La première phase du travail. Bruno Carbonne Centre hospitalier Princesse Grace Monaco

Transcription

1 La première phase du travail Bruno Carbonne Centre hospitalier Princesse Grace Monaco

2 Les phases du travail Emmanuel Friedmann 1955

3 Phases du travail Friedman. Obstet Gynecol 1955/ ère phase Phase de latence Avant 3cm de dilatation En moyenne: Nullipare 8h Multipare 5h30 Accélération Pente maximale Décélération 2 ème phase

4 Phase de latence ou dystocie de démarrage? Friedman 1955: prolongation de la phase de latence De plus de 20 heures chez la nullipare De plus de 14 heures chez la multipare France: Contractions utérines régulières et douloureuses Sans modifications cervicales significatives pendant 2h Zhang 2010:?

5 Phases du travail 60 ans après Friedman Zhang et al. Obstet Gynecol femmes en travail 95 ème percentile de la durée du travail Phase de latence? Dystocie de démarrage prolongation de la phase de latence de plus de 7 heures chez la nullipare

6 Conséquences de la dystocie de démarrage? Chelmow et al. Obstet Gynecol 1993 Phase de latence prolongée : 6,5% des patientes Plus d anomalies du travail (42,9% vs 16,3%) Plus de césariennes (24,4% vs 6,9%) Après ajustement: RR [IC 95%] Césarienne 1,65 [1,32 2,06] Réanimation immédiate 1,37 [1,15 1,64] Apgar 5 < 7 1,97 [1,23 3,16]

7 Dystocie de démarrage : CàT? Que faire? Direction du travail? «péri-synto-rupture» «péri-rupture-synto» «synto-rupture-péri» Rites conjuratoires? «train de spasfon» «atarax-buscopan» «suppo de salbu /atarax» Expectative? Morphiniques Péridurale «d attente»

8 Dystocie de démarrage : CàT? Le Spasfon ça marche!?

9 Dystocie de démarrage : CàT? Maturation cervicale Contraction utérine H2O H2O Schmitz et al. J Immunol 2007 Direction précoce du travail : équivalent d un déclenchement sur col défavorable?

10 Dystocie de démarrage : CàT? Nachum et al. Reprod Biol Endocrinol 2010 Essai randomisé direction précoce du travail par RAM vs ocytocine vs RAM+ocytocine vs expectative Critère d inclusion : 20h de CU et col entre 2 et 4cm

11 Dystocie de démarrage : CàT? Fraser et al. NEJM 1993 Early vs late amniotomy Dystocie : critère principal de jugement Progression < 0,5 cm/h pendant > 4h Diminution de la dystocie seulement dans le groupe ayant un col 3cm

12 Dystocie et direction du travail: conséquences? Goffinet et al. BJOG 1997 Essai randomisé RAM précoce vs RAM retardée RAM précoce RAM tardive p Décélérations variables sévères 1,4 / h 0,7 / h 0,021 Décélérations tardives 3,3 / h 2,3 / h 0,011 Césariennes 1,2 [0,8 1,8] NS Césariennes pour ARCF 2,3 [1,1 4,5] < 0,05 Idem pour l utilisation d ocytocine

13 Dystocie de démarrage : Conclusion? Définition de la dystocie très variable, durée beaucoup plus longue à l étranger qu en France Expectative nécessaire à la maturation du col Principal problème : gérer la douleur de la patiente Direction précoce du travail: réduit la durée totale du travail mais pas d effet sur le mode d accouchement Direction du travail (RAM et ocytocine): cause importante d anomalies du RCF Il manque des études évaluant la péridurale précoce à visée expectative ou «péridurale d attente»

14 Première phase du travail

15 Dystocie pendant la première phase? Friedman 1956 Zhang 2010 Nullipares et multipares se dilatent à la même vitesse avant 6 cm Les multipares beaucoup plus rapidement après

16 Dystocie pendant la première phase? Laughton AJOG 2012 Compare 2 périodes nullipares

17 Dystocie définie comme la limite sup (95 ème p) du travail normal Pas choquant d accepter une stagnation de 4h avant 6 cm de dilatation Une stagnation de 4h est probablement excessive au delà de 6cm Phases du travail 60 ans après Friedman Zhang et al. Obstet Gynecol femmes en travail 95 ème percentile de la durée du travail

18 Dystocie pendant la première phase: CàT? O Driscoll et al. BMJ 1969 Dublin, berceau de l «active management of labour» Toute femme ayant une dilatation du col < 1cm/h doit avoir une direction du travail (RAM +/- ocytocine) 1000 femmes; 25 morts périnatales 4 lésions cérébrales majeures 40 césariennes (4%)

19 Dystocie pendant la première phase: CàT? Fraser et al. NEJM 1993 Early vs late amniotomy Dystocie : critère principal de jugement Progression < 0,5 cm/h pendant > 4h) Césariennes 1,2 [0,8 1,8] Césariennes pour ARCF 2,3 [1,1 4,5] Goffinet et al. BJOG 1997

20 Dystocie pendant la première phase: CàT? Bugg et al. Cochrane Database 2013 Ocytocine vs pas de traitement 8 études / 1338 femmes RR [IC 95%] p Césariennes 0,84 [0,36 1,96] NS Extractions instrumentales 1,04 [0,45 2,41] NS Anomalies du RCF 2,51 [1,04 6,05] < 0,05 Délai randomisation-accouchement -2,20 [-3,29 ; -1,10] < 0,05 Satisfaction des patientes 3,00 [-3,33 ; 9,33] NS

21 Dystocie pendant la première phase: CàT? Wei et al. Cochrane Database 2014 Ocytocine précoce et RAM précoce vs pas de traitement 14 études / 8033 femmes RR [IC 95%] p Césariennes 0,89 [0,79 1,01] NS Accouchement spontané 1,01 [0,97 1,05] NS Anomalies du RCF 1,22 [0,55 2,69] NS Délai randomisation-accouchement 1,57 [ 2,14 ; 1,01] < 0,05 Satisfaction des patientes 1,02 [0,99 1,04] NS

22 Conclusion Se baser sur le 95 ème percentile pour parler de stagnation (patience) Pas de bénéfice de la direction précoce en termes de césariennes Augmentation des anomalies du RCF Choisir son ambiance de salle de naissance RAM synto Anomalies du RCF Hypertonie Sondage passage au bloc ph au scalp Retour en salle César pour ARCF HPP Expectative Synto sur indication RAM sur indication Péridurale à la demande Sécurité - sérénité Choix des patientes Projet de naissance