Demande d allocation supplémentaire d invalidité

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1 Nou omme là pour vou aider 51543#02 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié Réf. : A

2 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Iformaio praique Vou rouverez da ce doier ce do vou avez beoi pour faire vore demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (ASI) ue demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (ASI) à compléer, de préciio cocera le codiio d aribuio de vore allocaio, le modalié de vore déclaraio de reource e du paieme de vore allocaio, le juificaif à joidre. Vou avez droi à l allocaio upplémeaire d ivalidié auprè de ore caie de MSA aux codiio uivae : e pa avoir aei l âge légal de dépar à la reraie, êre aei(e) d ue ivalidié qui rédui d au moi de 2/3 la capacié de ravail ou de gai êre iulaire : - d ue peio d ivalidié - d ue peio d ivalidié de veuf (ou veuve) - d ue reraie de réverio ou d ue peio vieillee de veuf (ou veuve), - de la reraie aicipée de auré hadicapé ou aya effecué ue carrière logue, e e pa avoir aei l âge légal de dépar à la reraie. réider e Frace ou da u dépareme d oure-mer, avoir de reource iférieure à u plafod : A ire idicaif, e 2012, ce plafod e fixé auelleme à : ,35 pour ue peroe eule, ,10 pour u couple (marié, cocubi, pareaire PACS). Veuillez ou faire coaîre le reource do vore foyer dipoe moi par moi, pour le roi derier moi précéda vore demade Par exemple, i vou dépoez vore demade e avril 2012, vou devez idiquer le reource de vore méage de moi de javier, février e mar E règle géérale, vo reource ero examiée pour le 3 moi que vou déclarez. Touefoi, i ce exame aboui au reje de vore demade, ou appréciero vo reource ur ue période de 12 moi. Doc : - i vou vivez eul(e) : vou devez déclarer vo reource e Frace e/ou à l érager, - i vou vivez e couple (uie mariage, PACS, ou cocubiage) : vou devez déclarer vo reource e celle de vore cojoi(e), cocubi(e), pareaire PACS e Frace e/ou à l érager. II

3 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Le iformaio ci-deou vou o doée pour vou aider à compléer le page 2, 3 e 4 de vore demade. La uméroaio revoie aux différee rubrique elo la aure de vo reource. So à déclarer le : 1 alaire e gai aimilé (el que commiio, rémuéraio, vacaio, graificaio) 2 reveu profeioel o alariaux 3 idemié maladie, maerié, accide du ravail, maladie profeioelle 4 allocaio de chômage e préreraie 5 e 6 peio, reraie, ree, ou régime de bae e complémeaire, peroelle e de réverio Vou devez déclarer pour vou e/ou vore cojoi(e), cocubi(e) ou pareaire PACS, le preaio do vou êe iulaire() ou avez fai la demade auprè : - du régime agricole (ASA ou AMEXA) - du régime gééral de écurié ociale, - de régime de reraie de o alarié (aria, commerça, iduriel, profeio libérale), - du régime de reraie agricole (alarié e exploia), - de régime péciaux de reraie (focio publique, age de collecivié ), - de régime érager même i la preaio qui vou e due e vou e pa verée, - de orgaiaio ieraioale, aii que le peio d ivalidié, le ree d accide du ravail, le peio de veuve de guerre, ec. Pour le demade ecore à l éude, icrivez e cour da la coloe moa. 7 allocaio divere : l allocaio péciale ou d aide ociale, l allocaio amiae, le reveu de olidarié acive, l allocaio aux adule hadicapé, ec. 8 aure reveu el que : preaio compeaoire uie à u divorce, ree viagère iue d u cora d aurace vie ou d ue vee e viager, reveu de la mie e gérace d u commerce ou d u fod ariaal, avaage e aure (i ce avaage e aure vou o veré ou la forme d ue idemié compearice, préciez o moa), ec. Ne déclarez pa le loyer que vou percevez : il ero eimé forfaiaireme à parir de vo bie immobilier. Il e e de même de reveu de bie mobilier. 9 e 11 bie immobilier : ce o oamme le maio, appareme, immeuble e errai (y compri ceux mi e locaio) do vou e/ou vore cojoi(e), cocubi(e) ou pareaire PACS, êe propriéaire() ou avez l uufrui ou avez fai doaio, à l excluio de vore habiaio pricipale e de bâime d exploiaio agricole. - Si le bie o idivi, e copropriéé, e ue-propriéé ou e uufrui, idiquez la valeur oale du bie,vore par e/ou celle de vore cojoi(e), cocubi(e) ou pareaire PACS. - Si vou e/ou vore cojoi(e), cocubi(e) ou pareaire PACS êe commerça() ou aria() ou exploia() agricole() e acivié ou i le commerce/l ereprie e e gérace, préciez la valeur du fod e, le ca échéa, la valeur de mur. 10 e 11 bie mobilier : do vou e/ou vore cojoi(e), cocubi(e) ou pareaire PACS, êe propriéaire() ou avez l uufrui ou avez fai doaio. Ce o pricipaleme de placeme d arge, d acio ou d avoir el que le SICAV, bo du réor, livre A, pla éparge, compe rémuéré, ire, acio, obligaio, idemié de dépar aribuée à cerai aria, commerça e exploia agricole, le capial o réivei de la vee d u bie, ec. III

4 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Nou fixero le poi de dépar de vore allocaio à la même dae que vore avaage d ivalidié ou de reraie i vou dépoez vore demade e même emp que vore demade d avaage d ivalidié ou de reraie ou da le 3 moi uiva la dae porée ur la oificaio d aribuio de vore avaage d ivalidié ou de reraie, au 1er jour du moi qui ui la dae de récepio de vore demade d allocaio da le aure ca. Nou vou paiero vore allocaio e même emp que vore avaage d ivalidié ou de reraie. So moa era focio de vo reource. N oubliez pa de ou igaler ou chageme urveu da vo reource, vore iuaio familiale ou vore réidece. Sachez que l allocaio upplémeaire d ivalidié e peu vou êre ervie que juqu à l âge légal de dépar à la reraie. C e pourquoi ou vou ivio à formuler ue demade d allocaio de olidarié aux peroe agée 3 moi ava d avoir aei l âge légal de dépar à la reraie. Impora : l allocaio upplémeaire d ivalidié e ue preaio o coribuive, c e-à-dire a rappor avec le coiaio verée par l auré à o régime de reraie. Il agi d ue aide. A ce ire, ou récupéro le omme payée ur la parie de ucceio dépaa C e pourquoi, ou demadero e garaie l icripio d ue hypohèque i la valeur de vo bie immobilier excède ce moa au mome de l aribuio de vore allocaio. La lie de juificaif à joidre L origial ou ue phoocopie liible de vore derier avi d impô ur le reveu e, i vou vivez e cocubiage, du derier avi d impô ur le reveu de vore cocubi. 2 juificaif de moi de 6 moi prouva que vou réidez e Frace (méropole ou dépareme d oure mer) el que : quiace de loyer, facure d eau, de gaz, d élecricié, de éléphoe, aeaio du Maire, ec. Sachez que ou ero ameé à corôler régulièreme la réalié de vore réidece e Frace. L origial ou ue phoocopie liible de vore ire de éjour e/ou celui de vore cojoi(e), i vou réidez e Frace e i vou êe ou vore cojoi(e) de aioalié éragère auf i vou êe reoria de l Uio européee *, de l Ilade, du Liecheei, de la Norvège ou de la Suie. Lie de pay de l Uio européee Allemage, Auriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Daemark, Epage, Eoie, Filade, Frace, Grèce, Hogrie, Irlade, Ialie, Leoie, Liuaie, Luxembourg, Male, Pay-Ba, Pologe, Porugal, République Tchèque, Roumaie, Royaume-Ui, Slovaquie, Slovéie, Suède. Aide divere Compléme de reource e majoraio pour la vie auoome Vou pouvez bééficier, ou ceraie codiio, du compléme de reource ou de la majoraio pour la vie auoome de peroe hadicapée prévu par le aricle L e L du code de la écurié ociale. Pour plu de préciio, reeigez-vou auprè de la Maio Déparemeale de Peroe Hadicapée de vore lieu de réidece. Aide à la complémeaire aé (ACS) Vou pouvez bééficier, ou codiio de réidece e de reource d ue aide pour fiacer ue complémeaire aé. So moa varie elo l âge du bééficiaire (ere 100 e 500 ). Pour plu d iformaio, reeigez-vou auprè de vore MSA. IV

5 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Impora : merci de remplir ce formulaire e oir, e lere majucule e avec le acce. Vou-même Madame r Moieur r Vore om de famille : Vore om d uage ( il y a lieu) : Vo préom (ouligez vore préom coura) : Vore dae de aiace : Vore aioalié : Commue de aiace : Dépareme : Pay : (idiquez l arrodieme pour Pari, Lyo, Mareille) Téléphoe (pour ou permere de vou coacer e ca de éceié) : Vore adree : Code poal : Commue : Pay : Vore de Sécurié ociale Vore iuaio de famille [ [ Célibaaire q Marié(e) q Divorcé(e) q, Séparé(e) de corp q, Séparé(e) de fai q, Veuf(ve) q Depui le Depui le Vou vivez e cocubiage q Vou avez coclu u PACS q [ Depui le Depui le Vore cojoi(e) ou pareaire PACS ou cocubi(e) So om de famille : So om om d uage ( il y a lieu) : Se préom (ouligez le préom coura) : Sa dae de aiace : Sa aioalié : Commue de aiace : Dépareme : Pay : (idiquez l arrodieme pour Pari, Lyo, Mareille) So de Sécurié ociale : Parie réervée à vore caie 1 ère ierveio le : demade délivrée le : récepio le : 1

6 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié Ava de compléer vore déclaraio, liez aeiveme le iformaio figura ur la oice joie. (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Vo reveu e Frace e/ou à l érager de 3 e de 12 derier moi (y compri ceux veré par ue orgaiaio ieraioale). Icrivez, ci-deou, le moa bru de vo reource. Moi de Moi de Moi de Moa Bru de 12 moi précéda cee demade Préciez le 3 derier moi coceré : 1 Salaire e/ou gai aimilé 2 Reveu profeioel o alariaux 3 4 Idemié joualière maladie, maerié, accide du ravail. Allocaio chômage, préreraie. 5 Peio, reraie, ree peroelle* e de réverio*. 6 Reraie complémeaire peroelle* e de réverio* 7 Allocaio * 8 Aure reveu, préciez : * do vou êe iulaire ou avez fai la demade. 2

7 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 Ava de compléer vore déclaraio, liez aeiveme le iformaio figura ur la oice joie. Le reveu de vore cojoi(e) ou pareaire PACS ou cocubi(e) e Frace e/ou à l érager de 3 e de 12 derier moi (y compri ceux veré par ue orgaiaio ieraioale). Icrivez, ci-deou, le moa bru de e reource. Moi de Moi de Moi de Moa Bru de 12 moi précéda cee demade Préciez le 3 derier moi coceré : 1 Salaire e/ou gai aimilé 2 Reveu profeioel o alariaux 3 4 Idemié jouralière maladie, maerié, accide du ravail. Allocaio chômage, préreraie. 5 Peio, reraie, ree peroelle* e de réverio*. 6 Reraie complémeaire peroelle* e de réverio* 7 Allocaio * 8 Aure reveu, préciez : * do vore cojoi(e) ou pareaire PACS ou cocubi(e) e iulaire ou a fai la demade. 3

8 Demade d allocaio upplémeaire d ivalidié Vo bie e, i vou vivez e couple, le bie de vore cojoi(e) ou pareaire PACS ou cocubi(e) e Frace e/ou à l érager Avez-vou e/ou vore cojoi, cocubi, pareaire PACS, de bie mobilier e/ou immobilier e Frace e/ou à l érager? oui compléez ci-aprè. o paez direceme, au poi 11. (aricle L e uiva du code de la écurié ociale) 13435*03 9 Bie immobilier (préciez il y a lieu idivi, ue-propriéé ou uufrui) : maio, appareme, errai, commerce, ec. Préciez la aure : Adree de chaque bie déclaré Valeur acuelle Bie peroel Bie commu au méage Bie de vore cojoi(e), cocubi(e), pareaire PACS Habiez-vou la maio do vou e/ou vore cojoi, cocubi, pareaire PACS êe propriéaire? oui o E louez-vou ue parie? oui o o o Si oui, valeur acuelle de la parie louée o o 10 Bie mobilier : ire, acio, obligaio, capiaux d aurace vie/décè, livre A, pla d épage ec. Préciez la aure : Bie peroel Bie commu au méage Bie de vore cojoi(e), cocubi(e), pareaire PACS Valeur acuelle 11 Bie immobilier ou mobilier do il a éé fai doaio depui moi de 10 a (aure que vore maio d habiaio) Qui e le doaeur? vou-même o vore cojoi(e), cocubi(e), pareaire PACS o vou e vore cojoi(e) (...) o Naure de bie doé (maio, errai, ire, ec.) Adree ( il agi de propriéé) Valeur acuelle Bééficiaire de la doaio: om e adree Lie de pareé avec le doaeur Dae de l ace de doaio Exploiaio agricole Avez-vou la qualié d exploia agricole? oui o o o J aee ur l hoeur que le reeigeme poré ur cee demade o exac. Je m egage : - à vou faire coaire oue modificaio de me reource e de celle de mo cojoi ou pareaire PACS ou cocubi aii que ou chageme familial e de réidece. - à facilier oue equêe. Fai à : Le Sigaure : La loi red paible de péalié fiacière, d'amede e/ou d'emprioeme quicoque e red coupable de fraude ou de déclaraio iexace ou icomplèe (ar.l e L du code de la écurié ociale, ar.313-1,313-3, , e du code péal). La loi du 6 javier 1978 modifiée vou garai u droi d accè e de recificaio pour le doée que ou eregiro à parir de vo répoe. IMPORTANT : le omme payée au ire de l allocaio upplémeaire d ivalidié o récupérée ur la ucceio de l allocaaire lorque l acif e de celle-ci e au moi égal à E garaie, ou demado l icripio d ue hypohèque. Vou veez de remplir vore demade N oubliez pa de joidre ou le juificaif qui o meioé ur la oice. 4 Réf