis following intervertebral disk operation-on the etiology, therapy and prevention. Neurochirurgia (Stuttg) May;35(3): Rohde V, Meyer B, Schaller C, Hassler WE. Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence and a proposal for prophylaxis. Spine 1998 Mar 1;23(5): Grane P, Josephsson A, Seferlis A, Tullberg T. Septic and aseptic post-operative discitis in the lumbar spine--evaluation by MR imaging. Acta Radiol Mar;39(2): Coskun E, Suzer T, Topuz O, Zencir M, Pakdemirli E, Tahta K. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, and psychological factors after lumbar disc surgery. Eur Spine J Jun;9(3): Jourdan C, Convert J, Terrier A, Tixier S, Bouchet C, Montarry. Etude comparative des CPK dans la chirurgie du rachis en position genu-pectorale. A propos de 93 patients. Cah Anesthesiol. 1992;40(2): Foster MR. Rhabdomyolysis in lumbar spine surgery: a case report. Spine 2003 Jul 15;28(14):