Le stage hospitalier

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1 Le stage hospitalier Considérations générales L amélioration de la santé et du bien être de l enfant, du prématuré à l adolescent, nécessite une évolution des thèmes de l enseignement de la pédiatrie. Comme en médecine interne pour l adulte, certains soins sont donnés par le médecin généraliste mais le pédiatre généraliste ou spécialiste reste l interlocuteur privilégié de l enfant. Il était nécessaire d actualiser les objectifs, dans notre domaine, de l enseignement des futurs généralistes, en fonction des besoins récents de la population. Ce document tente une démarche logique, la plus intégrée possible ; une coordination sera indispensable avec d autres spécialités très proches. La médecine est enseignée dans le CHU mais il est aussi indispensable qu'il soit complétée par la fréquentation d'institutions des autres niveaux de soins. C'est au CHU que les étudiants apprennent les performances, le fonctionnement et l'utilisation des technologies nouvelles. Une certaine maîtrise des soins complexes est nécessaire à tout médecin. Combien faut-il de médecins : il est nécessaire de souligner que dans le CHU il y a souvent besoin, pour le strict domaine des soins, d'un nombre élevé de cliniciens, d'internes et de résidants, plus important que le besoin en personnel enseignant et en professeurs, sans oublier, l'enseignement des autres professionnels de santé : infirmières. Toutes ces formations sont importantes pour la bonne marche de l'entreprise hospitalière. Enfin, l informatique, présente actuellement partout, à la faculté, dans les lieux de soins publics et privés, ne sert pas qu à la gestion, aux traitements de textes, à la confection des figures, tableaux et diapositives bien présentés. Elle permet

2 l enseignement interactif assisté par ordinateur à l aide de logiciels et CD-Rom, elle donne accès aux réseaux et au monde des multimédias. 2 2

3 3 Stages Les stages ont lieu le matin de 8h30 à 12h30 dans les différentes unités de Pédiatrie. Les objectifs pratiques, figurant dans le carnet de stage, doivent avoir été validés par les enseignants des services pendant la durée du stage (voir liste des objectifs pratiques). La validation du stage est accordée par le Chef de service ; en cas de maladie ou de maternité, le stage ne peut être validé que s'il a été effectué à plus de 75 % de sa durée effective, indépendamment des vacances. Une liste des astreintes doit être établie en début de stage et remise au Pr..(responsable des urgences) qui en assure le contrôle. Les étudiants émargent sur cette liste au début de chaque astreinte. Activités : Enseignement des travaux pratiques des SEANCES OBJECTIFS DU STAGE HOSPITALIER des étudiants externes selon un organigramme interne du Service (voir objectifs du stage ci-joint) Validation de ces objectifs au cours du stage et préparation de l'évaluation à la fin du stage sous forme d'e.s.o (Evaluation Séquentielle Objective). Organisation et correction de la grille analytique établie par l'équipe médicale du Service. Enseignement pratique au lit du malade selon le schéma universitaire Analyse de l'observation médicale, examen du malade, discussion des différents problèmes diagnostiques et / ou thérapeutiques, gestes à faire. Cet enseignement est dispensé : - D'une part au cours des visites quotidiennes "des entrants" (malades hospitalisés pendant la garde), en présence de l'équipe de garde: médecins, faisant fonction d'interne et étudiants externes; 3

4 4 - Et d'autres part, au cours des visites bihebdomadaires des unités de soins. Participation active aux réunions des dossiers médicaux à problèmes diagnostiques et /ou thérapeutiques tous les jeudi matin, en présence de toute l'équipe médicale du Service avec présentation théorique des mises au point sur la pathologie présentée Livret d accueil : pour faciliter la tache aux étudiants, aux internes et aux stagiaires (document en cours de réalisation : voir ci-joint) Mémento de poche : pour faciliter la tache aux stagiaires (document en cours de réalisation : voir ci-joint) Réflexes en pédiatrie (document en cours de réalisation ) 4

5 5 LES OBJECTIFS DE L'ENSEIGNEMENT HOSPITALIER EN PEDIATRIE Objectifs institutionnels : - Acquisition des connaissances pédiatriques indispensables à l'exercice de la médecine générale par :. l'illustration pratique de l'enseignement théorique de Faculté;. l'apprentissage des techniques spécialisées ;. la compréhension de la spécificité de la relation médecin-malade en pédiatrie (relation triangulaire médecin-parents-enfant) et ses implications. - Développement des connaissances et acquisition des comportements indispensables à l'exercice de la médecine générale par :. le rappel et le contrôle de la mise en pratique des notions de sémiologie élémentaire ;. l'apprentissage du raisonnement médical et de la technique de recueil et de transcription de l'information et la rédaction de l'observation ;. l'acquisition de bases thérapeutiques : pharmacologie, règles de prescription, rédaction d'ordonnances ;. l'ouverture sur l'expérience et le rôle des professions dites paramédicales;. l'apprentissage du bon usage du recours aux autres spécialités ;. l'apprentissage de la consultation médicale avec mise en pratique des notions élémentaires de psychologie médicale;. l'initiation aux problèmes d'économie médicale. 5

6 6 - Intégration de l'étudiant dans les activités de soins de l'équipe médicale par :. l'institution d'un stage infirmier bref mais obligatoire ;. la participation à la garde de l'interne de 13 hà 8 h du matin;. l'accompagnement par l'étudiant du malade aux consultations spécialisées ;. le contrôle de la qualité des observations ;. l'appréciation par la surveillante de l'activité et du comportement de l'étudiant. Modalités et techniques générales : - Identification de l'étudiant dans sa personne (badge) et dans ses œuvres (observations «signées», affectation personnalisée des lits et des fonctions). - Répartition nominale des étudiants entre les différents enseignants qui assurent un rôle de guidance et de parrainage au cours de leur séjour dans le service et éventuellement après. L'efficacité de ce parrainage sera contrôlée lors de réunions hebdomadaires du personnel hospitalier permanent. - Contrôle périodique et fréquent de la progression de l'étudiant pendant son stage en évitant la technique habituelle de l'interrogatoire public au cours de la visite. Ce contrôle périodique portera sur les connaissances, l'acquisition des compétences techniques, la qualité du raisonnement. - On usera le moins possible d'enseignement théorique et de cours, et le plus possible de discussions en commun (et en disposition circulaire) à 6

7 7 propos des dossiers de malades, non pas par présentation rétrospective d'observations «complètes» mais par discussion des orientations diagnostiques et thérapeutiques et du choix des explorations complémentaires, en mettant l'accent sur les maladies fréquentes et d'apparence banale, et en montrant la relativité des notions d'urgence et de gravité. - Apprendre à rédiger une observation médicale brièvement et rapidement, c'est-à-dire dans les conditions proches de l'exercice futur du médecin praticien. - Apprentissage des gestes et techniques indispensables (auscultation et percussion médiate et immédiate, utilisation du tensiomètre, ophtalmoscope, otoscope, prélèvements simples, étalement de pus et de sang, ensemencements bactériens, hémoculture, examen microscopique extemporané, lecture et interprétation simple des radiographies, ECG, EEG). On s'attachera au contrôle de l'acquisition effective de ces connaissances. Ce mode d'enseignement est donné par groupes de 4 à 6 étudiants. - Sensibiliser l'étudiant à l'importance de la précision du langage, à la charge affective des mots techniques dans sa relation avec le malade ou la famille, à l'importance de l'attitude du médecin dans la qualité de la relation (condescendance, paternalisme, sadisme, autoritarisme, intérêt scientifique). - Ménager de fréquentes rencontres entre les étudiants et les médecins installés, spécialistes ou généralistes, pour connaître et discuter les modalités concrètes de leur exercice professionnel. - Ménager des réunions avec des membres de professions non médicales mais interférant avec la médecine (professions judiciaires, administrateurs, enseignants, philosophes). 7

8 8 - Abonnement systématique et individuel des étudiants au cours de leur stage à une revue d'enseignement médical post-universitaire. Apprentissage et contrôle de la lecture critique de la littérature médicale. - Faire participer à tour de rôle aux activités de consultation externe non spécialisée. - Favoriser le développement et contrôler la qualité de quelques comportements affectifs fondamentaux:. avec les familles : courtoisie et discrétion, conscience des sentiments d'anxiété et de culpabilité des parents ;. avec l'enfant malade : conscience de son angoisse et de son entière dépendance, respect de la personnalité au même titre qu'un adulte ;. avec l'équipe soignante : conscience de ses propres limites, recherche d'aide et de conseils avant d'agir. Assumer la responsabilité de ses actes. Exiger des médecins explications et justification de leurs comportements: ne pas «laisser passer» ce qu'on n'a pas compris. Respecter et se soucier de ne pas compliquer le travail des autres membres de l'équipe, notamment infirmières et employées. - Dans le but d'un «bon usage de l'hôpital» par le praticien de demain, familiariser l'étudiant avec le fonctionnement et les problèmes de la vie hospitalière : structures administratives et gestion, pluralité de l'activité médicale hospitalière à plein temps et notamment problèmes liés aux activités de recherche clinique, problèmes et risques inhérents à l'hospitalisation de l'enfant. 8

9 9 LES OBJECTIFS PRATIQUES DE STAGE DES EXTERNES EN PEDIATRIE A valider savoir faire l'examen clinique d'un enfant (interrogatoire des parents, éventuellement de l'enfant ; examen physique) en fonction de l'âge (nouveau né, nourrisson, grand enfant) ; savoir informer les parents et les enfants ; 2. savoir évaluer cliniquement le terme d'un nouveau né ; 3. savoir retracer et interpréter une courbe de croissance staturo-pondérale ; 4. savoir évaluer le développement neuro-moteur d'un nourrisson ; 5. savoir examiner la gorge et les tympans d'un enfant ; 6. savoir évaluer cliniquement l'état nutritionnel d'un enfant ; 7. savoir utiliser et tenir un carnet de santé ; 8. savoir mesurer la TA aux différents âges et savoir interpréter ces mesures en fonction des courbes de référence ; 9. savoir interpréter en fonction de l'âge les examens biologiques courants : NFS, ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique 10. savoir vacciner un enfant en fonction de l age et les interpréter 11. savoir réaliser les tests cutanés à la tuberculine ; 12. savoir prescrire et rédiger le régime alimentaire d'un nourrisson normal à l'âge de 1 mois, 6 mois, 9 mois, et prescrire la vitamine D ; 13. savoir mener et réussir la promotion de l allaitement maternel 14. savoir rédiger les prescriptions pour un nourrisson ayant une diarrhée aiguë (régime, soluté de réhydratation, médicaments, surveillance) ; 15. devant un nourrisson fébrile, savoir prescrire les examens complémentaires 9

10 10 en fonction des données de l'examen clinique ; 16. savoir rédiger une ordonnance d'antipyrétiques pour un nourrisson ; 17. savoir faire les prescriptions en urgence devant une convulsion fébrile du nourrisson ; 18. rechercher les signes cliniques d une malnutrition, d une DHA, d un rachitisme. 19. savoir la démarche clinique devant un syndrome œdémateux 20. savoir la démarche clinique devant une hématurie et une protéinurie 21. savoir la démarche clinique devant une insuffisance cardiaque 22. savoir la démarche clinique devant un retard statural 23. savoir rédiger l'ordonnance pour une angine aiguë et/ou une otite moyenne aiguë. 24. devant une éruption fébrile, savoir diagnostiquer une rougeole, une varicelle, un syndrome de Kawasaki, un exanthème subit, une scarlatine et une mononucléose infectieuse. 25. savoir la démarche clinique devant une constipation 26. savoir la démarche clinique devant des vomissements 27. savoir la démarche clinique devant une paralysie flasque 28. savoir la démarche clinique devant une diarrhée chronique 29. savoir la démarche clinique une splénomégalie 30. savoir la démarche clinique devant une hépatomégalie 31. savoir la démarche clinique devant une anémie 32. savoir la démarche clinique devant un ictère (nné, nourrisson) 33. savoir la démarche clinique devant une détresse respiratoire (nné, nourrisson) 34. savoir la démarche clinique devant une adénopathie périphérique 35. savoir la démarche clinique devant une masse abdominale 36. reconnaître et savoir rédiger l'ordonnance pour une infection cutanée 10

11 37. savoir évaluer et rédiger l'ordonnance devant une douleur d une enfant 38. savoir faire une ponction lombaire et interpréter les résultats du LCR 39. savoir placer une pochette à urine chez un nourrisson et interpréter les résultats 40. savoir utiliser les bandelettes urinaires et les interpréter 41. savoir réaliser les soins et la réanimation d un nouveau-né 11 11

12 12 FORMATION ACCELEREE DES INTERNES URGENCES 1. Syndrome méningé - méningite 2. Souffrance néonatale 3. Infection néonatale 4. Dyspnée aiguë 5. Crise d'asthme 6. Coma 7. Acido-cétose 8. Convulsion fébrile - état de mal convulsif 9. Choc / collapsus 10. Purpura infectieux 11. Insuffisance cardiaque 12. DHA 13. Fièvre aiguë / hyperthermie majeure 14. syndrome hémorragique 15. douleur abdominale 16. intoxication aiguë 17. morsure / piqûre d'animaux venimeux SEMIOLOGIE / PATHOLOGIE 1. problèmes pratiques de diététique 2. examen physique ( neuro ++++) 3. diabète 12

13 4. épilepsie céphalée 6. HIC 7. anomalies de périmètre crânien 8. malnutrition / rachitismes 9. anémie - transfusion sanguine 10. diarrhée aiguë 11. vomissement 12. constipation 13. hémorragie digestive 14. diarrhée chronique - malabsorption 15. ictère nourrisson 16. cirrhose - HTP 17. RGO 18. Masse abdominale 19. Abdomen aigu 20. HMG - SPMG 21. Ascite 22. Adénopathie périphérique 23. Syndrome d'insuffisance médullaire ( LA, AM) 24. Purpura 25. Ictère du nné 26. Nné à risque 27. Problèmes de la prématurité 28. Cyanose 29. Malaise 30. Péricardite 31. RAA 13

14 32. Arthrite - arthralgie Boiterie 34. Toux chronique 35. Infections respiratoires aiguës / récidivantes 36. Bronchiolites 37. Epanchements pleuraux 38. Infection urinaire 39. Hématurie (GNA) 40. Protéinurie ( syndrome néphrotique ) 41. Retard statural 42. Antibiothérapie 43. Eruptions fébriles 44. Tuberculose 45. Sida 46. Problèmes de vaccination 47. Handicap 14

15 15 ACCUEIL DES INTERNES ET RESIDANTS Gardes : principe fiche de garde rôle de senior transmission staff des entrants 8 H 30 Visites : visite technique chaque matin 9 H grande visite mercredi matin 10H Staff : Jeudi matin 11 H Dossier médical : observation médicale mise à jour et à la sortie Prescription : règles contrôle Relation avec le personnel médical et paramédical / autres : radiologues, biologiste Topos pratiques de formation : voir liste aspect pratique titre préparé d'avance selon les priorités et la disponibilité ( vers 11H 15mn) Travaux scientifiques : 15

16 obligatoire 16 Secrétaire des cas intéressants : Répartition : matin : présence obligatoire après -midi Visite de service 16