Schizophrénie : 3 dimensions symptomatiques.

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Léon Jean
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1 INSIGHT Intérêts d un programme d éducation thérapeutique chez les patients schizophrènes Equipe de l hôpital de jour CMPB CHU Clermont-Ferrand

2 Schizophrénie : 3 dimensions symptomatiques. Symptômes positifs : le délire = Excès ou distorsion d une fonction normale Hallucinations, interprétations délirantes, intuition brutale, fabulation. Symptômes négatifs : l autisme = Perte ou diminution d une fonction normale Emoussement affectif, anhédonie, apragmatisme, retrait social. Symptômes de désorganisation : la dissociation = Relâchement des processus associatifs entre idées, affectivité et attitude Troubles du cours et du contenu de la pensée, ambivalence, étrangeté. 2

3 INTRODUCTION SCHIZOPHRENIE SYMPTOMES CLINIQUES POSITIFS: Hallucinations, délire, TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX NEGATIFS: Emoussement affectif, Repli sur soi, STABILISATION DE L ETAT CLINIQUE DEFICITS COGNITIFS CHEZ PLUS DE 85% DES PATIENTS Attention Mémoire de travail Fonctions exécutives Méconnaissance des difficultés DEFICITS FONCTIONNELS Habiletés sociales et techniques Déficit des relations Interpersonnelles Et perte de L autonomie sociale HANDICAP PSYCHIQUE Difficultés D insertion Socioprofessionnelle Cochet et al EA

4 Thérapies non médicamenteuse : 2 approches Par le Patient 1) Aider à faire face 1) Programme d éducation thérapeutique 2) Guidance 2) Réduire ou compenser les dysfonctionnements cognitifs, affectifs et comportementaux 1) Remédiation cognitive pour les déficits cognitifs 2) Réhabilitation psychosociale 3) TCC pour les biais cognitifs Par l environnement 1) Soutenir la famille 1) Association 2) Programme d ET familiaux 2) Compenser les difficultés sociales 1) Aides financières 2) Aides au logement 3) Gestion de l argent 4) Travail 5) Vie sociale et loisirs

5 Education thérapeutique Elément central des techniques de réhabilitation Objectifs : Fournir aux patients souffrant de maladie mentale des informations structurées dans le but : D améliorer leur conscience du trouble : l insight Optimiser l observance du traitement médicamenteux Favoriser l alliance thérapeutique» Créant des échanges / l équipe soignante Prévenir les rechutes et diminuer le nombre et la durée des hospitalisations Améliorer leur qualité de vie et celle de leur proches

6 Objectif principal : améliorer l insight Qu est ce que l insight? Pourquoi l améliorer?

7 Insight : définition Concept multidimensionnel comprenant : Conscience du trouble mental Conscience des signes et symptômes de la maladie Attribution des signes et symptômes à la maladie Conscience des conséquences sociales de la maladie Conscience de la nécessité d un traitement

8 Conséquences cliniques d une altération de l insight Faible niveau de Fonctionnement général Non Observance Qualité des relations sociales Insight altéré Durée de psychose non traitée Diminution des capacités de travail Altération des compétences sociales Traitement administré sous contrainte Amador 2005

9 Observance et Insight Insight altéré Non Observance Corrélation entre niveau d insight et observance = réalité cliniquement perceptible Corrélation confirmée par Markova et al (1995) et Droulot et al (2003) Plus le niveau d insight est élevé Plus la qualité de l observance et de l alliance thérapeutique augmentent et inversement Intérêt de programme psycho éducatif

10 ET : connaissance de la maladie et observance Limitations : Aucun programme sur l insight Absence d études consacrées à leur efficacité sur du long terme Intérêts : Amélioration du niveau global de fonctionnement Augmentation de la connaissance de la maladie Amélioration de l adhésion au traitement variable Intérêt de programme centré sur l insight et de ce fait sur l observance et l alliance

11 Evaluer l objectif Entretien individuel initial Entretien final Echelles psychométriques Panss SUMD Echelle observance S-QOL 18

12 Programme insight : principes Programme ciblé sur l amélioration de l insight pour favoriser une meilleure observance et une meilleure alliance thérapeutique 6 séances de groupe sous forme d ateliers d une heure, sur 6 semaines, avec encadrement avant pendant et après les séances Des intervenants : Psychiatre : Binôme d infirmiers(+/ (+/- psychologues) Une mallette avec des supports d animations et des guides

13 Quels patients & combien? Patients schizophrènes volontaires, informés du contenu du programme et de son mode de déroulement Suivi maintenu en parallèle par le psychiatre référent Phase initiale de la maladie, en dehors d un épisode aigu Groupe NON homogène (diversité des symptômes prédominants) 4 à 8 patients, nombre pair si possible Vérifier capacité de lecture

14 Déroulement du programme Entretien initial : repérage des domaines où le patient a le plus de difficultés d insight et échange avec l équipe 6 séances ciblées sur chacune des dimensions de l insight : Séance 1 : la conscience du TROUBLE MENTAL Séance 2 : la conscience des symptômes POSITIFS Séance 3 : la conscience des symptômes NEGATIFS Séance 4 : la conscience des symptômes de DESORGANISATION Séance 5 : la conscience des conséquences PSYCHOSOCIALES de la maladie Séance 6 : la conscience des effets du TRAITEMENT Final : dégager des perspectives individuelles de soin

15 Organisation définie à l avance Affiche calendrier : visible de tous Quand & où? Fréquence : 1x par semaine pour favoriser le travail de mémorisation Possibilité d une Interruption de 2 semaines

16 Quel est le rôle du psychiatre? Rôle fondamental : Prescription de la participation au programme Sélection des patients Ex : hôpital de jour Bonne sélection = bonne dynamique du groupe Attention aux patients trop fragiles Entretien individuel initial : Élaboration des diagnostics éducatifs en collaboration avec les IDE Entretien individuel final : Dégager des perspectives personnelles de soins : cf fiche

19 Quel est le rôle des Infirmiers? Rôle du soignant : Bonne connaissance de la maladie mentale repérer les difficultés des patients, ce sur quoi il faut insister Bonne connaissance de chaque patient travailler les points faibles, exploiter les point forts Élaboration des diagnostics éducatifs en collaboration avec le psychiatre Lien entre les séances (carnet de liaison), écoute Rôle d animateur des séances Bonne connaissance du contenu des séances Bonne maitrise des supports (jeux, vidéos) Bon sens de l organisation (chronologie) Entrainement, familiarisation / matériel Possibilité d aménagement des rôles / moyens Expérience préférable avec animateur non médecin

20 Quel matériel? Affiche calendrier Le livret Soignant Le Corpus Médical Le carnet de liaison Le passeport individuel du patient

21 Quel matériel pour l équipe? Le livret Soignant

22 Quel matériel pour l équipe? Le carnet de liaison : Destiné aux équipes soignantes Grille à compléter à l issue de chaque séance Observations des soignants pour chaque patient : Participation Pertinence des réponses Capacité à trouver des solutions. Outil indicatif pour l entretien final

23 Quel matériel pour le patient? Le passeport individuel du patient : Remis lors de l entretien initial Contient : Les dates des séances Une fiche de synthèse sur le thème de chaque séance Un espace «mes notes» réservé aux réflexions personnelles du patient, pour chaque séance

24 Plan-type d une séance Avant chaque séance : Lire soigneusement le guide Préparer éventuellement le matériel nécessaire Durée : environ 1 h par séance : Durée : environ 1 h par séance : 50 min avec les patients : 5 à 10 min : temps d accueil 20 à 40 min : déroulé de la séance 5 à 10 min : conclusion de la séance 10 min réservées aux soignants (remplissage du carnet de liaison)

25 Plan-type d une séance «Objectif» : Temps d accueil Thème évoqué Bref rappel des thèmes précédents «Moyens et déroulement» : Description du déroulé de la séance pas à pas «Pour conclure» : Solliciter questions des patients «Temps individuel pour chaque patient» : Pour lire et compléter la fiche séance «Avant de partir» : Rappel de la prochaine séance

26 Supports d animation spécifiques Atelier 1 «Conscience général du trouble» => FILM PATIENT Atelier 2 «Conscience de l existence de symptômes positifs» => JEU DE L OIE Atelier 3 «La conscience des symptômes négatifs» => FILM D ANIMATION Atelier 4 «La conscience de la désorganisation» => JEUX DE RÔLE = mise en situation Atelier 5 «La conscience des conséquences psychosociales de la maladie» => FILM PATIENT Atelier 6 «La conscience des effets du traitements» => JEU VRAI/FAUX

27 Séance 1

28 Séance 2

29 Film d animation Séance 3

30 Séance 4

31 Séance 5

32 Séance 6

33 Conclusion : un programme original Sa construction permet : Un entretien initial et final original L exploration des différentes dimensions de l insight L utilisation de supports variés, ludiques, dynamisant et interactifs Un rôle clé au patient qui est actif et acteur Un renforcement de l alliance thérapeutique Des perspectives dans prise en charge des patients schizophrènes

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