ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI)

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE LA POLYCLINIQUE PASTEUR, LA POLYCLINIQUE DES 3 VALLEES, LE CENTRE DE CONVALESCENCE LE COLOMBIER 3 rue Pasteur PEZENAS Mai 2009

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Polyclinique Pasteur, Polyclinique des 3 Vallées, Le Colombier Groupe Cap Santé Ville : PEZENAS Département : 34 Privé ETS privé à but lucratif Pasteur : MCO 36 lits et 4 places / HAD : 10 places Les 3 Vallées : MCO 20 lits et 2 places Le Colombier : SSR 42 lits 3 sites Pasteur : à 35 km des 3 Vallées / à 35 km du Colombier Les 3 Vallées : à 35 km de Pasteur / à 10km du Colombier Le Colombier : à 35 km de Pasteur / à 10 km des 3 Vallées Médecine - Chirurgie - SSR HAD Urgences Chirurgie ambulatoire / Région : Languedoc Roussillon Page 2 sur 11

3 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Etablissements partenaires Objet HL Clermont l'hérault Convention de coopération Résidence Orpéa Ste Clotilde EFS Structure Cap Santé concernée Vallées Date de mise en œuvre 18/06/2007 Convention de partenariat Pasteur 01/08/2005 mise à disposition d'un stockage temporaire de greffons osseux d'origine humaine à des fins thérapeutiques Vallées 30/11/2006 AIDER convention d'hospitalisation Pasteur 27/06/2006 Convention de mise à disposition d'un dépôt de EFS mars-08 sang Vallées Sté d'imagerie médicale de la Vallée de l'hérault - HL de Pézenas CH Béziers Convention de coopération pour l'utilisation du scanner Convention de coopération Pasteur 19/06/2006 Maison de retraite "Foyer Ste Amélie" Convention de partenariat HAD Pasteur 01/08/2007 SSIAD Montagnac Convention de partenariat HAD Pasteur 27/10/2006 Convention pour prévenir les hospitalisations et FRPA "Les Amandiers" accompagner les transferts en milieu hospitalier Pasteur 01/06/2005 Convention pour prévenir les hospitalisations et FRPA "Vincent Badie" accompagner les transferts en milieu hospitalier Pasteur 01/06/2005 FRPA "Vincent Badie" Convention de partenariat HAD Pasteur 18/10/2007 Clinique La Pergola Convention de partenariat Pasteur 03/04/2000 Clinique La Pergola Convention de partenariat Le Colombier 10/05/2000 Clinique La Pergola Ste Clotilde ORPEA Clinique du Millénaire (PEC cardio /neuro) Convention de coordination pour la permanence des soins psychiatriques non programmés Convention pour une meilleure prise en charge des pensionnaires de la MR ayant besoin d'une hospitalisation Convention de partenariat Les Trois Vallées 01/06/2006 Pasteur 01/08/ /01/2005 Page 3 sur 11

4 Associations pour le développement des soins palliatifs Convention pour l'intervention des accompagnants bénévoles 15/05/2006 HL de Pézenas Convention de coordination Pasteur 30/06/1998 La Petite Paix Convention de coopération et réseau de soins 28/07/1999 Le Colombier Convention de partenariat Vallées 30/04/2001 CRLC Val d'aurelle Convention de partenariat HAD Pasteur 02/01/2007 Centre Médical La Convention de partenariat Rouvière 21/01/2008 Ligue Nationale contre Convention sur l'intervention des le Cancer accompagnants bénévoles Pasteur 25/01/2008 CHU Montpellier Convention sur la continuité des prises en charge des patients transférés Le Colombier 01/02/2006 Polyclinique St Privat Convention de coopération et réseau de soins Le Colombier 01/03/2002 Polyclinique St Privat Convention de coopération Les Trois Vallées 23/11/2006 Centre Bourgès Convention de partenariat Les Trois Vallées - Le Colombier 01/05/2006 HL de Bédarieux Convention de coopération Les Trois Vallées 12/11/2003 CHU de Montpellier Convention sur l'organisation graduée des soins d'urgence Les Trois Vallées 01/12/2004 Centre de pneumologie et de cardiologie du Dr MALLET CLIC Age d'orb Centre de RRF du Docteur STER CRF " Saint Vital" MR "Saint Joseph" Convention de partenariat Les Trois Vallées 01/02/2000 Convention de Partenariat / Protocole de prise en charge des patients âgés de 60 ans et plus afin d'assurer un retour à domicile de qualité Convention de partenariat / conditions et modalités de l'activité transfusionnelle Convention de partenariat / conditions et modalités de l'activité transfusionnelle Convention de coopération entre EHPAD et Etablissement de soins et à l'instauration de bonnes pratiques pour prévenir des hospitalisations et accompagner les transferts en milieu hospitalier des résidents des EHPAD Les Trois Vallées 20/04/2006 Les Trois Vallées 15/06/1999 Les Trois Vallées 25/05/1999 Les Trois Vallées 17/08/2005 Page 4 sur 11

5 MR " Les Treilles" MR " Le Château de la Roche" Convention de coopération entre EHPAD et Etablissement de soins et à l'instauration de bonnes pratiques pour prévenir des hospitalisations et accompagner les transferts en milieu hospitalier des résidents des EHPAD Convention de coopération entre EHPAD et Etablissement de soins et à l'instauration de bonnes pratiques pour prévenir des hospitalisations et accompagner les transferts en milieu hospitalier des résidents des EHPAD Réseau de soins palliatifs Béziers-Agde- Convention de coopération Hauts Cantons Les Trois Vallées 07/06/2007 Les Trois Vallées 01/10/2005 Pasteur Attractivité Origine Géographique des Patients Commune d'implantation de l'établissement 26% Département d implantation de l établissement 93% Départements limitrophes ou région de l'établissement 0,9% Autres 6% 13/04/2004 Origine géographique des patients (attractivité) Les 3 Vallées Attractivité Origine Géographique des Patients Commune d'implantation de l'établissement 58% Département d implantation de l établissement 90% Départements limitrophes ou région de l'établissement 0,9% Autres 9% Le Colombier Attractivité Origine Géographique des Patients Département : Hérault 96,1% Région Languedoc Roussillon (Gard-Aude) 2,7% Hors région 1.2% Page 5 sur 11

6 Polyclinique Pasteur : - Création de 10 places d hospitalisation à domicile avec recrutement de nouveaux personnels (visite de conformité le ). - Agrandissement (2550 m 2 ) de la clinique terminé en juin 2007 qui a nécessité des modifications de fonctionnement : La création de 30 chambres supplémentaires, Un espace de consultations La réorganisation o Du service ambulatoire. o De l unité Endoscopique o De la Radiologie pour l accueil du Scanner o L agencement de locaux pour le service HAD L installation d un scanner Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Polyclinique des 3 Vallées : Agrandissement (2850 m 2 ) de la clinique terminé en septembre 2006 qui a permis : la reconstruction totale du plateau technique chirurgical la création d un service des urgences S.U. (rez-de-chaussée) (visite de conformité le 1er ). la création d un pôle de consultations la restructuration du service ambulatoire d une salle de kinésithérapie d un service de comptabilité. Le Colombier : - L aménagement dans les nouveaux locaux (1850 m 2 ) en avril 2005 a nécessité une réorganisation du fonctionnement général. 30 chambres Un accueil Un plateau technique des soins de suite et de réadaptation Ergothérapie Kinésithérapie Office IDE Pharmacie Salle à manger La refonte totale des cuisines Page 6 sur 11

7 - Le passage à la T2A pour les établissements de court séjour a modifié la charge en soins et nécessité l embauche de personnel supplémentaire (augmentation de la lourdeur des patients à l entrée). - Transfert sur le site du Colombier de la Maison de retraite du Château du Poujol en janvier 2006 qui appartenait déjà au groupe Cap santé. La maison de retraite Le Château de La Roche à Saint Gervais sur Mare a rejoint le groupe en octobre Construction d une EHPAD (65 lits) en cours sur la commune de Cournonsec (34). Fin des travaux prévue pour le premier juin Page 7 sur 11

8 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : - 31 a MCO (Les conditions de prescriptions des médicaments sont maîtrisées). Ce point fera l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 11 e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place) c SSR HAD (La réflexion bénéfice/risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient). Page 8 sur 11

9 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31a MCO (Les conditions de prescriptions des médicaments sont maîtrisées) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 31a MCO (Les conditions de prescriptions des médicaments sont maîtrisées) Eléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription médicale écrite datée et signée Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) OUI OUI OUI Constats Toutes les prescriptions médicales sont écrites, datées et signées par les médecins. La fiche de prescription médicale reste la même durant tout le séjour du patient. Elle permet la validation de la distribution des médicaments. Il existe une procédure du circuit du médicament. La liste des médecins autorisés à prescrire est formalisée et mise à jour dès l arrivée d un nouveau praticien. Elle est archivée dans le MAQ de la pharmacie. Un protocole de dépannage chez le grossiste a été formalisé. Toutes prescriptions orales (effectuées uniquement dans le cadre d une urgence) sont validées et signées par le médecin prescripteur dès son arrivée en urgence dans la clinique. La surveillante ou l IDE référente s assure de la validation et de la signature de ces prescriptions. Les prescriptions orales sont écoutées par deux personnes distinctes. Un Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux existe. Il se réunit 3 fois par an. Un livret du médicament, mis en place en concertation entre les médecins et les pharmaciens, est présent dans chaque service. Un livret des équivalences est à disposition des praticiens et du Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère A Dynamique Page 9 sur 11

10 Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. OUI OUI personnel médical. Ils sont mis à jour chaque année. Les services sont également dotés du dictionnaire Vidal. Une procédure de circuit du médicament a été formalisée. Le MAQ de la Pharmacie regroupe tous les protocoles relatifs au fonctionnement de la PUI ainsi que les protocoles d antibioprophylaxie (selon les recommandations de la SFAR), le livret des antibiotiques de première intention. Il existe également une procédure de commande des médicaments hors livret thérapeutique (procédure dépannage grossiste). Conformément aux dispositions de l arrêté d avril 2002 du Code de la Santé Publique : En fonction des décisions du médecin référent et en collaboration avec ses confrères, les traitements personnels des patients sont maintenus ou suspendus. Les dossiers de soins accompagnent l IDE et le médecin lors de leurs différents passages en chambre. Ainsi, les médecins écrivent directement dans le dossier du patient leurs prescriptions médicales qui intègrent le traitement personnel du patient. Les infirmières, avant tout acte de soins, contrôle la prescription médicale et tracent son administration ou sa réalisation en temps réel. Tout évènement indésirable est tracé sur la fiche de déclaration d évènement indésirable. Le Comité de gestion des risques a formalisé une cartographie des risques qui contient un chapitre sur les risques liés aux produits de santé qui se divise en sous parties : prescription, administration, dispensation. Cette cartographie est régulièrement mise à jour en fonction du recueil des évènements indésirables et notamment des pratiques à risque qui peuvent être détectées. Page 10 sur 11

11 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 11e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place) ; - 24c SSR HAD (La réflexion bénéfice/risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient). Page 11 sur 11