À envoyer au : Conseil régional de Picardie Direction de la Culture et du Patrimoine 11 mail Albert Ier B.P Amiens Cedex 1

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION AIDE A LA NUMERISATION DES SALLES DE CINEMA À envoyer au : Conseil régional de Picardie Direction de la Culture et du Patrimoine 11 mail Albert Ier B.P Amiens Cedex 1 Le dossier de demande ci-dessous ainsi que toute information complémentaire ou tout document pertinent pouvant lui être adjoint sont à retourner à l adresse inscrite ci-dessus en tenant compte de la date limite de dépôt indiquée. PRÉSENTATION DE L ETABLISSEMENT MODALITES DE GESTION DE L ETABLISSEMENT Associative Entreprise privée Délégation à un tiers privé EPCC Régie directe COORDONNÉES DE L ETABLISSEMENT Nom de l établissement : Adresse :... Code Postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel :... Adresse site Internet :... Nombre total d écrans :... Nombre d écrans à équiper :. Date de création de la salle : Numéro d autorisation CNC :.. Date :. Echéancier prévisionnel de la numérisation :. Nombre de semaines d exploitation annuelle :.. Nombre de séances hebdomadaires : Montant de la TSA disponible :...

2 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nom de la personne chargée du dossier :... Forme juridique :... Adresse :... Code postal : Commune :... Téléphone :... Adresse électronique :.... Raison sociale :... Code SIRET :... Code APE ou NAF :... Pour les associations, préfecture, n d immatricula tion et date de déclaration :... Pour les sociétés : n de registre du commerce :..... ACTIVITE DE L ETABLISSEMENT Nombre de films / séances programmées : Films/séances Sorties nationales Art & Essai Année 2008 : Année 2009 : Année 2010 : Classement : Art & Essai Label Jeune Public Label recherche Label Patrimoine Animations : Organisation de manifestations et rencontres avec des professionnels (préciser) :... Partenariat avec les acteurs locaux (préciser) : Actions spécifiques en direction du jeune public :... En votre salle est-elle associée aux dispositifs nationaux :

3 Ecole au cinéma Nbre d établissements Nbre d élèves Collège au cinéma Nbre d établissements Nbre d élèves Lycéens et apprentis au cinéma Nbre d établissements Nbre d élèves Politique tarifaire détaillée :... Politique de communication :... Mesure d accessibilité aux personnes à mobilité réduite :... EMPLOI FORMATION Salarié et fonctions Type de contrat ou statut..... Avez-vous mis en place un plan de formation professionnelle? Non Oui (préciser l action, l échéancier, l organisme pressenti, le financement, la durée)..

4 DEVIS PREVISIONNEL Ecran 1 Ecran 2 Total Matériel de projection projecteur anamorphoseur serveur onduleur chaîne sonore scaler Travaux connexes communs à l'établissement (hors gros œuvre) extraction d'air climatisation de la cabine travaux électriques Matériel pour l'établissement serveur central de stockage câblage TMS Divers frais d'installation Total HT PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL Ecran 1 Ecran 2 Total Préciser si financement acquis (A) ou en cours (D) Apports en fonds propres (min.10%) disponibilités emprunts SFEIC Financement par un tiers (tiersinvestisseur...) Subvention des collectivités territoriales Région Picardie Département Commune autre (à préciser) Subvention européenne (FEDER, MEDIA...) Aide à la numérisation du CNC Total HT

5 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER - Lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président du Conseil régional de Picardie - Le projet culturel précisant les actions prévues en direction des publics et en termes de programmation - Les statuts de l exploitation - Le devis - La copie du dossier de demande déposé auprès du CNC, le cas échéant - La copie de l accord passé avec un tiers-investisseur, le cas échéant, - Un RIB - Pour les sociétés privées : un extrait Kbis de moins de 3 mois - Pour les associations : la copie des statuts et la composition du conseil d administration - Les deux derniers bilans et comptes de résultats - Pour les collectivités territoriales et leurs regroupements : la copie de la délibération adoptant la demande ainsi que le plan de financement Fait à : Le : Signature et cachet du demandeur Nom, Prénom, Qualité Certifie exactes les informations données dans le présent dossier de demande Merci d adresser ce dossier complété et signé par le représentant légal de l organisme demandeur, et accompagné des pièces demandées ci-dessus à : Conseil régional de Picardie Direction de la Culture et du Patrimoine 11, Mail Albert 1 er Amiens Cedex 1