TUMEURS CÉRÉBRALES. Dr Gimbert Dr Laguerre

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1 TUMEURS CÉRÉBRALES Dr Gimbert Dr Laguerre

2 PLAN I. RAPPELS ANATOMIQUES II. EPIDÉMIOLOGIE III. SÉMIOLOGIE IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL V. COMPLICATIONS VI. PRISE EN CHARGE VII. PRINCIPAUX TYPES DE TUMEURS

3 I. RAPPELS ANATOMIQUES Le cerveau est constitué de deux hémisphères cérébraux (dérivés du télencéphale) et du diencéphale (partie impaire, médiane, recouverte par le télencéphale). Les deux hémisphères sont reliés par des faisceaux de fibres appelés commissures. Parmi ces commissures : o commissure interhémisphérique: corps calleux. o commissures intra-hémisphériques : fibres en U, faisceaux d'association.. o commissures inter et intra-hémisphériques: trigone.

4 En surface, l hémisphère cérébral est constituée d une écorce de substance grise: le cortex cérébrale. Chaque hémisphère se plisse et forme des sillons: o Les sillons les plus profonds ou scissures délimitent les lobes. o Les sillons moins profonds délimitent des circonvolutions, gyrus ou plis dans chaque lobe. Cette particularité a pour conséquence de maximiser la surface du cortex cérébral. Sous la surface, les axones entrant et sortant des neurones du cortex forment une masse imposante de substance blanche.

5 Scissure de Rolando Lobe Frontal Lobe pariétal Sillon pariéto-occipital Lobe occipital Lobe temporal Scissure Sylvienne

6 La scissure de Sylvius, très profonde, sépare le lobe temporal du reste du cerveau. Caché au fond: le lobe de l'insula. La scissure de Rolando sépare le lobe frontal en avant, du pariétal en arrière. Le sillon pariéto-occipital sépare le lobe pariétal en avant, du lobe occipital en arrière. La limite temporo-occipitale est à peine marquée par une incisure temporo-occipitale.

7 Le néocortex cérébral, sur le plan histologique, est formé de 6 couches. On distingue de la plus superficielle à la plus profonde: o I: moléculaire: contient essentiellement des fibres (axones et dendrites). o II: granulaire externe: neurones granulaires (couche réceptrice). o III: pyramidale externe : cellules pyramidales (couche effectrice). o IV: granulaire interne (couche réceptrice). o V: pyramidale interne (couche effectrice). o VI: polymorphe

8 Aires de Brodmann Carte de référence des aires corticales Divise le cortex en 47 aires Permet de définir : Ŕ Des aires effectrices Ŕ Des aires réceptrices Ŕ Des aires associatives

9 Aires de Brodmann

10 Aires de Brodmann Aires effectrices : Ŕ Prédominance de cellules pyramidales Ŕ En avant de la scissure de Rolando, au dessus de la scissure de Sylvius Aires réceptrices : Ŕ Prédominance des cellules granuleuses Ŕ En arrière de la scissure de Rolando, en dessous de la scissure de Sylvius Aires associatives : Ŕ Proportion harmonieuse entre cellules pyramidales et granuleuses

11 Aires réceptrices Aires de la sensibilité générale: Ŕ Aires somesthésiques I Aire somesthésique (3,1,2) Lésion: anesthésie Stim : CE sensitive, CE 2ndt G

12 Aires visuelles Ŕ Aire visuelle de réception primaire (17) Lésion: quadranopsie / hémianopsie Stim : phosphènes Ŕ Aire visuognosique (18,19) Lésion: prosopagnosie, alexie Stim : hallucinations visuelles Aires auditives Ŕ Aire auditive de réception primaire (41,42) Lésion: perception des sons Stim : acouphènes Ŕ Aire auditivognosique (22) Lésion: HG: aphasie de Wernicke

13 Aires olfactives: Stim : hallucinations olfactives Aires de réception vestibulaires = aires du vertige Aires gustatives

14 Aire motrice primaire (4) Lésion: hémiplégie Stim : CE Bravais Jacksonienne Aires effectrices Aires prémotrices Ŕ Aire parapyramidale (6) Lésion: agraphie, anarthrie, aphasie de Broca Ŕ Aire supplémentaire motrice Lésion: héminégligence Stim : CE Aires cortico-cérébelleuses Aires oculo-céphalogyres (8)

15 Aires associatives Connexions o Avec les aires gnosiques qui vont enregistrer et mémoriser les informations signifiantes o Avec les noyaux associatifs du thalamus 2 grandes aires associatives o Aire associative postérieure (39,40) Lésion: apraxie constructive, idéatoire, idéomotrice, aphasie de Wernicke o Aire associative antérieure (9,10,11,44-47) Lésion: synd moriatique, logorrhée

16 Lobe frontal Intervient dans les comportements, les processus intellectuels, dans la préparation et la réalisation de la motricité.

17 Dans les cortex moteur primaire et prémoteur, la moitié opposée du corps est représentée d une manière somatotopique précise: l homonculus de Penfield moteur.

18 AIRES DE BRODMANN LOCALISATION FONCTION 4 Cortex moteur primaire Gyrus précentral Motricité 6 Aire prémotrice et motrice supplémentaire Gyrus précentral et cortex adjacent rostral Programmation des mouvements 8 Champs oculomoteur frontal Gyrus frontal supérieur et moyen, face interne Saccades 9-12 Cortex associatif préfrontal 44 Aire de Broca, cortex prémoteur latéral Gyrus frontal supérieur et moyen, face interne Gyrus fontal inférieur (opercule frontal) Aires cognitives, programmation du mouvement Langage, plannification du mouvement 45 Cortex associatif préfrontal 46 Cortex associatif préfrontal Gyrus fontal inférieur Gyrus frontal moyen

19 Lobe pariétal Intervient dans la somesthésie, la perception de l espace et l attention.

20 1-2-3 Cortex sensitif primaire Gyrus postcentral Sensibilité 5 Aire associative pariétale postérieure Gyrus pariétal supérieur Stéréognosie 7 Aire associative pariétale postérieure Gyrus pariétal supérieur Visuomotricité, perception

21 Dans le cortex somatosensitif, la moitié opposée du corps est représentée d une manière somatotopique précise: l homonculus de Penfield sensitif.

22 Lobe temporal Intervient dans l audition, la mémoire et la compréhension du langage.

23 20 Aire visuelle inférotemporale 21 Aire visuelle inférotemporale 22 Aire auditive associative Gyrus temporal inférieur Gyrus temporal moyen Gyrus temporal supérieur Reconnaissance des formes Reconnaissance des formes Audition Cortex associatif limbique 28 Cortex olfactif, cortex associatif limbique Cortex subcalleux, cingulaire, retrosplénial, parahippocampique Gyrus parahippocampique Emotion, mémoire Olfaction, émotions Cortex associatif limbique Cortex olfactif, cortex associatif limbique 37 Cortex associatif pariéto temporo occipital, aire visuelle temporale moyenne 38 Cortex olfactif, cortex associatif limbique Cortex auditif primaire Gyrus cingulaire et rétrosplénial Gyrus parahippocampique Gyrus temporal moyen et inférieur (jonction T-O) Pôle temporal Gyrus de Heschl et temporal supérieur Emotions Odeurs, émotions Perception, vision, lecture, langage Odeurs, émotions Audition

24 Intervient dans la vision. Lobe occipital

25 17 Aire visuelle primaire Scissure calcarine Vision 18 Aire visuelle secondaire Autour de l'aire Aire visuelle tertiaire Autour de l'aire 18 -

26 Autres aires Aires Végétatives 43 Cortex olfactif Cortex insulaire Cortex insulaire, opercule fronto-pariétal Goût 39, 40 Cortex associatif temporo-pariéto-occipital Carrefour temporopariéto-occipital Perception, vision, lecture, langage

27 Aires du langage

28 II. EPIDÉMIOLOGIE Chez l enfant: o Plus fréquentes des tumeurs solides de l enfant (environ 20%). o Pic d incidence < 5 ans. o Variétés histologiques les plus fréquentes: - astrocytomes pilocytiques - médulloblastomes - papillomes des plexus choroïdes o Tumeurs supratentorielles < tumeurs de la fosse postérieure.

29 Chez l adulte: o Incidence augmente avec l âge. o Pic entre 65 et 74 ans. o Hommes > femmes (sauf les méningiomes). o Tumeurs primitives: - Incidence: 10/ hab par an. - Les plus fréquentes: gliomes - 2/3 bénignes. o Métastases: - Incidence: 3 à 8/ hab par an. - Compliquent 25% des cancers systémiques. - 2/3 asymptomatiques. - 85% sus-tentorielles, 15% sous-tentorielles.

30 Facteurs prédisposant: o Facteurs génétiques: - L existence de formes familiales - Phacomatoses pour lesquelles des gènes ont été identifiés (rétinoblastome, sclérose tubéreuse de Bourneville)

31 o Facteurs environnementaux: - Immunodépression: risque de lymphomes Radiations ionisantes TC - Epilepsie - Proximité des lignes haute tension - Facteurs nutritionnels, hormonaux, infectieux - Tabac, alcool - Médicaments (barbituriques) - Toxiques professionnelles (pétrole, vinyle, caoutchouc) - Téléphone portable?

32 III. SEMIOLOGIE Hypertension intra-crânienne: o Par croissance du processus expansif intracrânien ou consécutif à un blocage des voies d écoulement du LCR: - Céphalées matinales - Nausées, vomissements - Troubles visuels (diplopie horizontale : atteinte du VI non localisatrice) - Œdème papillaire - Troubles de la conscience et de la vigilance o Chez le nourrisson: - Macrocrânie (PC > 2DS) - Tension de la fontanelle antérieure et disjonction des sutures - Regard en coucher de soleil

33 Crises d épilepsie: o Partielles / généralisées o Nécessité de réaliser systématiquement une imagerie chez un patient ayant présenté une 1ère crise d épilepsie. o IRM cérébrale > TDM cérébrale. Déficit neurologique: o Lié directement à la compression ou à l infiltration o Plus ou moins rapidement progressif o S étendant en «tache d huile» o Dépend de la localisation du processus expansif

34 Principaux signes déficitaires en fonction de la localisation tumorale localisations tumorales Frontale / calleuse signes cliniques Sd frontal: désinhibition, tr attention, tr concentration, amnésie des faits récents, grasping Hémiparésie controlatérale dans les atteintes de la région prérolandique Sd d HTIC isolé remarques Apparition souvent tardive Pariétale Temporale Hémihypoesthésie Hémiastéréognosie Quadranopsie inférieure controlatérale Aphasie, apraxie (hémisphère dominant) Aphasie, apraxie (hémisphère dominant) Tr mnésiques Quadranopsie supérieure controlatérale Apparition précoce Evolution silencieuse des tumeurs temporales droites

35 Occipitale Chiasmatique / sellaire Noyaux gris / capsule interne Intraventricul aire Cérébelleuse Base du crâne Sd d HTIC isolé, HLH HLH controlatérale Hémianopsie bitemporale Déficits hormonaux Déficit sensitivomoteur controlatéral Hydrocéphalie Hémiparésie proportionnelle ( capsule interne) Hydrocéphalie - Sd cérébelleux statique (vermis) - Sd cérébelleux cinétique (hémisphères cérébelleux) Paralysie des paires crâniennes Apparition précoce Apparition précoce

36 IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Dépend du contexte, de l âge du patient et de la localisation: o Abcès cérébral o Tuberculome o MAV o Accident ischémique d évolution progressive o Forme pseudo-tumorale d une pathologie inflammatoire (SEP, sarcoïdose, maladie de Behcet ) En cas de doute: biopsie chirurgicale stéréotaxique.

37 V. COMPLICATIONS Engagement: o Cingulaire: pour les tumeurs à développement antérieur: - Asymptomatique - Modifications du niveau de vigilance o Central: pour les tumeurs bilatérales ou paramédianes - Troubles de la conscience - Modifications pupillaires - État de décérébration - Troubles respiratoires

38 o Temporal: - paralysie du III homolatéral avec ptosis et mydriase aréactive - Hémiparésie controlatérale o Amygdales cérébelleuses dans le trou occipital: - Port guindée de la tête - Torticolis - Déficience respiratoire majeur

39 Hémorragie Hydrocéphalie Méningite tumorale: o Paralysie d un nerf crânien o Douleurs cervicales ou dorsolombaires o Aréflexie o Troubles de la marche o Céphalées Pathologies liées au décubitus: o Thromboemboliques o Infectieuses

40 VI. PRISE EN CHARGE 1. Imagerie: En systématique: scanner cérébral sans et avec injection et surtout IRM cérébrale sans et avec injection: o Localisation o Caractérisation o Arguments pour le diagnostic différentiel o Diagnostic de certaines complications

41 2. Thérapeutique symptomatique: Corticothérapie: o Pour réduire l œdème péritumoral o Per os ou IV o Viser la dose minimale efficace Antiépileptiques: o En prophylaxie en péri-opératoire o Si ATCD de crises Autres: antidépresseurs, anticoagulants, antalgiques, protecteurs gastriques

42 3. Thérapeutique étiologique: Chirurgie: o Exérèse complète ou incomplète o Obtention d une certitude diagnostique par l anatomopathologie après biopsie ou exérèse o Amélioration symptomatique Radiothérapie: o CI chez l enfant < 3ans o Limitée chez la personne âgée > 65 ans

43 Chimiothérapie: o Les tumeurs chimiosensibles: germinomes, lymphomes, médulloblastomes, oligodendrogliomes, métastases de choriocarcinomes o Les tumeurs peu chimiosensibles: glioblastomes 4. Thérapeutique palliative: Pour les patients évoluant vers une détérioration aboutissant à une perte d autonomie.

44 VII. PRINCIPAUX TYPES DE TUMEURS TUMEURS DU TISSU NEUROEPITHELIAL classification OMS 2007 Gliomes: Ŕ Tumeurs astrocytaires: - Astrocytome pilocytique (grade I) - Astrocytome diffus (grade II) - Astrocytome anaplasique (grade III) - Glioblastome (grade IV) Ŕ Tumeurs oligodendrogliales Ŕ Gliomes mixtes : oligoastrocytomes

45 Tumeurs méningées primitives: Ŕ Méningiome Autres tumeurs: Ŕ Tumeurs épendymaires Ŕ Tumeurs mixtes glio-neurales: - Gangliocytome, gangliogliome - Tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique Ŕ Tumeurs pinéales Ŕ Tumeurs embryonnaires: - Médulloblastome - Tumeurs neurectodermiques primitives Ŕ Tumeurs des plexus choroïdes

46 Lymphomes primitifs du SNC Tumeurs de la région sellaire: Ŕ Adénome et carcinome hypophysaire Ŕ Crâniopharyngiome Métastases intracrâniennes: Ŕ Cérébrales Ŕ Durales Ŕ Méningées

47 1. TUMEURS PRIMITIVES

48 Gliomes = astrocytomes Bénins Malins Astrocytomes bénins Glioblastomes Astrocytomes anaplasiques

49 Gliome de bas grade: Astrocytome La plus fréquente des tumeurs cérébrales Age moyen de survenue : 35 à 45 ans Histologie: o tumeur gliale bien différenciée o avec prolifération astrocytaire o sans hypervascularisation o sans nécrose Mode de révélation le plus fréquent : crise d épilepsie

50 Infiltrante, longtemps asymptomatique et d évolution lente avec: o Risque de transformation maligne: astrocytome anaplasique / glioblastome o Risque de récidive après chirurgie (exérèse le plus souvent incomplète) Traitement : o Exérèse chirurgicale la plus complète possible o +/- radiothérapie complémentaire o Surveillance régulière clinique et IRM Survie moyenne de 5 à 7 ans.

51 Imagerie : astrocytome frontal gauche TDM : normal / plage hypodense mal limitée, C - TDM sans injection TDM après injection

52 IRM (examen de référence): Ŕ HypoI en T1 Ŕ HyperI en T2 ou en FLAIR Ŕ +/- C si C+: penser à une transformation anaplasique Ŕ Œdème péri-lésionnel minime. T1 FLAIR T1 sans injection T1 après injection

53 Autre tumeur de bas grade: oligodendrogliome Tumeur gliale proche de l astrocytome Souvent révélée par des crises d épilepsie isolées otumeur hypodense o Macrocalcifications tumorales otumeur pseudokystique o Macrocalcifications Calcifications intratumorales fréquentes (TDM) Survie: ans

54 Gliomes de haut grade: Glioblastome et astrocytome anaplasique Tumeur gliale de haute malignité. Âge moyen de survenue : o 53 ans pour les glioblastomes o 40 ans pour les astrocytomes anaplasiques Histologie : o prolifération de cellules immatures o hypervascularisation o nécrose Clinique: déficit neurologique et/ou HTIC d aggravation rapide en qq. semaines

55 Evolution : o Essaimage possible à distance (méninges), jamais en dehors du SN o Très rapidement mortelle o Caractère infiltrant et étendu rendant son exérèse complète impossible o Les récidives sont la règle. Traitement : o Exérèse chirurgicale large o radiothérapie o chimiothérapie adjuvante Survie moyenne de 13 mois

56 Imagerie TDM et IRM: o Lésions mal limitées o Hétérogènes o C+ o Oedème péri-tumoral +++ o Prise de contraste irrégulière en anneau entourant des foyers d allure nécrotique évocatrice du glioblastome.

57 Méningiome Tumeur bénigne dans 90% des cas. Plus fréquent chez la femme à partir de 60 ans. Association possible à un cancer du sein. FDR: o Facteurs génétiques: neurofibromatose de type 2 o Radiothérapie o Hormones sexuelles: récepteurs à la progestérone >> œstrogène o Post-traumatique

58 Histologie : développement à partir des cellules de l arachnoïde donc tumeur extra-axiale. Le plus souvent asymptomatique. Sinon, tableau clinique variable selon le siège: o Convexité: - hémiparésie - troubles sensitifs hémicorporels o Sinus caverneux: - atteinte III, IV, VI - atteinte V

59 Evolution: o Très lente refoulant le cerveau sans l envahir o Nombre non négligeable de récidives dans les formes histologiquement agressives Traitement : o Exérèse chirurgicale o +/- radiothérapie o Radiochirurgie pour les petites tumeurs

60 Imagerie TDM: Ŕ IsoD Ŕ bien limitée Ŕ de siège extraparenchymateux Ŕ C+++ homogène et arrondie Ŕ hyperostose en regard (coupes en fenêtre osseuse) IRM: Ŕ isoi ou hypoi en T1 Ŕ isoi ou hyperi en T2 Ŕ C+++ homogène et arrondie Ŕ Oedème modéré T1 gadolinium Méningiome parasagittal

61 T1 gadolinium Méningiome de la convexité fronto-temporale droite Image en «queue de comète»

62 Méningiome de l incisure tentorielle

63 Lymphome primitif cérébral Tumeur maligne Fréquent chez les immunodéprimés vers 30 ans. Peu fréquent chez les immunocompétents avec un pic à 60 ans. Histologie: dans 80-90% le lymphome est de type B à grandes cellules. Localisations fréquentes: o NGC o corps calleux o périventriculaire

64 Diagnostic : biopsie stéréotaxique à l aiguille. Traitement: Ŕ Corticothérapie Ŕ Chimiothérapie à base de méthotrexate IV à hautes doses Ŕ Radiothérapie de l encéphale in toto Toxicité à long terme sévère: leucoencéphalopathie. Survie à 5 ans < 20 à 30 % des cas.

65 Imagerie TDM et IRM : o IsoD o IsoI ou HypoI en T1 oc+++ homogène et dense, juxta-vr o Aspect cotonneux

66 Tumeurs intra-ventriculaires Développement à l intérieur d une cavité liquidienne. Symptomatologie dominée par l HTIC. Naissance à partir de différents tissus: o paroi ventriculaire (kyste colloïde, épendymome, subépendymome, neurocytome, tumeur oligoastrocytaire) o structures situées à l intérieur de la cavité ventriculaire (plexus choroïdes, toile choroïdienne, papillome, méningiome, hémangiopéricytome) o structures primitivement extra-ventriculaires (crâniopharyngiome, germinome, adénome invasif) o reliquat embryonnaire intra-ventriculaire (kystes dermoïdes ou épidermoïdes)

67 Subépendymome Évolution lente sans transformation anaplasique Chez adulte âgé 4 ème ventricule ou VL Imagerie: calcifications, C+/- et hétérogène, aspect voisin des tumeurs gliales à développement lent Traitement: exérèse la plus complète possible

68 Subépendymome développé dans la corne frontale T1 T1 avec injection

69 Astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes Dans le cadre de la sclérose tubéreuse de Bourneville Évolution lente Hydrocéphalie +++ Imagerie: lésions bien limitées, C+++ T1 avec injection

70 Épendymomes Développés aux dépens des cellules de l épendyme. Prédominance au niveau de la fosse post Age moyen de survenue: 25 ans Souvent latent puis syndrome d HTIC d évolution lente. Imagerie: lésion circonscrite, C+/-, +/- microkystes et calcifications. Possible transformation anaplasique Traitement: o Exérèse totale: difficile si infiltration o Radiothérapie pour formes anaplasiques

71 A tt âge Tumeurs des plexus choroïdes 90% VL ou 4 ème ventricule Hydrocéphalie +++ (papillomes) Imagerie: Masse polylobée, dans la lumière ventriculaire, C+++, calcifications. Croissance lente sauf pour les carcinomes. Traitement: exérèse difficile du fait de l hypervascularisation Métastases dans 10 à 15% par essaimage ventriculaire

72 Papillomes des plexus choroïdes TDM sans injection: hyperdensité spontanée due à la présence de microcalcifications IRM T1 avec injection: C+++

73 Neurocytome Adulte jeune Cellules neuronales différenciées VL+++ / rare au niveau du V3 Hydrocéphalie Imagerie: ~ oligodendrogliome, avec kyste ou calcifications Traitement: exérèse chirurgicale assurant une guérison définitive

74 Kyste colloïde Développement entre les trous de Monro. Age adulte HTIC chronique +++ Traitement: o exérèse chirurgicale o si urgence: DVE Imagerie: IRM o masse arrondie o iso ou hyperdense o C+

75 Tumeurs de la base Tumeurs osseuses primitives: o Chondrosarcomes o Chondromes, chordome o Chondromes ostéomes o Ostéoblastomes o Ostéosarcomes Métastases Envahissement de la base par des tumeurs de voisinage.

76 2. TUMEURS SECONDAIRES

77 Métastases Cérébrales Types de cancers découverts devant une métastase cérébrale: poumon > sein > mélanome > côlon > foie, pancréas, prostate > rein. Cancers à tropisme cérébral: mélanome > poumon > sein > thyroïde > sarcome > rein > leucémie > prostate, côlon > foie, pancréas. Facteurs pronostics: o Âge o Indice de Karnofsky o Statut de la maladie générale o Aggravation souvent rapide

78 A la recherche du primitif o Radio pulmonaire o TDM thoraco-abdomino-pelvien o Écho abdo o Mammographie +/- IRM o Coloscopie o PET-scan

79 Traitement : Ŕ Exérèse: des lésions uniques et devant un effet de masse important puis radiothérapie Ŕ Radiochirurgie: lésion unique, de petit volume < 35mm, avec effet de masse limité Ŕ Radiothérapie: métastases multiples Ŕ Chimiothérapie: métastases de choriocarcinomes, de cancers à petites cellules du poumon ou les cancers du sein Prise en charge multidisciplinaire. Très mauvais pronostic (après 2 ans : 1 patient sur 10 est encore en vie).

80 Imagerie TDM: o HypoD, isod ou hyperd o C+ o volumineux oedème péri-tumoral IRM (examen de référence): o isoi ou hypoi en T1 et T2 o C+ o volumineux oedème hyperi en T2 Métastase de mélanome

81 3. TUMEURS CHEZ L ENFANT

82 Tumeurs sous-tentorielles Astrocytome pilocytique du cervelet Médulloblastome Épendymome Tumeurs du TC

83 Tumeurs sus-tentorielles Tumeurs hémisphériques o Astrocytomes hémisphériques o Gangliogliome o Tumeur primitive neuroectodermique ( PNET) o Oligodendrogliome o Tumeur dysembryoplasique neuroépithéliales (DNET) o Neuroblastomes cérébraux primitifs o Tératomes o Épendymomes sus-tentoriel o Métastases o Méningiomes

84 Principes de la chirurgie

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