FRACTURES DU RACHIS INTRODUCTION DIAGNOSTIC 29/09/2010. Quelle prise en charge? S. AUNOBLE, J.C. LE HUEC / an en France Problème du diagnostic

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1 FRACTURES DU RACHIS Quelle prise en charge? S. AUNOBLE, J.C. LE HUEC INTRODUCTION 10000/ an en France Problème du diagnostic Problème du traitement Problème des complications On séparera les traumatismes du rachis cervical des traumatismes de la colonne dorso-lombaire mais l examen clinique initial est superposable DIAGNOSTIC Douleur rachidienne qui peut-être au second plan (patient polytraumatisé). Patient inconscient = suspect de lésion de la colonne jusqu à preuve du contraire PALPATION des épineuses sur toute la hauteur du rachis Recherche d une ecchymose (manipulation du malade en bloc) Signes neurologiques +++ 1

2 EXAMEN NEUROLOGIQUE Avoir des connaissances de base suffit le plus souvent. Examen moteur ( abduction épaules, flexion extension coudes et poignets, écartement rapprochement des doigts, fléchisseurs/extenseurs hanche, genou, cheville) Examen sensitif (touche/pique, chaud/froid, proprioception au diapason) Examen périnéal: TR, réflexes Bulbocaverneux, clitorido-anal, sensibilité urètre si sondage, sensibilité marge anale. Signes pyramidaux: ROT vifs, BBK, trépidations épileptoïdes des pieds EXAMEN NEUROLOGIQUE Syndrome déficitaire médullaire (lésion jusqu en L1): complet avec paralysie flasque d emblée, anesthésie à tous les modes, aréflexie, rétention urinaire, sphincter anal ouvert. C est le choc spinal, il se modifiera au bout de quelques jours. incomplet avec une épargne qui peut être motrice, sensitive, sacrée (cas le plus fréquent). EXAMEN NEUROLOGIQUE Le syndrome de la queue de cheval atteint plusieurs racines de la queue de cheval ou toutes les racines de la queue de cheval, il siège obligatoirement i pour une lésion osseuse à partir de L2 syndrome de la queue de cheval peut être complet ou incomplet. 2

3 EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen à consigner par écrit et dater (valeur médico-légale et valeur pour le suivi). Score ASIA, (FRANKEL modifié) avec un score moteur et sensitif. Sensitif: 0 = sensibilité absente 1 = sensibilité déficitaire 2 = sensibilité normale EXAMEN NEUROLOGIQUE Score moteur 0 Paralysie totale 1 Contraction visible ou palpable 2 Mouvement actif sans pesanteur 3 Mouvement actif contre pesanteur 4 Mouvement actif contre résistance 5 Mouvement actif contre résistance forte 3

4 EXAMEN NEUROLOGIQUE A l aide des scores moteur et sensitif on établit le score ASIA A: atteinte neurologique complète B: atteinte neurologique incomplète, fonction sensitive préservée sous le niveau neurologique pas de fonction motrice C: incomplet, fonction motrice préservée avec la moitié des muscles clés < 3 D: incomplet fonction motrice préservée avec la moitié des muscles clés >3 E: moteur et sensitif normal. IMAGERIE Clichés standarts sur les zones douloureuses (que vous avez palpées) De plus en plus c est le scanner qui est réalisé en première intention Chez le polytraumatisé inconscient scanner rachis entier IRM n est pas systématique, elle est réalisée chez des patients ayant des troubles neurologiques non expliqués par le scanner mais certains la demandent systématiquement d emblée. IMAGERIE Au terme de l examen clinique, radiographique et tomodensitométrique, on peut classer les fractures et à partir de cette classification poser une indication thérapeutique 4

5 EN PRATIQUE TROUBLES NEUROLOGIQUES A LA PEC OUI = TRANSPORT IMMEDIAT EN COQUILLE ET VEHICULE MEDICALISE VERS CENTRE SPECIALISE. Maintien tension et SaO2. NON= BILAN IMAGERIE. Manipulation en bloc jusqu au diagnostic. RACHIS CERVICAL ON UTILISE LA CLASSIFICATION D ARGENSON TYPE A 5

6 TYPE B TYPE C TRAITEMENT DES LESIONS CERVICALES CHIRURGIE FREQUENTE EN CAS DE TROUBLES NEUROLOGIQUES: ON DECOMPRIME LA MOELLE (EN RETIRANT DES FRAGMENTS OSSEUX OU DISCAUX, EN REDUISANT UNE LUXATION), ON STABILISE EN FAISANT UNE GREFFE AVEC UNE FIXATION PAR PLAQUE ET VIS 6

7 TRAITEMENT Traitement orthopédique (minerve) ou chirurgie en fonction du déplacement Chirurgie TRAITEMENT: EXEMPLE TYPE A (A2) TRAITEMENT Traitement orthopédique (minerve) Traitement chirurgicale Reduction Greffe + ostéosynthèse 7

8 TRAITEMENT: EXEMPLE TYPE B (B2) TRAITEMENT Traitement souvent chirurgicale en raison d une lésion discale antérieure VOIES D ABORD TRES SOUVENT CERVICOTOMIE ANTÉRIEURE A BORDEAUX EN RAISON D UNE INSTALATION SIMPLE ET D UN ABORD PEU HÉMORRAGIQUE CERTAINS PRÉFÈRENT L ABORD POSTÉRIEUR 8

9 FRACTURES RACHIS THORACO-LOMBAIRE CLASSIFICATION Il en existe plusieurs. Deux sont très utilisées: DENIS et MAGERL. Elles reposent sur le concept de LOUIS ON UTILISE SURTOUT CELLE DE MAGERL 9

10 CLASSIFICATION DE MAGERL TROIS TYPES, ORDRE CROISSANT DE GRAVITE Chaque type est divisé en trois groupes lui même subdivisé en trois sous-groupes (on va du type A11 au C33 Type A= compression pure Type B= distraction sagittale Type C= rotation axiale CLASSIFICATION : 3 TYPES DE LESIONS COMPRESSION DISTRACTION ROTATION TYPE A Lésions en compression Type A1= tassement pur 10

11 TYPE A1 TYPE A2 Fracture séparation (trait frontal) TYPE A3 Fracture éclatement (burst-fracture) 11

12 TYPE A3 Rupture du mur postérieur TYPE B TYPE B 12

13 TYPE B Les lésions ne sont pas toujours aussi «spectaculaires»: Fracture et décoaptation articulaire. C est un type B et non A De face écart interépineux anormal 13

14 TYPE C Ce sont les lésions les plus graves, comprenant une rotation dans le mécanisme. C1: A+rotation C2: B +rotation C3:cisaillement rotatoire TYPE C? TYPE C! 14

15 TYPE C TYPE C VALEURS ANGULAIRES Cyphose locale Cyphose régionale 15

16 Exemple de cyphose régionale à 49 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE C EST A DIRE AVEC UN CORSET OU CHIRURGICAL LE CHOIX DÉPEND: DU TYPE DE LÉSION, DE LA DÉFORMATION, DE L EXISTENCE DE TROUBLES NEUROLOGIQUES SCHEMATIQUEMENT LES LESIONS OSSEUSES CONSOLIDENT DONC PLUTOT TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE A CONDITION QUE LA DEFORMATION SOIT FAIBLE LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES OU MIXTE (OS ET LIGAMENTS) DONC PLUTÔT TYPE B ET C SONT CHIRURGICALES LES LESIONS AVEC TROUBLES NEUROLOGIQUES SONT CHIRURGICALES LA CHIRURGIE PEUT ÊTRE POSTERIEURE, ANTERIEURE OU MIXTE 16

17 FRACTURE THORACOLOMBAIRE PAS DEFICIT NEUROLOGIQUE DEFICIT NEUROLOGIQUE Cyphose importante Temps post Seul ou assoc Pas ou peu de cyphose lig pure Os pur Temps antérieur isolé (greffe + plaque) Tt ortho Temps postérieur en urgence (décompression + fixation) Temps antérieur différé (greffe) TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Orthopédique pour A1, A2, A31 avec corset et rééducation si la cyphose régionale est inférieure à 20. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE 17

18 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE corset plâtré classique de Böhler avec les trois appuis sternal, dorsal et pubien TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Corset pour trois mois, en résine ou thermoformé sur mesure (DE PLUS EN PLUS THERMOFORME SUR MESURE) Rééducation obligatoire pendant quatre mois (travail de la musculature postérieure). Si cyphose régionale inférieure à 10, traitement fonctionnel, pas de corset, rééducation. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Surveillance régulière+++ Type A2: évolution sur quatre mois avec cyphose régionale de 20. Echec du traitement orthopédique. 18

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL Pour toute fracture avec trouble neurologique (décompression médullaire) Pour type A33 B (sauf Chance) C Pour type A33, B (sauf Chance), C Montage postérieur, antérieur ou mixte. 19

20 TYPE A2 AVEC PSEUDARTHROSE A QUATRE MOIS. CORPORECTOMIE GREFFE TRAITEMENT CHIRURGICAL A3 Fixation antérieure 20

21 TYPE B AVEC SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL PREMIER TEMPS CHIRURGICAL: DECOMPRESSION, REDUCTION, OSTEOSYNTHESE POSTERIEURE DEUXIEME TEMPS: CORPORECTOMIE GREFFE ANTERIEURE 21

22 TRAITEMENT CHIRURGICAL Instabilité importante nécessitant une fusion circonférentielle TYPE C, T7-T8, PARAPLEGIE COMPLETE DECOMPRESSION, REDUCTION, FIXATION POSTERIEURE 22

23 TRAITEMENT CE QUI EST IMPORTANT: 1)TROUBLES NEURO = CHIRURGIE 2)GROSSE DEFORMATION = CHIRURGIE 3)INSTABILITÉ LIGAMENTAIRE OU OSTEO-LIGAMENTAIRE = CHIRURGIE AUTRE TECHNIQUE CIMENTOPLASTIE = INJECTION DE CIMENT DANS LA VERTÈBRE CE QUI PERMET DE LA RENDRE DURE ET SOLIDE UTILE POUR LES TASSEMENTS OSTÉOPOROTIQUES DU SUJET ÂGE, SON INTÉRÊT N EST PAS ENCORE CLAIREMENT ADMIS POUR LES FRACTURES DU SUJET JEUNE. NE CONCERNE QUE DES LESIONS DE TYPE A SANS ATTEINTE NEUROLOGIQUE TROUBLES NEUROLOGIQUES LES LÉSIONS COMPLÈTES QUEL QUE SOIT LE NIVEAU SONT DE MAUVAIS PRONOSTIC ET NE RÉCUPÈRENT EN RÈGLE PAS. L INTÉRÊT DE LA CHIRURGIE VERTÉBRALE EST ESSENTIELLEMENT DE PERMETTRE UN NURSING PLUS SIMPLE ET D AUTORISER UNE MISE AU FAUTEUIL RAPIDE. PRISE EN CHARGE POUR REEDUCATION EN CENTRE SPECIALISE INDISPENSABLE, SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

24 TROUBLES NEUROLOGIQUES LES LÉSIONS INCOMPLÈTES PEUVENT RÉCUPÉRER PLUS OU MOINS COMPLÈTEMENT, PARFOIS MALHEUREUSEMENT PAS DU TOUT. ON NE FAIT EN PRINCIPE PAS DE PRONOSTIC AVANT SIX MOIS REEDUCATION EN CENTRE SPECIALISE INDISPENSABLE TROUBLES NEUROLOGIQUES LES SEQUELLES SONT D AUTANT PLUS LOURDES QUE LA LÉSION EST HAUT SITUÉE: ATTEINTE C6 = MOBILISATION POSSIBLE DE LA TÊTE, DES ÉPAULES, DES COUDES EN FLEXION ET RIEN D AUTRE. ATTEINTE T12 = MEMBRES SUPÉRIEURS NORMAUX, RESPIRATION NORMALE, PARALYSIE DE DEUX MEMBRES INFÉRIEURS. NE PAS OUBLIER QUE CES LESIONS S ACCOMPAGNENT ÉGALEMENT DE TROUBLES SPHINCTÉRIENS ET SEXUELS DONT LE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE EST IMPORTANT 24