Fractures du rachis thoracolombaire

Transcription

1 Fractures du rachis thoracolombaire Prise en charge thérapeutique Dr Cyril DAUZAC, Dr Thibaut LENOIR, Pr Pierre GUIGUI DU de pathologie rachidienne 29 janvier 2010

2 fractures du rachis thoracique et lombaire par an en France symposium sofcot 1995 Bonne prise en charge initiale : potentiel évolutif : Neurologique De la fracture Difficulté de prise en charge des séquelles : Cals vicieux Pseudarthroses Neurologiques

3 Questions La fracture est-elle stable? Classifications / Mécanismes Déformation rachidienne? Cyphose régionale, ART Etat neurologique? Délai d urgence Indication de libération? Sténose canalaire? Remodelage physiologique

4 Stabilité

5 Stabilité Modèle à 3 colonnes verticales et 3 ponts horizontaux R. Louis : théories de l instabilité RCO 1977

6 Classification 2 classifications couramment utilisées : Denis Magerl

7 Classification de Denis Modèle à 3 colonnes F. Denis :The Three Column Spine and Its significance in the Classification of Acute Thoracolumbar Spine injuries : Spine 1983 Introduit la colonne moyenne Lig. longitudinal post 1/2 postérieure de l annulus 1/2 postérieure du corps vertébral

8 Classification de Denis Colonne Antérieure Moyenne Postérieure Compression Compression 0 0 ou légère distraction «Burst» Compression Compression 0 «Seat Belt» 0 Flexion distraction Flexion distraction Dislocation Flexion Distraction Flexion Distraction Flexion Distraction Rotation Rotation Rotation

9 Classification de Magerl A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries F Margerl et Al : Eur Spine J 1994 Critères morphologiques et mécaniques 3 stades A B C de gravité croissante Évalue le potentiel évolutif Neurologique De la fracture

10 Mécanisme A Compression B Distraction C Rotation

11 Classification de Magerl Type A : Compression pure Affecte le corps vertébral seul

12 Classification de Magerl Type B : Distraction Atteinte du mur antérieur et postérieur

13 Classification de Magerl Type C : Rotation

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15 Classification de Magerl Fiable, reproductible Corrélée au pronostic neurologique Démarche facile : Rechercher les signes de rotation C Rechercher les signes de distraction B Fracture A

16 Stabilité Instabilité osseuse : transitoire Possibilité de consolidation Instabilité ligamentaire : définitive Traitement chirurgical obligatoire avec arthrodèse

17 Fracture de L2 traitée orthopédiquement Instabilité ligamentaire 3 mois après trauma L instabilité se démasque sur les clichés dynamiques

18 Déformation

19 Déformation sagittale Mesure de la Cyphose Régionale (CR)

20 Equilibre sagittal Stagnara : Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plan : approach to references for evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 1980 P Guigui et All : Valeur physiologique des paramètres pelviens et rachidiens de l équilibre sagittal du rachis. RCO 2003 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Stagnara Guigui

21 Déformation sagittale Angulation Régionale Traumatique (ART) Argenson C, Lassale B : Symposium SOFCOT 1995 ART = CR mesurée angulation physiologique T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Stagnara Guigui

22 Fracture L1 CR = 18 ART = 18 1 = 17

23 État neurologique

24 Score ASIA

25 Frankel : A. Atteinte neurologique complète.» Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous -lésionnel B. Atteinte neurologique incomplète.» Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique C. Atteinte neurologique incomplète.» Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique et majorité de muscles clés avec score moteur <= 3. D. Atteinte neurologique incomplète.» fonction motrice conservée sous le niveau neurologique, majorité de muscles clés avec score moteur >= 3. E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.

26 Sténose canalaire Seuil de 50% admis Remodelage physiologique en l absence d ouverture du canal

27 Sténose canalaire «Burst» de T12 non neurologique Suivi de 3 ans

28 Traitement

29 Traitement Orthopédique Fonctionnel Corset +/- réduction Chirurgical Moyens de réduction Ostéosynthèse Arthrodèse, greffe? Libération Voie d abord

30 Traitement orthopédique Méthode fonctionnelle de Magnus Décubitus antalgique Lever précoce sans contention Corset simple : Appui sternal Hyperlordose But antalgique Aggravation en cyphose

31 Traitement orthopédique Réduction et corset Sur cadre de Cotrel Sur traversin Plâtre de Boëhler Perte de correction systématique

32 Traitement chirurgical

33 Avec l installation Avec le matériel : Réduction Cintrage in situ : montage T10 L2 JP Steib : Thoracolumbar fractures surgically treated by in situ contouring Eur Spine J 2006 Fixateur interne de Dick Dick W., Kluger P., Magerl F., Wôrdsdôrefer O., Zäch G. - A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures: The «fixateur interne». Paraplegia 1985

34 Arthrodèse Pas nécessaire si instabilité osseuse pure (B2) Limitée au disque sus-jacent Etendue aux disques adjacents en cas de fracture comminutive (A3) Greffe : Iliaque idéalement Produit de laminectomie Surface de greffe large si canal non ouvert

35 Libération Laminectomie Brèche durale fréquente préexistante Saignement +++ Décompression par voie antérieure Corporectomie Saignement important

36 Voie d abord Postérieure : La plus fréquente en 1ère intention Antérieure : Isolée En 2 ème temps (arthrodèse circonférentielle pour vide antérieur) +/- Vidéo assistée

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38 Indications

39 Urgence? : Etat neurologique : Pas d atteinte : Frankel E ou D Pas de libération Atteinte incomplète : Frankel C ou B Urgence chirurgicale, décompression de l axe neurologique Paraplégie complète : Frankel A Libération : urgence relative

40 Stabilité Instabilité osseuse / ligamentaire OS LIGAMENTS Traitement orthopédique Traitement chirurgical

41 Magerl Fracture C : traitement chirurgical Fracture B : le + souvent chirurgical : B2 : possible orthopédique Fracture A : Fonction de l ART

42 Déformation ART < 15 : pas de réduction Traitement orthopédique : Si fracture stable : A Si fracture instable osseuse : B2 ART > 15 : réduction Orthopédique Chirurgicale

43 CR = ans Chute de cheval Frankel E Fracture B23 L2 CR = -2

44 Conclusion

45 Rechercher les signes de rotation et de distraction Libération qu en présence de signes neurologiques Restaurer la balance sagittale pour assurer : Un équilibre économique La consolidation

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