LES DOULEURS ABDOMINALES DE L ENFANT APPORT DE L IMAGERIE

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1 LES DOULEURS ABDOMINALES DE L ENFANT APPORT DE L IMAGERIE A. Aschero, G. Gorincour, B. Bourlière-Najean, P. Devred, P. Petit Hôpital Timone-Enfants, Marseille

2 Les objectifs Place des différents examens d imagerie Principales pathologies abdominales Pathologies néonatales et traumatiques exclues

3 L échographie: examen essentiel Techniques d exploration Exploration de toute la cavité abdomino-pelvienne Étude complète à l aide d une sonde sectorielle (5-7 MHz) puis linéaire (7-12 Mhz) Doppler couleur et/ou énergie Jeûne : non indiqué dans le cadre de l urgence Réalisation de l examen sans prémédication

4 Résultats Le plus svt, l âge et le tableau clinico-biologique sont suffisants: pas d examen d imagerie Si écho: modification du diagnostic initial clinique - Siegel et coll. JAMA 1991;266: /58 59% - Sivit et coll. Radiology 1992;185: /128 25% - Carrico et coll. AJR 1999;172: /94 52%

5 L ASP Indications résiduelles de l ASP - occlusion intestinale aiguë - perforation digestive - ingestion de corps étranger - lithiase rénale ou biliaire Technique: Face - couchée +/- profil - rayon horizontal

6 L échographie vs l ASP Que voit l ASP que ne voit pas l échographie?

7 Les opacifications Pas d indication en diagnostic en urgence En thérapeutique : chez un enfant scopé et avec une VVP - atb et sédation légère (en fonction des équipes) - chirurgien prévenu sur place - à l air ou aux hydrosolubles

8 Le scanner en pédiatrie Présente des contraintes techniques - agitation possible - injection d iode +/- balisage digestif Irradiation +++ D interprétation difficile D indication limitée en pédiatrie - pancréatite aiguë - discordance clinique et échographique

9 Invagination intestinale aiguë De 3 mois à 5 ans Symptomatologie: triade classique dans moins de 20% des cas Étiologie: idiopathique +++ (> 90 %) Type anatomique: iléo-colique (> 90 %) Diagnostic échographique

10 IIA = échographie Affirme ou élimine l IIA : +/- 100 % de sens. et spé. Localise le boudin et son type anatomique Oriente sur l étiologie (idiopathique ++ ou secondaire) Oriente la thérapeutique : signes écho de complications Del-Pozo G et coll. Radiographics 1999;19:

11 ASP face - couché Image en rail

12 Grands enfants et adolescents Adénolymphite mésentérique Appendicite Pathologie digestive: iléocolite ; purpura rhumatoïde; lymphome de burkitt. Pathologie pelvienne et la torsion d annexe

13 Adénolymphite mésentérique La présence de ganglions est physiologique dans la racine du mésentère. Aspects pathologiques : - ganglions volumineux >> 1 cm - forme arrondie - très nombreux diagnostic d élimination

14 Appendicite Première cause d intervention chir. chez l enfant Aspects échographiques : - structure borgne, non compressible, douloureuse du flanc droit - épaisseur pariétale > 3 mm - vascularisation : hyperhémie mais attention à la nécrose - apéristaltique - atmosphère : de normale à abcédation (inflammatoire +++)

15 Appendicite distale

16 Valeur de l échographie en pratique pédiatrique Sensibilité : 48 à 100% Spécificité : 94 à 97%

17 Et le scanner dans l appendicite Protocoles : variables selon les équipes - avec ou sans balisage digestif - avec ou sans injection IV d iode - abdomino-pelvien ou centré sur la FID Les meilleures performances diagnostiques - avec injection IV d iode et balisage digestif - sensibilité 97 à 100 % - spécificité 94 à 98 % Sivit CJ et coll. Radiographics 2001; 21(1):247-62

18 Prise en charge de l appendicite en imagerie Pas d examen d imagerie : - tableau clinique et biologique typique Échographie : - formes cliniques douteuses - nourrisson et jeune fille Discordance clinico-biologique / échographie : - suivi échographique - scanner

19 Pathologie digestive Échographie en première intention Attribue la symptomatologie douloureuse au tube digestif Propose une étiologie ou une gamme étiologique : - en localisant le siège de l atteinte sur le TD et au sein de la paroi - en recherchant des signes associés: ADP, atteinte rénale. Recherche une complication : - fistule - abcès - thrombose septique

20 Maladie de Crohn

21 IIA grêlo-grêlique épaississement grêle hyperhémie pariétale Purpura rhumatoïde

22 Colon Ovaire droit Lymphome

23 Torsion d annexe Diagnostic échographique Urgence thérapeutique Primitive ou Secondaire à une masse ovarienne Signes échographiques : - augmentation de volume de l ovaire - follicules refoulés en périphérie (+/- œdémateux) - épanchement intra péritonéal - la persistance d une vascularisation n élimine pas le diagnostic

24 Ovaire droit Ovaire gauche

25 Les autres diagnostics Penser à l origine rénale Penser à la pneumopathie

26 Les douleurs abdominales de l enfant ÉCHOGRAPHIE Examen abdominal, pelvien et basi-thoracique Règle la très grande majorité des problèmes Savoir passer à une autre imagerie : - discordance avec la clinique - en seconde intention (TDM, entéro-irm, bili-irm..) Se poser les bonnes questions pour choisir IRM ou CT

27 Urgences abdominales de l enfant Une bonne échographie vaut mieux qu une mauvaise indication de scanner