Infiltrations et petit interventionnel ostéo-articulaire- Pourquoi? Comment?

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1 Infiltrations et petit interventionnel ostéo-articulaire- Pourquoi? Comment? A SOBOTKA, C MUTSCHLER, V VUILLEMIN-BODAGHI, V BRUN, G FRIJA Hôpital Européen Georges Pompidou Paris JFR octobre 2005

2 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale INTERVENTIONNEL? Le but de ce travail est de montrer qu il est possible de réaliser de nombreux gestes simples qui bénéficient du repérage radiologique ou échographique. Nombreux gestes réalisables facilement au cabinet Nécessité de bien connaître les indications Le matériel nécessaire Geste en lui-même habituellement simple (aussi simple qu une arthrographie) Développement actuel des techniques radio guidées Nombreuses techniques Principale : infiltration radioguidée Autres : trituration de calcifications, distension d épaule Sur le plan anatomique et des produits utilisés, deux grands cadres :

3 Généralités sur les infiltrations Depuis 1951 première infiltration Infiltrations d usage courant en rhumatologie, réalisées avec un guidage clinique par des praticiens ayant l habitude de ces gestes But de l infiltration Concentration locale importante de produit actif Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

4 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Rhumatologie ou Radiologie? Il n y a jamais eu de démonstration de l efficacité supérieure des infiltrations en intra-articulaire strict (c est à dire avec guidage radiologique) Néanmoins, intuitivement on peut penser qu une infiltration réalisée avec certitude au niveau du site siège de la pathologie est plus efficace En revanche, synoviorthèses et injection d acide hyaluronique devraient être réalisées en intraarticulaire strict (voir débat AH) On connaît l abord difficile de certaines articulations (en l absence de guidage, injections le plus souvent péri que intra-articulaires)

5 Quoi infiltrer? Articulation Bourse Gaine synoviale Péri-tendineux (jamais en intra tendineux!) Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Cas particulier: le rachis Péri-radiculaire Espace épidural Intra-thécal

6 Prescription des infiltrations Bien entendu, nécessité d un suivi médical Collaboration étroite entre rhumatologue (ou médecin du sport, ) et radiologue Suivi important Pour rechercher en particulier une nécessité de changement thérapeutique (indication de la chirurgie dans la radiculalgie lors de l apparition d un déficit par ex) Fréquence des infiltrations: Tendinite - bursites Pas plus de 4 infiltrations/an et par site Lomboradiculalgie 2 à 4 infiltrations/ an Délai de 2 jours à une semaine entre 2 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Faut il faire d autres infiltrations? En cas d échec total essayer une seconde à une semaine d intervalle En cas de réussite partielle, on peut aller jusqu à trois En cas de guérison, pas de nécessité de réaliser une nouvelle infiltration

7 Quel AI choisir en fonction Périphérique: Péri-tendineux Demi-vie courte du site? Limite risques atrophie sous-cutanée Contre Indication des dérivés fluorés car action atrophiante Dérivés fluorés : dexaméthasone et triamcinolone Intra-articulaire Demi-vie longue Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale En cas de diabète Demi-vie courte pour éviter déséquilibre

8 Quel AI choisir en fonction Voie épidurale Hydrocortancyl Altim Dectancyl Intra durale (rare) Hydrocortisone Hydrocortancyl Dectancyl du site? Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Articulaire postérieure Hydrocortancyl Altim possible

9 Equipotence prednisone/ flacon euros Durée d action Altim 1.5 ml Cortivazol 40 jours 3.75 mg Betnesol 1ml 4 mg pour 3 Bétaméthasone Qq heures Célestène 1ml Béthamétasone Qq h 4mg Dectancyl 3ml= 15 mg Dexaméthasone 8 jrs Diprostène 1ml= 40 mg Bétaméthasone 45 jrs Hexatrione 1ml = 40 mg Triamcinolone 40 jrs Hydrocortisone 5ml = 125 mg Hydrocortisone 8 jrs Hydrocortancyl 5ml = 125 mg Prednisolone 7 jours Kénacort retard 1ml= 40 mg Triamcinolone 20 jours

10 Quel AI choisir? En pratique, nous utilisons : Hydrocortancyl 125 mg pour le rachis Altim mg pour toutes les articulations périphériques Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

11 CAS PARTICULIER: APPLICATIONS RADIOLOGIQUES DE L ACIDE HYALURONIQUE

12 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Viscosupplémentation Acide hyaluronique (AH) de haut poids moléculaire (PM) Fonction : viscosupplementation du liquide synovial des articulations arthrosiques Mécanisme théorique: Restaurer les propriétés rhéologiques du liquide synovial Entraîner la synthèse d un AH de PM plus élevé (théoriquement plus efficace) Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

13 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Viscosupplémentation Traitement symptomatique de l arthrose douloureuse résistant aux AINS Meilleure indication Gonarthrose débutante, sèche Efficacité Prouvée versus placebo dans plusieurs études plus longue que AI locaux (environ 8 mois à 1 an) Effet secondaire : Possible douleur locale dans les suites immédiates, le plus souvent en rapport avec infiltration extra-articulaire

14 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Viscosupplémentation Nombreux produits disponibles (classés selon leurs PM) Appartiennent aux dispositifs médicaux et non aux médicaments (propriétés mécaniques et non pharmacologiques donc pas de véritable AMM) Nombreux conditionnements (1 à trois seringues/ pour grosses ou petites articulations) Exemples Synvisc (3 seringues pré remplies de 2.25ml) Sinovial (1 ou 3 seringues de 2.25ml) Ostenil (1 ou 3 seringues de 2 ml) Adant (1 ou 3 seringues pré remplies de 2.5 ml) Arthrum (1 seringue de 2 ml) Viscorneal Ortho (3 seringues pré remplies de 2ml) Suplasyn (1 et 3 seringues de 2 ml) Supartz (3 seringues pré remplies de 2.5ml)

15 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Viscosupplémentation Nécessite de 1 à 3 infiltrations à une semaine d intervalle. Pour le genou 3 infiltrations à une semaine Pour la hanche 1 injection unique répétée éventuellement à trois mois Études réalisées sur le genou Réalisées à l aveugle Or on sait que même au niveau du genou, un certain nombre d infiltrations est réalisé en extraarticulaire (30 %?) Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

16 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Viscosupplémentation Actuellement Au niveau du genou Réalisé à l aveugle par le rhumatologue Remboursement: 3 injections à une semaine/an et par genou maximum Au niveau des autres articulations De plus en plus de guidage radiologique demandé Exemples : hanche, épaule, cheville, coude, rhizarthrose et autres petites articulations A noter : Si épanchement intra-articulaire, le vider et reconvoquer le patient pour injection d AH (discuté) Injection concomitante d un antiinflammatoire et d acide hyaluronique possible (discuté- permettrait une action antalgique immédiate + à plus longue durée d action)

17 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Risques des infiltrations Infections Arthrite septique (staph) En diminution (matériel usage unique ) Fréquences : environ 1/ Allergies Exceptionnelles Iode Ac. Hyaluronique Excipients allergisants de certains corticoïdes Arthrite microcristalline Avec glucocorticoïdes retard à base µcristaux Fièvre Arthrite Septique : survient dans les 48/72 h µcristalline : survient dans les 24 h/ cède en 48 h

18 Risques des infiltrations Hypercorticisme Multiplication des infiltrations Ostéonécrose Chondrolyse rapide : mécanisme? Arthropathie stéroïdienne ou Sur-utilisation d une articulation antalgique? Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Calcifications En particulier après Hexatrione D ou la contre indication de l Hexatrione en périarticulaire

19 Risques des infiltrations Atrophie sous cutanée Locale avec dépigmentation En particulier avec hexatrione Prévenue par compression du point de ponction pour éviter le reflux Rupture tendineuse Ne jamais injecter en intra-tendineux +++ Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Hématomes Complications bénignes Flush, malaise vagal

20 Contre indication Infection +++ Allergies Troubles de l hémostase pour site profond/ épidural En pratique : Ponction périphérique Anti-agrégants: pas/peu de risque AVK : arrêt Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Arrêt AVK et anti-agrégants

21 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Information du patient Avant le rendez-vous Ordonnance de produits Nous avons deux types d ordonnance: Pour infiltration périphérique : Altim 3.75 mg Xylocaïne 1% Produit de contraste pour infiltration radioguidée (idem arthrographie) Pour infiltration rachidienne : Hydrocortancyl 125 mg/5 ml Xylocaïne 1% Produit de contraste pour injection sous arachnoïdienne (idem myélographie)

22 Information du patient Conseils : Ne PAS être à JEUN ++++ Venir accompagné si possible Pas obligatoire, le patient peut conduire (même pour un genou, une cheville ou une hanche) mais non recommandé dans la mesure du possible! À voir au cas par cas Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

23 Information du patient Expliquer Le déroulement du geste Les effets attendus Les complications possibles Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Répondre à ses (nombreuses) questions : Faut il refaire une infiltration (cf périodicité) Rebond après l anesthésie locale? Arrêt du traitement antalgique? S agit-il d un traitement curatif? Combien de temps dure l efficacité (toujours être optimiste! Effet placebo souvent non négligeable!) Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale

24 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Information du patient Conseils après le geste Limiter mobilisation des articulations pendant 48 h Amélioration en 48 h habituellement Recrudescence douloureuse possible (mais rare) dans les 24 h Prévenir si douleurs/ fièvre Retourner voir son médecin traitant pour Juger de l efficacité Vérifier l absence de complication Diminuer le traitement antalgique et antiinflammatoire oral qui doit être dans un premier temps continué Noter l amélioration en % en fonction du temps

25 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Début du geste Désinfection du site à infiltrer Lavage des mains Aspect médico-légal Préparation du matériel Altim: conditionné avec aiguille verte IM, sous cutanée, et seringue pré-remplie

26 Recommandations Conduite pratique Usage de gants stériles? Discuté, surtout en rhumatologie (pas de pratique courante, d autant plus difficile que ces gestes sont souvent réalisés par un praticien seul, sans assistant). Habituel en radiologie Matériel toujours stérile, usage unique. Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Usage de casaque stérile D autant plus que milieu hospitalier Recommandé lors des gestes sur matériel prothétique

27 La ponction Ne jamais infiltrer en intratendineux Ne jamais injecter sous pression : l injection doit être facile, en cas de résistance, retirer légèrement l aiguille Réaliser une opacification Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Pour les infiltrations intra articulaires, des bourses Afin de vérifier que la position est correcte

28 Anesthésie locale? Dépend des habitudes de chacun et de l articulation visée (mieux vaut deux piqûres dont une anesthésie, qu une seule sans anesthésie?). Dans tous les cas, attendre 5-10 minutes entre l anesthésie et la ponction (sinon aucun intérêt). Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Dans notre pratique, nous ne réalisons pas d anesthésie locale sauf pour les infiltrations foraminales En revanche, nous utilisons de la Xylocaïne injectée au niveau du site visé, éventuellement mélangée avec le produit de contraste qui sert à vérifier la situation de l aiguille

29 Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Anesthésie locale Lidocaine (Xylocaïne/ EMLA) Délai d action court : 10 min Demi vie : 1.5 h Ropivacaïne (Naropeine) Injection épidural et périneural possible Demi vie : 2 heures Bupivacaïne (Marcaïne) Demi-vie : 4h Sert souvent comme test thérapeutique en raison de sa durée d action Formes adrénalinées: Entraîne plus de douleurs locales, mais d action plus longue

30 Ponction Anesthésie locale? Après anesthésie locale? Xylocaïne 1 ou 2% le plus souvent utilisée Patch d Emla peut être efficace mais nécessite de connaître précisément le point d injection et de poser le patch 30 à 60 minutes avant le geste. En pratique, souvent chez des patients particulièrement algiques ou quand un précédent geste a été particulièrement douloureux. Périodicité Quel AI choisir? Visco-supplémentaiton Risques Contre-indication Information du patient Le matériel La ponction Anesthésie locale Toujours aspirer avant d injecter Pour évacuer un épanchement Pour vérifier l absence de risque d injection intra-vasculaire (xylocaïne- AI)

31 Chapitre 1 PATHOLOGIE PERIPHERIQUE

32 LE MEMBRE SUPERIEUR

33 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Les infiltrations de l épaule Trois types : Intra-articulaire: Scapulo-humérale Acromio-claviculaire Bourse sous acromio-deltoïdienne (BSAD) Indication de l une ou l autre souvent difficiles : pathologies intriquées : conflit sous acromial et tendinopathie de coiffe Trituration de calcification Distension capsulaire

34 Infiltrations scapulo-humérale Indications Arthrites Inflammatoire (PR, SPA) Microcristallines Omarthrose Technique Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Voie antérieure plus classique Anti-inflammatoire : Altim Hexatrione dans PR

35 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Infiltration intra articulaire d une omarthrose

36 Infiltration de l articulation acromio-claviculaire Indication : Arthrite inflammatoire Arthrose Technique Voie d abord antérieure Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire

37 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Opacification de l interligne articulaire avant injection d Altim

38 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Scanner réalisé après opacification et infiltration de l acromioclaviculaire. A noter l opacification d un kyste sus articulaire communicant avec l articulation (flèche), l opacification normale de la BSAD (tête de flèche).

39 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Même patient que précédemment. Découverte fortuite d une lésion de la face superficielle de la coiffe (flèche), non transfixiante (pas d opacification articulaire)

40 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Indications Infiltrations BSAD Tendinopathie de coiffe Voie d abord : sous acromiale externe Injection de produit de contraste Confirme la position au niveau de la bourse Étudie la face superficielle de la coiffe et vérifie l absence de passage intra articulaire

41 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Opacification de la BSAD avant l infiltration d Altim On confirme l aspect régulier de la face superficielle de la coiffe

42 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Ponction aspiration lavage de calcification «trituration» Indication : Épaule douloureuse résistant au traitement médical Liée à une tendinite calcifiante Calcification >15 mm dense Technique Ponction avec aiguille blanche (19 gauges) Vérification par deux incidences avec inclinaison crâniale puis caudale de la position au sein de la calcification Lavage Laisser 1 ou 2 ml d air dans la seringue Injection par brèves poussées en relâchant à chaque fois le piston de manière à faire remonter le lait calcique Xylocaïne 0.5 ou 1 % Sérum physiologique réfrigéré (jusqu à 500 ml!) Altim en fin procédure

43 Ponction aspiration lavage de A noter : Pour certains : double voie d abord Pour certains : infiltration BSAD en fin procédure Résultats : calcification «trituration» Récupération de bouillie calcique Efficacité sur la douleur serait corrélée au résultat radiologique Mais ne pas essayer de faire disparaître toute calcif Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Mise au repos 48 h Prévenir d une réaction douloureuse possible pdt 24 h 60 à 90 % résultats bons/excellents à 1 an Échec < 10 % 20 % récidive douloureuse dans les 2 ans

44 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Ponction dans l axe du rayon de face Inclinaison crâniale pour vérifier le positionnement de l aiguille

45 Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Indication Distension de l épaule Capsulite rétractile Technique Suites Ponction articulaire idem arthro/ infiltration épaule Affirme diagnostic Apparition d un reflux avant 10 ml Robinet 2/3 voies sur aiguille de ponction va permettre d effectuer la distension sous pression Injection de Pdc, Xylocaïne, Altim, sérum Injection jusqu à environ 25 ml- arrêt en cas d apparition d une rupture capsulaire Prévoir ré-éducation non-algique dans les suites immédiates du geste Résultats : Amélioration de l amplitude des mouvements actifs dès la fin d examen Casser l évolution normale de la capsulite et diminuer la durée de l évolution + l importance de la limitation des mouvements

46 Généralités Généralités Scapulo-humérale Acromio-claviculaire BSAD Trituration Distension capsulaire Distension d une capsulite rétractilecliché après injection de 6 puis de 20 ml

47 INFILTRATIONS DU COUDE Intra-articulaire Indication : arthrite résistante Pas de particularité par rapport à une arthrographie Bursites Olécranienne ou rétro-olécranienne Avantage du guidage échographique qui permet d infiltrer la bursite Epicondylite Rare indication d infiltration sous contrôle radiologique!

48 Opacification intra articulaire avant de réaliser une infiltration

49 Infiltrations de la main et du poignet Poignet (médio-carpienne ou radiocarpienne) Trapézo-métacarpienne Meilleure indication : PR en poussée Gaine commune long abducteur et court extenseur pouce (tendinite de De Quervain) Ponction + infiltration kyste synovial du poignet- indication fréquente, souvent contrôle radiologique non nécessaire

50 Opacification de l articulation trapézo métacarpienne avant injection d Altim (rhizarthrose en poussée)

51 Opacification de l articulation médiocarpienne avant injection d Altim. Découverte d une rupture ligamentaire scapho-lunaire et d une rupture du ligament triangulaire expliquant le passage du produit de contraste depuis le compartiment médio-carpien jusqu au niveau radio-ulnaire inférieur. L infiltration est alors complétée d une arthrographie, et au mieux d un scanner si ces lésions n ont pas été explorées.

52 LE MEMBRE INFERIEUR

53 Coxo-fémorale Fessiers Infiltrations de la hanche Sur hanche native Infiltration intra-articulaire Pour coxarthrose en poussée, ou pathologie inflammatoire résistant au traitement Altim ou Visco-supplémentation Sur prothèse Prélèvement bactériologique Recherche de descellement Contre-indication habituelle des corticoïdes- éventuellement test thérapeutique avec injection de Xylocaïne

54 Coxo-fémorale Fessiers Opacification de l articulation coxo-fémorale avant injection d Altim (coxarthrose douloureuse)- l examen est utilement complété par un scanner suivant l arthrographie et l infiltration. On profite de l injection de produit de contraste pour confirmer la chondropathie en réalisant un scanner

55 Infiltrations des bourses des fessiers Coxo-fémorale Fessiers Opacification de la bourse du moyen fessier avant infiltration (tendinopathie d insertion des fessiers)

56 Infiltrations des sacro-iliaques Indication : SPA +++ Efficace sur la douleur lors des poussées.

57 Opacification de l interligne sacro-iliaque avant infiltration d une spondylarthrite ankylosante

58 x Généralités Gonarthrose Kyste poplité Les infiltrations du genou Multiples infiltrations possibles : Fémoro-tibiale Tibio-fibulaire supérieure Kyste poplité Bursites Pré-patellaire Infra-patellaire Tendon du poplité Tendons de la patte d oie Bandelette ilio-tibiale

59 x Généralités Gonarthrose Kyste poplité TRAITEMENTS LOCAUX DANS LA GONARTHROSE Corticoïdes intra-articulaire Efficacité prouvée vs placebo Efficacité supérieure si associée à l évacuation d un épanchement Les produits utilisés Arthrite µ/ rhumatismale : Hexatrione Poussée gonarthrose: Altim Synoviorthèses à l acide osmique En cas d épanchement chronique récidivant, en association avec l Altim Rarement besoin d un guidage radiologique sauf : Synoviorthèse ou Hexatrione Visco-supplémentation : toutes les études sont réalisées à l aveugle. Néanmoins, permet d être sûr de la position intra articulaire stricte Kyste poplité (guidage échographique permet d éviter les axes vasculaires poplités) Articulation péronéo-tibiale supérieure Cas particulier de l indication d une arthrographie ou d un arthroscanner (intérêt de profiter de l injection intra-articulaire pour réaliser une infiltration)

60 x Généralités Gonarthrose Kyste poplité Arthroscanner du genou mettant en évidence une gonarthrose fémoro-tibiale interne. Injection en même temps que le produit de contraste d une seringue d Altim

61 x Généralités Gonarthrose Kyste poplité Stratégie thérapeutique Poussée inflammatoire Ponction évacuatrice Pour éviter chondrolyse liée aux produits de dégradation du cartilage Corticoïde IA Diminue synovite réactionnelle En cas d échec Lavage articulaire + corticoïde + repos avec décharge Voire acide osmique (surtout CCA) Phase d état Perte poids, AI, kiné Si douleurs et genou sec Proposer visco-supplémentation

62 x Généralités Gonarthrose Kyste poplité Kyste poplité Dehiscence de la capsule entre ½ membraneux et jumeau interne Indication de l infiltration : Kyste douloureux, sous pression Échec de l infiltration intra-articulaire (phénomène de clapet) Réalisé sous échographie afin d éviter le pédicule vasculaire.

63 Les infiltrations du pied Articulaires Talo-crurale, sous talienne, talo-naviculaire, médio-tarsienne (Chopart), Talo-métatarsienne (Lisfranc), Métarso-P, IPP, IPD Guidage radiologique- pas de particularité Bursites Pré/ rétro achilléenne par ex Guidage échographique Péri-tendineuses Achille Tibial postérieur, antérieur, fibulaires Cas particulier sous échographie Aponévrose plantaire (épine) Névrome de Morton

64 Chapitre 2 LE RACHIS

65 Généralités Particularités par rapport aux infiltrations périphériques : Produit de contraste non ionique Hydrocortancyl pour foraminale Altim possible pour articulaire postérieure Pas de Xylocaïne en intra canalaire

66 Les infiltrations péri radiculaires = Infiltrations foraminales Injection corticoïde à l émergence de la racine douloureuse sous le pédicule Indications : Radiculalgie sans déficit résistant au traitement médical Serait d autant plus efficace que conflit «mou» c est à dire d origine discale et non osseuse/ostéophytique (discuté) But : Évolution naturelle= régression de la hernie Efficace sur radiculalgie et non/peu sur la lombalgie

67 Les infiltrations péri radiculaires Résultats dans la littérature (discutés et variables) 65 % améliorés (en moyenne 15 mois) 90% amélioration > 50 % 80 % arrêt traitement médical

68 1ère étape: déterminer la racine à infiltrer Technique discutée Dans notre pratique, nous infiltrons la racine qui souffre Exemple: Sciatique par hernie postéro-latérale L4-L5 entraînant un conflit L5: -> infiltration racine L5 = abord du foraminale L5-S1 Cruralgie par hernie foraminale L4- L5 entraînant un conflit L4: -> infiltration racine L4 = abord du foramen L4-L5

69 1ère étape: déterminer la racine à infiltrer Avec ce raisonnement, en cas de conflit S1 (hernie L5- S1 para-médiane), on réalise l infiltration au niveau du premier trou sacré Mais certains réalisent l infiltration au niveau du conflit (donc il ne s agit plus à proprement parler d une infiltration foraminale, mais d une infiltration épidurale avec une voie d abord para-médiane à l étage du disque et non plus sous le pédicule) A noter que le produit de contraste diffuse en épidural et vers les racines (essentiellement sous jacentes homo latérales) Certaines études ont montré l absence de différence entre les résultats d une infiltration foraminale L5-S1 (c est à dire péri-radiculaire L5) ou l infiltration d un trou sacré en cas de conflit S1 par hernie postéro-latérale L5- S1

70 Principes de la procédure Anesthésie locale Positionnement dans le foramen (aiguille à PL 20 gauges) Injection du produit de contraste : opacification de la racine et de l espace épidurale Ne pas injecter sous pression- se retirer légèrement en cas de difficulté d injection Vérifier l absence d injection vasculaire sous scopie Infiltration avec hydrocortancyl 125mg/ 5ml Critères de réussite Injection de pdc Passage péri-radiculaire +/- passage épidural Reproduction de la douleur habituelle +++

71 Réalisable sous scopie Deux voies d abord possibles aussi bien pour les infiltrations foraminales que pour les trous sacrés : De trois quart De face Problème de la crête iliaque qui peut empêcher l abord en particulier de L5-S1 lors des voies de trois quarts : utiliser un billot sous la crête controlatérale. Avec la voie latérale, plus l étage à infiltrer est haut plus la procédure est facile mais dangereuse : Risque de ponction intra-péritonéale Respect de la distance de sécurité entre la ligne médiane et le point d entrée : plus l abord est latéral, plus il y a un risque de complication Distance de sécurité: 5 cm en dorsal, 6 cm en L1, 11 cm en L4-L5. En pratique, importance du positionnement correct du patient dès le début de la procédure, pas trop à plat pour éviter un point d entrée trop latéral

72 Voie d abord latérale- patient de 3/4: Importance du positionnement du patient correct dès le repérage. Le point de ponction est repéré immédiatement sous le pédicule, en avant de l articulaire postérieure. Contrôle de face montrant le moulage de la racine L3 gauche avec passage épidural.

73 Abord de face- immédiatement sous le pédicule. Dans l axe du rayon

74 Clichés de contrôle de face et de profil : opacification de la gaine de L5 gauche avant infiltration

75 Réalisable sous scanner Patient alors positionné en procubitus, à plat Pas de risque de mauvais positionnement Mais procédure plus longue Surtout utile En cas de sténose foraminale serrée, surtout en L5-S1 où l abord peut de plus être gêné par la crête iliaque Si on a plus l habitude des procédures sous scanner! Avantages du scanner Positionnement sans risque Pas d irradiation de l opérateur Inconvénients : Durée d examen Plus de risque d injection intra vasculaire (pas de contrôle lors de l injection)

76 Hernie L5-S1 postéro latérale avec conflit S1 gauche. Indication d une infiltration du premier trou sacré

77 Infiltration du premier trou sacré gauche sous scanner

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79 Opacification de contrôle périradiculaire et épidurale

80 Voie antérolatérale en refoulant les vaisseaux du cou (G Morvan) Au niveau cervical Voie latérale (C Vallée)

81 Généralités Hernie discale cervicale

82 Infiltration: technique Patient en décubitus latéral (limiter les malaises vagaux) Épaules en traction postérieure Position de profil strict (cales en mousse)

83 Foramen opacifié de 3/4 jusque sous le pédicule de face Clichés du Dr D. Hassine- Saint-Quentin-en-Yvelines

84 Infiltrations articulaires postérieures Grande fréquence du syndrome facettaire Cas particulier kyste articulaire postérieur Essayer infiltration pour assécher le kyste Mais chirurgie souvent nécessaire

85 Infiltrations articulaires postérieures On peut réaliser l infiltration au niveau de 1 à 4 articulaires postérieures Injection d hydrocortancyl 125 mg Dans notre habitude, Si un ou deux niveaux, 1 ampoule de 125 mh Si 3 ou 4 niveaux, deux ampoules en divisant la quantité de produit par le nombre d injection Abord différent pour chaque niveau Pas de nécessité d anesthésie locale (geste très bien toléré)

86 Repérage du récessus articulaire inférieur Ici injection de contraste qui confirme la position intra-articulaire au niveau de l articulaire postérieure L4-L5 gauche

87 CONCLUSION Les gestes présentés sont des gestes simples qui rendent de grands services aux patients et aux prescripteurs Les procédures n ont que d exceptionnelles complications en respectant des précautions élémentaires Bien entendu, les procédures possibles ne se limitent pas à celles présentées Toute articulation, bursite, ou région anatomique peut bénéficier du guidage radiologique pour être abordée

88 BONUS Infiltration costo-vertébrale sous scanner

89 BONUS Infiltration de l articulation temporomandibulaire sous scopie

90 FIN