Prescription et usage rationnel du

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1 Prescription et usage rationnel du médicament Enseignement optionnel transversal DCEM3 Du 1 er février au 6 avril 2011

2 Objectifs enseignement Usage rationnel du médicament dans un contexte de médecine praticienne Cours développés é autant t que possible sous la forme de cas cliniques Dossiers axés sur le médicament Situations médicales courantes Respect programme ECN 2

3 Cours mardi et mercredi 18h15-20h15 Module 1 : Principes généraux 4 x 2h Module 2 : Application aux classes pharmacologiques 11 x 2h 3

4 Prescription et usage rationnel du médicament Enseignement optionnel transversal DCEM3 1 er février 2011

5 Indications Officielles Dictionnaire Vidal (RCP) Basées sur des essais thérapeutiques pré-amm Phase pré-cliniques Phases I, II, III Modifiées par données post-amm : Phase IV Admises conférences de consensus ex : pédiatrie données récentes des essais cliniques n ayant pas fait l objet d une demande d AMM (si indispensable, sans alternative) ti 5

6 Développement d un médicament 6

7 Posologie chez l adulte lt Poids Idéalement sans tenir compte masse grasse Ex : Corticoïdes Ex : Aminosides : GNA Gentamicine i : 3 mg/kg/j /j Nétilmicine : 6 mg/kg/j Amikacine : 15 mg/kg/j g Surface corporelle Ex : Chimiothérapie anticancéreuse Clairance créatinine 7

8 Ages extrêmes Sujet âgé Formule Cockroft Clairance créatinine homme (ml/min) = (140-age) x poids (kg) créatininémie (µmol/l) x 0,8 Chez la femme multiplier le résultat par 0.85 Le moins de médicaments possible Enfant > 2 ans Surface corporelle +++ Règle de Clark : règle de trois à partir du poids ou de l'age (poids/age adulte standard = 68 kg/24 ans) Formule : % dose adulte = 4,7 x P 073 0,73 8

9 Contre-indications,,précautions d emploi Etats t physiologiques i

10 Grossesse : Médicaments autorisés Antalgique Paracétamol Antispasmodique Phloroglucinol Antibiotiques Pénicillines, macrolides Antiasthmatiques Tous Anticoagulant Héparine Antidiabétique Insuline Laxatifs mucilagineux 10

11 Allaitement : Médicaments autorisés Idem Aspirine faible posologie et prise épisodique si absolument nécessaire. Femme en âge de procréer - Interrogatoire t - Réflexe «Vidal» - Le moins de prescriptions possibles 11

12 Contre-indications, précautions d emploi Pathologies

13 Allergies ATCD hypersensibilité connue Principe actif ou l un des excipients (ex. génériques é avec excipients i à "effets notoires") Contre-indication ultérieure pour tous les médicaments similaires Allergie croisée Exemple : Allergie sulfamide = Contre-indication furosémide 13

14 Médicaments dépresseurs rs du SNC Anticonvulsivants Antidépresseurs Antihistaminiques H1 Sauf cétirizine, loratadine, mizolastine Anxiolytiques Hypnotiques Morphiniques, opiacés Autres Neuroleptiques Myorelaxants Précautions emploi : Conduite / Utilisation de machines 14

15 Médicaments dépresseurs respiratoires Anxiolytiques (benzodiazépines) Hypnotiques Morphiniques Barbituriques Curares : Paralysie des muscles respiratoires i Précautions d emploi, contre-indications : Insuffisance respiratoire (aiguë et chronique) NB : Antidotes - Opiacés : Naloxone (Narcan ) - Benzodiazépines : Flumazénil (Anexate ) 15

16 Médicament et rein Médicaments induisant une insuffisance rénale fonctionnelle AINS IEC Association AINS-IEC +++ Produits de contraste iodés Anticalcineurine (ciclosporine) Médicaments induisant cytotoxicité rénale Antimitotiques (sels de platine) Aminosides, amphotéricine B Précautions dans insuffisance rénale : - Diminution posologie, dosage médicamenteux - Seul diurétique utilisable : Furosémide 16

17 Troubles de la conduction ction cardiaque QT long congénital ou acquis Risque torsades pointes Médicaments contre-indiqués ou déconseillés Neuroleptiques Médicaments hypokaliémiants Antiarythmiques classe Ia et III Antihistaminiques H1 Antifungiques, macrolides, quinine Antidépresseurs imipraminiques 17

18 Précautions d emploi et troubles ioniques Hyponatrémie Diurétiques de l anse +++, anti-aldostérones, thiazidiques Hypokaliémie Diurétiques de l anse +++, thiazidiques Corticoïdes Laxatifs stimulants Hyperkaliémie Anti-aldostérones, action tubulaire directe IEC Antagonistes angiotensine II (sartans) Supplémentation ti chlorure de K+ (DIFFU-K ) 18

19 Glaucome par fermeture de l angle et adénome prostate Bronchodilatateurs anticholinergiques Antihistaminiques H1 Sauf cétirizine, loratadine Antiparkinsoniens anticholinergiques Collyres parasympatholytiques Antiémétisants Métopimazine (Vogalène ) Antimigraineux Pizotifène (Sanmigran ) Antispasmodiques anticholinergiques Tiémonium (Viscéralgine ) Neuroleptiques phénothiaziniques Chlorpromazine (Largactil ) Antidépresseurs imipraminiques, etc 19

20 Autres pathologies «àrisq risque» Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque Trouble du rythme cardiaque Myasthénie Porphyrie Déficit en G6PD 20

21 Rédaction d ordonnance Aspects pratiques

22 Od Ordonnances Prescripteur Nom, prénom, qualité, n ADELI Signature immédiatement sous la dernière ligne Date du jour de rédaction Malade Nom, prénom, sexe, Enfant : âge, taille, poids Produit prescrit DCI ou nom de spécialité forme galénique, posologie, mode d emploi Quantité de médicament à délivrer et/ou durée traitement Nombre de renouvellements éventuels 22

23 Od Ordonnance bizone Partie haute Soins et prestations en rapport avec ALD sont pris en charge à 100% HTA sévère Partie haute : Bêta-bloquant, diurétique Partie basse : IPP, antibiotique Insuffisance respiratoire chronique grave Partie haute : Corticoïdes, bêta-2 stimulant d action daction longue Partie basse : Statines, antalgiques 23

24 Od Ordonnance bizone Partie haute : Soins pris en charge à 100% en rapport avec ALD exonérante Partie basse : Soins sans rapport avec ALD exonérante 24

25 30 Affections de longue durée Cardiologie Artériopathies ischémiques chroniques Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Hypertension artérielle sévère Maladie coronaire Pneumologie Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Insuffisance respiratoire chronique grave Tuberculose active 25

26 Médicaments d exception Sétrons Hormone de croissance Interférons bêta Antalgique pour algie vasculaire de la face Sumatriptan (Imiject ) Divers 26

27 Médicaments d exception 4 volets : - 1 : à conserver par l assuré - 2 et 3 : à joindre par l assuré à la feuille de soins - 4 : à conserver par le pharmacien 27

28 Cas cliniques et médicament

29 Exemple de cas clinique Un homme de 55 ans est hospitalisé pour bilan de toux. Ses antécédents médicaux comportent un diabète non insulinodépendant, une fibrillation auriculaire idiopathique, une hypercholestérolémie h lé et une allergie aux acariens. Il s agit d une toux sèche, invalidante, nocturne et diurne, d apparition récente. Il décrit également une altération de l état général avec asthénie, amaigrissement de 2 kg en 2 mois. Le traitement habituel associe : Fluindione (Préviscan ) 1 comprimé le soir ; glibenclamide (Daonil ) 1 comprimé matin et soir ; metformine (Glucophage 850 mg) 1 comprimé matin et soir ; atorvastatine (Tahor 20mg) 1 comprimé le soir ; amiodarone (Cordarone ) 1 comprimé le matin 5 j sur 7 L examen clinique est sans particularité. Le cliché thoracique montre une opacité lobaire inférieure gauche à contours spiculés. Vous décidez de prescrire un scanner thoracique, abdominal et crânien. 29

30 Questions 1. Quels renseignements recherchez-vous avant le scanner? 2. Quelles sont vos prescriptions avant cet examen? Justifiez. 3. Quelle aurait été votre attitude en cas de diabète insulinodépendant d? 4. Il est décidé de pratiquer une ponction sous scanner thoracique. Quels sont les risques de cet examen? 5. Quelle est la conduite à tenir avant le geste? 6. Le bilan biologique pratiqué avant la ponction montre : Leucocytes = 9 000/mm3 ; PNN = 5 500/mm3 ; plaquettes = /mm3 ; Hb = 14 g/dl ; créatinine = 90 μmol/l. Quel est votre diagnostic? Que faites-vous? 30

31 Analyse cas clinique médicament Lire totalité énoncé + questions Pathologie principale, comorbidités? Listing médicaments Contre-indications, précautions emploi? Adaptation posologie? Interactions médicamenteuses? Iatrogénie? Arrêt traitement? Risque iatrogène? Anticoagulant, antiagrégant plaquettaire et geste invasif Produit de contraste iodé etc 31

32 Standards à connaître Contre-indications Anticoagulants Antiagrégants plaquettaires Thrombolytiques Bêta-bloquants Oestroprogestatifs Précautions emploi Chimiothérapie i i anticancéreuse Corticoïdes 32