Désignation Matériau Fabricant Norme Lot en cours Pays d origine WIROBOND C ALLIAGES BEGO CE Pays

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1 SITUATION N 1

2 Fiche de traçabilité à l attention du patient Descouts Olivier Adresse 1 Adresse 2 Patient : Prescription : Date : 01/01/10 Toutes nos prothèses sont réalisées dans notre laboratoire certifié ISO Cette norme est la garantie d un système de gestion de la qualité rigoureux, pour une exécution sans compromis de tous nos produits. Chacun des matériaux utilisés répond aux normes CE et bénéficie d un dispositif de traçabilité fiable et reconnu, qui précise le nom de nos fournisseurs, tous d origine européenne ou nord-américaine, la classification de la norme et le numéro de lot concerné. Nous déclarons que le dispositif destiné à l usage exclusif du patient ci-dessus fabriqué conformément à la prescription médicale numéro 4814 établie par le Docteur DESCOUTS OLIVIER est conforme aux exigences essentielles énoncées à l annexe I et VIII du décret n du 16 mars 1995, exigences relatives à la Directive Européenne n 93/42 CEE du Conseil du 14 juin 1993, concernant les Dispositifs Médicaux sur mesure et applicables à la fabrication de prothèses dentaires. Mise en garde et risques résiduels : Incompatibilité possible avec des métaux ou alliages déjà présents en bouche. Risques d allergies éventuelles et non déclarées à un des produits utilisés pour la fabrication du dispositif.

3 SITUATION N 2

4 Fiche de traçabilité à l attention du patient Descouts Olivier Adresse 1 Adresse 2 Patient : Prescription : Date : 01/01/10 Toutes nos prothèses sont réalisées dans notre laboratoire certifié ISO Cette norme est la garantie d un système de gestion de la qualité rigoureux, pour une exécution sans compromis de tous nos produits. Chacun des matériaux utilisés répond aux normes CE et bénéficie d un dispositif de traçabilité fiable et reconnu, qui précise le nom de nos fournisseurs, tous d origine européenne ou nord-américaine, la classification de la norme et le numéro de lot concerné.

5 Nous déclarons que le dispositif destiné à l usage exclusif du patient ci-dessus fabriqué conformément à la prescription médicale numéro 4814 établie par le Docteur DESCOUTS OLIVIER est conforme aux exigences essentielles énoncées à l annexe I et VIII du décret n du 16 mars 1995, exigences relatives à la Directive Européenne n 93/42 CEE du Conseil du 14 juin 1993, concernant les Dispositifs Médicaux sur mesure et applicables à la fabrication de prothèses dentaires. Mise en garde et risques résiduels : Incompatibilité possible avec des métaux ou alliages déjà présents en bouche. Risques d allergies éventuelles et non déclarées à un des produits utilisés pour la fabrication du dispositif.

6 SITUATION N 3

7 Fiche de traçabilité à l attention du patient Descouts Olivier Adresse 1 Adresse 2 Patient : Prescription : Date : 01/01/10 Toutes nos prothèses sont réalisées dans notre laboratoire certifié ISO Cette norme est la garantie d un système de gestion de la qualité rigoureux, pour une exécution sans compromis de tous nos produits. Chacun des matériaux utilisés répond aux normes CE et bénéficie d un dispositif de traçabilité fiable et reconnu, qui précise le nom de nos fournisseurs, tous d origine européenne ou nord-américaine, la classification de la norme et le numéro de lot concerné.

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9 Nous déclarons que le dispositif destiné à l usage exclusif du patient ci-dessus fabriqué conformément à la prescription médicale numéro 4814 établie par le Docteur DESCOUTS OLIVIER est conforme aux exigences essentielles énoncées à l annexe I et VIII du décret n du 16 mars 1995, exigences relatives à la Directive Européenne n 93/42 CEE du Conseil du 14 juin 1993, concernant les Dispositifs Médicaux sur mesure et applicables à la fabrication de prothèses dentaires. Mise en garde et risques résiduels : Incompatibilité possible avec des métaux ou alliages déjà présents en bouche. Risques d allergies éventuelles et non déclarées à un des produits utilisés pour la fabrication du dispositif.

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