IMAGERIE MULTIMODALITÉS des TUMEURS NEURO-ENDOCRINES du PANCRÉAS. Benoît Dupas

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1 IMAGERIE MULTIMODALITÉS des TUMEURS NEURO-ENDOCRINES du PANCRÉAS Benoît Dupas SIAD La Palmyre 17 mai

2 Tumeurs Neuro-Endocrines - Caractéristiques cellulaires et fonctionnelles communes - Hyperexpression des récepteurs de la SMS (sous-types sstr2 à sstr5) Imagerie : - détection - réponse au traitement 2

3 TUMEURS ENDOCRINES PANCRÉATIQUES quel bilan d imagerie? - Fonctionnelles ou non : les détecter et les localiser. sporadiques ou contexte héréditaire. découverte fortuite Hypervascularisées ou non : les caractériser?. tumeurs primitives. métastases Imagerie hybride : morphologique et fonctionnelle 3

4 RCP des TNE Les questions du chirurgien et de l oncologue - La tumeur est-elle unique ou multiple? - La tumeur est-elle résécable? - Faut-il la réséquer, quand et comment? - Faut-il biopsier la tumeur, ou la métastase? 4

5 CLASSIFICATION OMS 2010 Différenciation Grade Index mitotique Ki 67 (%) ENETS WHO Bien différenciées G1 < 2 2 % Tumeurs neuroendocrines Grade 1 G % Tumeurs neuroendocrines Grade 2 Peu différenciées G3 > 20 > 20 % Carcinomes neuroendocrines à petites cellules Carcinome mixte adéno-neuroendocrine Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules Permet la stratification pronostique Utile pour décision du meilleur «management» 5

6 les circonstances de découverte On cherche une tumeur pancréatique 6

7 CIRCONSTANCES de DÉCOUVERTE. Fonctionnelle?. Non fonctionnelle? 7

8 une hypoglycémie organique Insulinome - 90% < 3 cm - 10% associés à NEM-1 70% multiples - 10% sont malins Rehaussement après injection : homogène (artériel ou portal) en anneau certains sont hypovascularisés Fidler et al AJR

9 insulinome Octreoscan négatif Insulinome : sensibilité octreoscan 47% échoendoscopie 85% 9

10 Insulinome corporéal 10

11 hypoglycémie organique, 34 ans échographie per-opératoire tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas!? 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm Norton et al Ann Surg

12 des ulcères et une diarrhée Gastrinome = syndrome de Zollinger-Ellison localisation : > 80% triangle de Stabile > 50% duodénum 60% multiples, malins 25% associés à NEM-1 tumeurs multiples, duodénales 88% 30 à 50% métastases au diagnostic initial Horton et al Radiographics 2006 Peix et Proye, EMC Localisations préférentielles des gastrinomes : triangle de STABILE 12

13 phase artérielle T1 opposition de phase phase portale gastrinome pancréatique T2 fat-sat 13

14 ulcères gastriques et diarrhée métastases hépatiques synchrones gastrinome duodénal et métastases ganglionnaires 14

15 oui mais Exploration d un Zollinger-Ellison, contexte de NEM 1 Bilans morphologiques non contributifs, dont EE Indication d une scintigraphie à l Octréoscan 15

16 Rétrospectivement 4 mois avant le gastrinome était déjà là 16

17 47ans diarrhée, achlorhydrie, hypokaliémie : VIPOME Hypervascularisée à la phase artérielle 17

18 un érythème nécrolytique migrateur Glucagonome 18

19 des métastases hépatiques à l échographie foie masse pancréatique = TE non fonctionnelle Biopsie : carcinome endocrine bien différencié 68 ans, amaigrissement écho : foie nodulaire, masse pancréatique ACE et CA 19-9 normaux 19

20 le Scanner des TNE pancréatiques sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles Le scanner reste l examen principal Bilan complet TAP MPR, reconstructions curvilignes TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec.carcinomes peu différenciés.diminution de la survie globale 51 ans, ictère d apparition récente carcinome endocrine peu différencié Pas d étude comparative Scanner multibarrettes/irm *Rodallec et al Pancreatology

21 caractères particuliers des TNE pancréatiques? Retentissement canal pancréatique rarement dilaté Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées mais 35% de tumeurs fibreuses TE bien différenciée Les tumeurs de grande taille > 3 cm non fonctionnelles le plus souvent kystiques nécrotico-hémorragiques calcifiées 20% glucagonome Rarement purement kystiques avec une capsule Sheth et al AJR 2002 Lewis et al Radiographics 2010 TE bien différenciée 21

22 Ponction sous scanner (échec sous EE) découverte fortuite à l échographie TE bien différenciée Ki 67 < 2% pas de mitoses 22

23 IRM des TNE pancréatiques sensibilité 78% à 90% 1. Séquences foie et pancréas Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat Séquences T2 fat-sat (SPIR) Séquences de diffusion T1 fat-sat 2. Séquences spécifiques pancréas T2 Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 Lewis et al Radiographics D T1 fat-sat gado 23

24 TNE pancréatiques solides, mixtes, kystiques, ± calcifiées les tumeurs > 3 cm (NF fortuites) fréquemment malignes > 70% envahissement veineux +++ les métastases (IRM diffusion)* Hypervascularisées mais pas toutes. foie. adénopathies séries autopsiques. prévalence des TNEP jusqu à 3% * d Assignies et al Radiology

25 Écho-endoscopie des TNE pancréatiques Examen de référence +++ sensibilité pour TE pancréatiques fonctionnelles : 82-94% sensibilité pour TE < 2 cm : 88% écho-endoscopie > scanner /IRM/octréoscan MAIS la sensibilité dépend de la technique sonde linéaire localisations de la queue Ponction à l aiguille fine +++ des tumeurs non fonctionnelles Thomas-Marques et al Am J Gastroenterol

26 avant pancréatectomie gauche Bilan en résumé 26

27 les circonstances de découverte On trouve fortuitement une tumeur pancréatique 27

28 15x10 mm 28

29 Buts de l imagerie moléculaire Caractérisation tumorale Confirmation de la nature neuroendocrine différenciée (sst2) ou dédifférenciée (FDG) Localiser la lésion primitive Aide à la décision thérapeutique Bilan d extension lésionnel corps entier Évaluation pronostique? Nécessité d une imagerie sensible et spécifique, précision topographique 29

30 TEP au 68 Ga DOTA-NOC : plus de lésions détectées 1: TEP au 68 Ga DOTA-NOC 1 2: 111 In-octreoscan

31 Caractérisation des Tumeurs endocrines Phénotype endocrine Indolence Réponse à l hormonottt Traceurs Spécifiques: SMS, mibg et DOPA Perte des fonctions endocrines Agressivité Réfractaire à l hormonottt FDG hétérogénéité + Différenciation - 31

32 Approche multidisciplinaire Grande diversité des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques Aucun examen morphologique n est suffisamment sensible 1- Scanner et ± IRM : indispensables détection et bilan d extension 2- Écho-Endoscopie tumeurs de petite taille + ponction 3- Octréoscan : systématique tumeur primitive, bilan d extension 4- Marqueur : chromogranine A (> 100 µg/l) sensibilité 70-75%, diagnostic/surveillance 32

33 Messages à retenir Le scanner et l IRM : - un rehaussement précoce est un indicateur +++ de TE (63-86%) - la calcification (scanner) intra-tumorale est évocatrice (20%) - retentissement canalaire pancréatique rare - IRM de diffusion : métastases Stratégie diagnostique et follow-up : - adaptée à la présentation clinique : multiples formes. Indication opératoire?. Surveillance = IRM (NEM 1 si < 2 cm)) - complémentarité imageries morphologiques et fonctionnelles - nouveaux traceurs : TEP-scan 68Ga-DOTATOC >> octreoscan - suivi à long terme : métastases tardives 33

34 Cas cliniques 34

35 Cas n 1 PAI François, 60 ans - Découverte fortuite par le gastro-entérologue à l échographie d une lésion kystique se projetant au dessus de l isthme pancréatique - IRM 35

36 36

37 37

38 B 50 B

39 La lésion est-elle pancréatique? Demandez-vous un scanner? 39

40 40

41 Diagnostic? - Pseudokyste - Cystadénome séreux - TNE kystique - Autre? Quels examens demandez-vous? - Échoendoscopie - Scintigraphie : laquelle? 41

42 Échoendoscopie : lésion atypique, pseudo-tissulaire est évoqué un CS ponction négative, ACE < 5 ng/ml 42

43 Hyperfixation de l analogue de la somatostatine marquée compatible avec : - TNE différenciée - granulome inflammatoire (peut exprimer les récepteurs de la somatostatine) Que proposez-vous? Dosages : Chromogranine A, sérotonine, 5-HIA urinaires biopsie sous scanner? 43

44 Ana-path : TNE Grade 1, indice MIB1 inférieur à 2%, exprimant la chromogranine A et le CD56 Chirurgie : énucléation TNE bien différenciée de malignité incertaine car taille > 2 cm Lésion de 4 x 2 cm, G1 de l ENETS : pas de mitose, Ki67 < 2% pt2nxmx 44

45 Cas n 2 Mme E Isa 30 ans, hyperparathyroïdie et hyperprolactinémie? - cystadénome mucineux - tumeur pseudo-papillaire et solide - tumeur neuro-endocrine Scanner

46 C est une NEM : - Tumeur non sécrétante du pancréas de 50 x33 mm de composante mixte liquidienne et tissulaire - spléno-pancréatectomie caudale - surrénalectomie gauche Ana-path deux tumeurs neuro-endocrines pancréatiques carcinome neuro-endocrine bien différencié glucagon + carcinome neuro-endocrine bien différencié insuline + adénome cortico-surrénalien G de 35 mm 2010 : bilan de SURVEILLANCE 46

47 Mai 2010 TNE pancréatiques non sécrétantes < 2 cm Quelle imagerie complémentaire? - écho-endoscopie - IRM - écho de contraste Faut-il les opérer? - Oui - Non - Plus tard Pas de chirurgie si < 2 cm 47

48 2010 : que pensez-vous des lésions hépatiques?? - Écho de contraste - Octreoscan - Biopsie IRM TNE pancréatiques non sécrétantes 48

49 diffusion Écho de contraste non spécifique Octreoscan négatif 49

50 Les métastases hépatiques dans les NEM-1 = facteur pronostique de gravité = enjeu thérapeutique majeur? 35 ans : faut-il une preuve histologique - OUI - NON Preuve histologique : Oui +++ Lésion difficile à repérer en échographie Biopsie sous scanner C était une HNF Toutes les lésions hépatiques hypervascularisées dans le suivi des TE ne sont pas des métastases 50

51 Janv mm 51

52 Mai mm 52

53 Avril mm CAT thérapeutique? 53

54 CAT? 54

55 Chirurgie mai 2014 DPC 55

56 Cas n 3 Mme L Ann 61 ans En 2006 Hypoglycémie organique : hyperinsulinisme quelle imagerie? - scanner/irm? - échoendoscopie - scintigraphie les trois 2006 : Imagerie «négative» Scanner

57 2009 : insulinome détecté Phase artérielle : nodule hypervascularisé scanner Phase portale 9x12 mm échoendoscopie et octréoscan : négatifs Insulinome : sensibilité octreoscan 47% échoendoscopie 85% 57

58 2010 Rétrospectivement IRM 2006? - DPC ou - énucléation? Échographie per-opératoire 58

59 Écho per-opératoire - nodule entre tête et uncus - wirsung au contact - DPC Ana-path : résection RO -Insulinome bien différencié - Ki 67 < 2% - bénin : grade 1 de l ENETS - p T1N0 Mx 59

60 Cas n 4 Homme de 70 ans Sepsis point de départ urinaire ECBU : germe d origine digestive Recherche compression ou fistule 20x20 mm 60

61 Diagnostics? Quels examens faire? B

62 Écho-endoscopie : tumeur céphalique de 20x20 mm Échec ponction 62

63 Que retenir en pratique (1) devant une tumeur pancréatique de découverte fortuite en échographie / scanner / IRM sans expression clinique, sans antécédent K du rein, ni contexte familial solide < 2 cm hypervascularisée sans retentissement canalaire quelle stratégie diagnostique? SRS: OCTREOSCAN (pour l instant) dosages - marqueurs tumoraux ACE, Ca chromogranine A SRS positif = T. Endocrine 63

64 Que retenir (2) devant la même tumeur solide hypervascularisée mais non fixante sur l OCTREOSCAN = micro-biopsie sous Écho-Endoscopie Si diagnostic de TE en immuno-histo-chimie stratégie chirurgicale peut-être conservatrice à droite de la veine mésentérique supérieure si lésion périphérique ou de l uncus = énucléation? - à gauche de la veine mésentérique supérieure = pancréatectomie intermédiaire? ou énucléation Triponez et al Ann Surg 2006, Kianmanesh et al J Chir