Diagnostic étiologique d une lombalgie: quand la clinique est reine

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Sévérine Mercier
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1 Diagnostic étiologique d une lombalgie: quand la clinique est reine Pr RALANDISON Stéphane Jeudi FMC du CHU Morafeno, juin

2 Introduction Lombalgie: motif très fréquent de consultation en Rhumatologie étiologie dominée par les pathologies dégénératives examens complémentaires pas toujours indispensables et contributives Valeur déterminante d un bon examen clinique pour l orientation diagnostique vers une lombalgie commune ou symptomatique => Mener un examen clinique méthodique et comprendre la valeur sémiologique des différents symptômes

3 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Marche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

4 Profil du patient Âge et sexe: < 20 ans: discopathie dégénérative très peu probable > 25 ans: début de la discopathie dégénérative > 45 ans: début des arthroses, augmentation de fréquence des pathologies tumorales Après la ménopause: augmentation du risque d ostéoporose avec tassements vertébraux > 70 ans: ostéoporose sénile Possibilité à tout âge des pathologies infectieuses Profession et loisirs favorisant une lombalgie commune: Efforts de soulèvements fréquente et/ou intense Posture en flexion prolongée du tronc Vibrations Sédentarité

5 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Marche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

6 Interrogatoire Douleur constante et progressive, de type inflammatoire Altération de l état général Antécédent de néoplasie Fièvre Contexte de toxicomanie, d immunodépression, d infection par le VIH Antécédent récent de traumatisme violent Antécédent d ostéoporose Traitement au long cours par des corticoïdes Absence d antécédent lombaire mécanique Terrain poly vasculaire, notion d anévrysme aortique

7 Interrogatoire (2) Pathologies Tumorale Infectieuses Inflammatoires Ostéopathie fragilisante Pathologies extra-rachidiennes Affections en cause Métastases vertébrales, myélome, Spondylodiscites, sacroiliite, Spondylarthrite Ostéoporose, ostéomalacie, Anévrysme de l aorte, hématome profond Lombalgie symptomatique

8 Interrogatoire (3) Douleur brutale après un effort de soulèvement ou une position contraignante Douleur d horaire mécanique, régressant progressivement en quelques jours Lombalgie aigue Récidives de l épisode douloureux à un intervalle variable Douleur lombaire basse, peu intense, mais persistante durant plus de 6 semaines, Douleur exacerbée aux moindres efforts ou à la fatigue Lombalgie chronique Lombalgie commune

9 Interrogatoire (4) Lombalgie avec irradiation vers les membres inférieurs Douleur impulsive à la toux et aux hyperpressions abdominales Lombalgie s irradiant vers les fesses Douleur exacerbée à l hyperextension du tronc (position assise prolongée) Lombalgie avec claudication neurologique intermittente Réduction du périmètre de marche, syndrome de la queue de cheval Lombo-radiculalgie Syndrome articulaire postérieur Canal lombaire étroit Lombalgie commune

10 Interrogatoire (5) Lombalgie survenant dans le cadre de: Litiges Conflits médico-légaux, conflits avec l employeur, Problème conjugal ou relationnel avec l entourage Revendication de bénéfices secondaires Représentation nocive de l affection Fausses idées reçues Catastrophisme Étiologie cognitive d une lombalgie

11 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Marche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique Examens paracliniques

12 Inspection: statique Plan frontal: ligne des épineuses rectiligne, épine de C7 sur la droite du pli inter-fessier épines de l omoplate sur le même niveau Plan sagittal: courbures physiologiques pas de gibbosité en position «dos rond» Examen en position debout/ assis/ couché

15 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Démarche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

16 Inspection: la démarche Pas de démarche spécifique liée à une lombalgie Rareté des mouvements du tronc Blocage en semi-flexion du tronc Insuffisance du moyen glutéal: démarche de Trendelemburg bascule du corps en appui monopodal Insuffisance du grand glutéal: démarche titubante en hyperextension du tronc

17 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Démarche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

18 Palpation: repères anatomiques Douleur «en barre, en bas du dos»: évocatrice de lombalgie commune Siège mal localisé Signe clinique pauvre Les principaux repères anatomiques osseux pour les douleurs localisées Crête iliaque: sur le niveau de L4- L5 EIPS: sur le niveau de S2 Ligne des épineuses: rectiligne, sans décalage Tubérosité ischiatique Grand trochanter

19 Palpation (2): repères anatomiques Douleur «à coté» des vertèbres => douleur paravertébrale des tissus mous Douleur «le long de la région dorso-lombaire»: douleur des muscles para-vertébraux asymétrie, contracture Douleur lombo-fessière: Algie des muscles glutéaux Souffrance articulation inter-apophysaire postérieure Douleur sacro-iliaque => rechercher autres signes cliniques en faveur d une spondylarthrite

20 Palpation (3): repères anatomiques Douleur lombaire irradiant le long d un (des) membre(s) inférieur(s): Lomboradiculalgie: cruralgie, sciatalgie Sciatalgie tronculaire?

21 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Démarche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

22 Palpation (4): manœuvres cliniques Évaluation de l amplitude de la flexion, extension, rotation et latéroflexion Palpation des épineuses et des espaces inter-épineux Palpation des articulations inter-apophysaires postérieures: Douleur à palpation, à l hyperextension du tronc Syndrome cellulo-périosto-myalgique Signe de «la sonnette» Recherche de contracture musculaire para-vertébral => Retenir l origine rachidienne de la douleur

23 Palpation (5): manœuvres cliniques Recherche de signes d irritation radiculaire Manœuvre de Milgram Signe de Lasègue: négatif si Angle > 80 Douleur limitée à la région lombaire Manœuvre de Hoover positif Signe de Léri: Lasègue inversé Manœuvre de Kernig

24 Palpation (6): manœuvres cliniques Affirmer l atteinte rachidienne Syndrome rachidien Signes d irritation radiculaire Syndrome sous lésionnel Syndrome de la queue de cheval Rechercher des signes extra-rachidiens Symptômes génito-urinaires Signes digestifs, cardio-vasculaires,

25 Plan Profil du patient Interrogatoire Inspection du patient Statique Démarche Palpation Repères anatomiques Manœuvres cliniques Orientation diagnostique

26 Orientation diagnostique Début brutal Douleur Mécanique: pathologie discale, tassements vertébraux bénins Douleur Inflammatoire: tassements vertébraux tumoral Lombalgie d origine rachidienne Douleur mécanique: arthrose lombaire Début progressif Douleur inflammatoire Douleur diffuse: spondylarthrite, myélome Douleur localisée Avec syndrome infectieux: spondylodiscite Sans syndrome infectieux: lésion tumorale?

27 Orientation diagnostique Début brutal Douleur Mécanique: pathologie discale, tassements vertébraux bénins Douleur Inflammatoire: tassements vertébraux tumoral Lombalgie d origine rachidienne Douleur mécanique: arthrose lombaire Début progressif Douleur inflammatoire Douleur diffuse: spondylarthrite, myélome Douleur localisée Avec syndrome infectieux: spondylodiscite Sans syndrome infectieux: lésion tumorale?

28 Orientation diagnostique Début brutal Douleur Mécanique: pathologie discale, tassements vertébraux bénins Douleur Inflammatoire: tassements vertébraux tumoral Lombalgie d origine rachidienne Douleur mécanique: arthrose lombaire Début progressif Douleur inflammatoire Douleur diffuse: spondylarthrite, myélome Douleur localisée Avec syndrome infectieux: spondylodiscite Sans syndrome infectieux: lésion tumorale?

29 Conclusion Lombalgie: une orientation diagnostique s ouvre dès les premières questions Identifier les signes cliniques «déterminants» à l interrogatoire et à l examen physique: Mode d installation de la douleur Localisation initiale et irradiation de la douleur Démarche et attitude du patient Point douloureux focal Examens para-cliniques en fonction des orientations étiologiques

30 Gardez le bon reflexe et merci de votre attention!

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