Asynchronies patient ventilateur: mode NAVA

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1 Asynchronies patient ventilateur: mode NAVA F. Vargas Service de Réanimation Médicale 59 ème réunion interrégionale de Réanimation Médicale

2 AJRCCM 2000 Fin d inspiration Retard à l expiration Retard à l inspiration

3 1995

4 Fréquence des asynchronies Intensive Care Med 2006 Un quart des patients présentent des asynchronies fréquentes (15/62) Deux principales asynchronies: Les efforts inefficaces (85%) Les double déclenchements

5 Effort inefficace Débit (L/s) Pression des voies aériennes (cm H 2 O) Augmentation du Débit Dépression 5 0 Pression oesophagienne 6 4 Auto-PEEP Effort inefficace (cm H 2 O) Temps (s)

6 Conséquences des asynchronies (des efforts inefficaces) Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Altération de la qualité du sommeil Sevrage ventilatoire difficile

7 Contre régulation Volontaire Automatique Centres respiratoires Conduction phrénique Contraction diaphragme Pression œsophage Expansion thorax et poumon Pression airway et débit RESPIRATEUR Modes classiques

8 1970; 210: 183P-184P

9 Contre régulation Volontaire Automatique Centres respiratoires Conduction phrénique Contraction diaphragme Recueil et traitement du signal EAdi Pression œsophage Expansion thorax et poumon Pression airway et débit RESPIRATEUR Pression proportionnelle à EAdi

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11 Représentation simplifiée de la NAVA Airway = Pressure EaDI X NAVA level

12 La NAVA Le recueil du signal Eadi

13 Sonde Gastrique Nava

14 Modalités de recueil et optimisation du signal électromyographique 1. Un peu d eau 2. De la mesure 3. Du cœur 4. Du souffle

15 Recueil et optimisation Un peu d eau 1 5 minutes d immersion Indispensable avant mise en place Facilite la mise en place Améliore le tore

16 Recueil et optimisation De la mesure

17 câble et module Câble Edi Module Edi cathéter Edi

18 Recueil et optimisation Du cœur Onde P -QRS

19 Recueil et optimisation Diminution d amplitude des ondes p Dérivation céphaliques Diminution d amplitude des complexes QRS Dérivations caudales

20 Recueil et optimisation p p Dérivations ECG Sonde trop haute Sonde en place

21 Recueil et optimisation Pas de signal Edi Sonde trop enfoncée

22 Recueil et optimisation Du souffle

23 Airway pressure = EaDi X Nava Level cmh2o µv cmh2o/µv

24 Recueil et optimisation Comment obtenir le meilleur signal EMG? Localiser le centre de la région électriquement active du diaphragme Comment traiter ce signal brut? Edi exploitable

25 Recueil et optimisation La corrélation croisée Sinderby et al. JAP 1997

26 Recueil et optimisation La double soustraction Sinderby et al. JAP 1997

27 Recueil et optimisation Rectification

28 Recueil et optimisation EMG RMS (carré du signal) Reflète la force du muscle Pression Eadi max Débit Volume Edi

29 Recueil et optimisation Mise en place de la sonde et recueil du signal

30 Recueil et optimisation notre expérience Temps d apprentissage nécessaire Temps de pose et acquisition du signal 10 minutes Parfois plus.. Difficultés de pose de la sonde gastrique plus que de l acquisition du signal Edi Quelques très rares échecs Pas de signal ou signal Edi très faible deux patients (5%?) Ventilation prolongée

31 Recueil et optimisation Stabilité du signal Brander L et al. Chest 2008

32 Recueil et optimisation Stabilité du signal notre expérience Le signal est stable Durée de recueil du signal de 48 heures Tant que la sonde gastrique ne bouge pas Nécessité de la repositionner Fixation sur la joue

33 Recueil et optimisation Stabilité du signal NAVA VS-AI

34 LA NAVA Les réglages

35 Représentation simplifiée de la NAVA PA = Eadi X Niveau NAVA cmh2o µvolt cmh2o/µvolt Eadi Recueil et optimisation du signal Niveau Nava Comment régler ce niveau de NAVA?

36 Interprétation et réglages Paw Niveau NAVA Cyclage? PEP Pente? PEP? Les réglages en VS-AI-PEP Trigger EaDi? Temps Les réglages en NAVA

37 Interprétation et réglages Le trigger EaDi

38 Interprétation et réglages Le trigger EaDi Réglage de 0,1 à 2µVolt Par défaut 0,5 µvolt Le réglage va dépendre de l EaDi min Éviter niveau trop faible Éviter niveau trop fort Retard à l inspiration En pratique La valeur par défaut

39 Interprétation et réglages La pente de pressurisation Pas de réglage

40 Interprétation et réglages Le niveau de NAVA Paw Temps

41 Vte AI 25/ N 3 AI 20/ N 0,5 N 2 AI 15/5 N 3,5 N 5 N 10/5 200 AI 10/0 AI 10/5 150

42 AJRCCM 2002; 166:21-30

43 Interprétation et réglages Vte (dl) ,5 1 1, Niveau Nava

44 NAVA vs VS AI PEP Vt en aide inspira. Sur assistance Vt en NAVA Pas de sur assistance Colombo D et al. Intens Care Med 2008

45 Vte = 6 ml/kg

46 Interprétation et réglages Réglage du niveau de NAVA Niveau NAVA = 1cmH 2 0/µVolt Augmentation progressive de 0,5 cmh 2 O/µVolt Objectif de Vte: 6 à 8 ml/kg Confort Limiter la pression Max à cmh 2 O Paw Temps

47 Quelle est la bonne dose de ventilation? Niveau Nava 0,5 1 1,

48 Interprétation et réglages Le cyclage Paw Temps

49 Interprétation et réglages Paw Cyclage Pas de réglage >70% EaDi max Alarme de Pmax Débit Volume Eadi

50 Interprétation et réglages La pression expiratoire positive Paw PEP Temps

51 Asynchrony NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21: PEEPi

52 Interprétation et réglages La PEP en NAVA Recrutement alvéolaire l auto PEEP, l effort inspiratoire, les efforts inefficaces Pas d intérêt?

53 La NAVA Intérêt - Avantages

54 Une assistance ventilatoire AI 7/0 N 0,5 AI 6 ml/kg N 1/5 N 1,5/5 Ai 8 ml/kg N 4/5 N 7/5 Edi max Nava Edi max AI

55 La fréquence respiratoire FR Nava 0,5 Z NAVA 0,5 NAVA 1 NAVA 1,5 NAVA 2 NAVA 3 NAVA 4 NAVA 5 NAVA 7 FR

56 Les GDS PaCO2 Nava 5/5 7/pep 5 1,5/pep 5 2/pep 5 3 /Pep 5 Nava 4/5 1 /pep 5 0,5/5 Nava 0,5/0

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58 14 patients Intubés pour IRA Critères de sevrage NAVA vs VS-AI PSV 100 = AI optimale (Vte 6-8 mlkg) NAVA 100 = Même Pression que PSV 100 PSV +/- 50% (PSV 150 PSV 50) NAVA +/- 50% (NAVA 150 PSV 50%)

59 Colombo D. et al. Intensive Care Med 2008

60 15 patients sous ventilation artificielle PaO2/FiO2 < 300 Pas de Contre indication sonde gastrique Hémodynamique stable Augmentation progressive du niveau de Nava NAVA adéquate NAVA low NAVA High Prise en charge efficace et maintenue de l effort inspiratoire

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64 Variabilité respiratoire VS AI PEP 20 s Débit Paw 20 s NAVA Débit Paw

65 Débit (L/s) Paw (cmh2o) Vt (L) Eadi (µv) CV Vt = 9% CV Vt = 17% ± 10% CV Vt = 7% CV Vt = 19% ± 12%

66 Conclusion justification physiologique claire principe établi réglages : en cours d investigation bénéfice clinique : à démontrer