Traitement comportemental et cognitif de l insomnie chronique

Transcription

1 Traitement comportemental et cognitif de l insomnie chronique Yaël Storch - Psychologue Consultation Sommeil Hopitâl Antoine Béclère Clamart (92)

2 Éléments abordés La physiologie du sommeil Pathologies du sommeil et de la vigilance Techniques de gestion du sommeil

3 Le sommeil c est = 52,5 heures/semaine

4 Le sommeil c est Périodes récurrentes, spontanées et reversibles chaque 24 heures Intervient selon un rythme circadien Le besoin de sommeil augmente la privation.

5 Organisation du système circadien

6 La régulation du sommeil

7 Les troubles du sommeil Troubles du sommeil Insomnies patho douloureuses Anxiété Psychophysio. SJSR Dépression Troubles du rythme Hypersomnies SAS Narcolepsie Parasomnies Somnambulisme Terreur nocturne Tb moteurs en SP, etc

8 Evolution du sommeil Nourrisson : rythme polyphasique Jeune adulte : rythme circadien Senior : allègement du sommeil besoin de récupéreration dans la journée avec : - Augmentation des éveils, - diminution du sommeil lent profond - Avance de phase progressive

9 Typologie du dormeur Courts et longs dormeurs Moyenne: 7,5 h Long dormeur > 9,5 h Court dormeur < 6,5h Dormeur type vespéral Dormeur type matinal

10 Médecine du sommeil Neurologie Pneumologie Psychiatrie Pédiatrie Gérontologie ORL Cardiologie Stomatologie Médecine interne Parasitologie, etc

11 Exploration du sommeil Exploration subjective Questionnaires Agenda du sommeil

12 Score d Epworth Normal < 10 Somnolence >10 Somnolence sévère >15

13 L agenda du sommeil

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15 Exploration du sommeil Exploration subjective Questionnaires Agenda du sommeil Actimétrie

16 Outils d évaluation complémentaires : Actimétrie Capteur pyézoélectrique permettant de calculer le nombre et l'intensité des mouvements du patient. Ce capteur de l accélération des mouvements (associé à un agenda de sommeil) permet d apprécier: les rythmes d activité et de repos le temps d'endormissement le temps de sommeil total par 24 heures le temps de sieste la nature de l'horloge biologique: «du soir» ou «du matin» surtout utile lorsque le patient a un travail à horaires décalés, en cas de suspicion de décalage de l horloge biologique, lorsque l entretien n est pas informatif ou que le patient ne remplit pas ses agendas de sommeil.

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20 Exploration du sommeil Exploration subjective Questionnaires Agenda du sommeil Actimétrie Enregistrement polygraphique du sommeil

21 Outils d évaluation complémentaires : polysomnographie Enregistrement complet du sommeil (les rythmes électriques du corps / stades de sommeil) Grâce à la polysomnographie, on peut connaître : le temps de sommeil sa composition en cycles et en stades la latence d'endormissement l'efficacité du sommeil, qui est le rapport du temps de sommeil total sur le temps passé au lit les anomalies respiratoires, cardiaques ou neurologiques qui peuvent survenir pendant le sommeil Indications : trouble organique du sommeil (suspicion SAS MPN) troubles du comportement pendant le sommeil invalidants (somnambulisme, troubles moteurs en sommeil paradoxal ), somnolence diurne excessive, traitement bien conduit mais inefficace.

22 Enregistrement polygraphique du sommeil (polysomnographie) EOG EMG EEG

23 Les 3 états de vigilance Éveil Sommeil lent Stades 1, 2, 3, 4 - Récupération physique, hormone de croissance Sommeil paradoxal Récupération psychique, mémorisation, rêves

24 Hypnogramme (sommeil normal) Heures

25 Classification des troubles du Sommeil ICSD 3

26 Differnetes pathologies du sommeil Le syndrome de l apnée du sommeil Le syndrome des jambes sans repos La narcolepsie Troubles du rythmes circadien Les insomnies

27 Syndrome d apnées du sommeil Ronflements, pauses respi, nycturie, tb sexualité, somnolence, céphalées matinales, sommeil non réparateur HTA résistante obésité : IMC > 30 insuffisance cardiaque IAH nb d événements respi par h. de sommeil IAH = 0-5 Normal IAH = 5-15 SAS léger IAH = SAS modéré IAH > 30 SAS sévère fibrillation auriculaire HTA essentielle diabète de type 2 coronaropathie Proportion de SAS

28 Syndrome des jambes sans repos Prévalence de 4 à 8 % Diagnostic clinique sur : 1. Besoin urgent de bouger les jambes 2. Tb apparaissant ou s aggravant au repos ou en inactivité 3. Soulagement partiel ou total lors des mouvements 4. Apparition ou aggravation le soir ou la nuit Vérifier Antécédents familiaux et perso Traitements associés : Antidépresseurs, Neuroleptiques, antihistaminiques Normalité examen neuro Biologie : glycémie, créatinine, ferritine associé dans 80 % des cas à un syndrome des mouvements périodiques nocturnes. Traitement dans les cas primaires et sévères par agonistes dopaminergiques (sifrol ) 28

29 LES PARASOMNIES Survient pendant le sommeil Très fréquent dans l enfance On les distingues en fonction de leurs survenue au sein du sommeil.

30 Les parasomnies lors de la transition veille-sommeil Les rythmies La somniloquie Les sursauts du sommeil Les crampes nocturnes des membres inférieurs

31 Parasomnies durant le Sommeil Lent Profond Le somnambulisme Les terreurs nocturnes

32 Les parasomnies du sommeil paradoxal Les cauchemars Les paralysies du sommeil L érection douloureuse nocturne

33 Autres parasomnies L énurésie Le bruxisme

34 trouble psychologique ou psychiatrique 50 à 80% des insomnies chroniques Troubles de l humeur Trouble anxieux

35 Prévalence de l insomnie chronique 73% des Français souffrent de troubles du sommeil 37% très souvent ou souvent 19% des Français consultent pour leurs troubles du sommeil Enquête SOFRES

36 L insomnie c est Une plainte subjective Difficulté d endormissement Éveils nocturnes Réveil précoce Retentissement diurne (mémoire, concentration, trouble de l humeur )

37 L insomnie: plainte du patient Trouble du sommeil D endormissement De continuité du sommeil Eveil en fin de nuit Sommeil non-récupérateur Trouble de la veille Fatigue, somnolence, céphalées, tension mentale Baisse de l attention, motivation ou concentration Conséquences sur la vie sociale ou professionnelle Erreurs, accidents au travail Attention aux courts dormeurs, ils peuvent se plaindre d une insomnie Distinguer une insomnie d ajustement (occasionnelle et transitoire durant moins de 3 mois) d une insomnie chronique

38 Démarche diagnostique devant une insomnie chronique Attention Traitements, Café, Alcool! Recherche d une Étiologie Recherche de co-morbidités associées Troubles psy Dépression Anxiété Pb médicaux : RGO Douleurs Asthme Eczéma Tb endocriniens ou neuro Pathologies Insomnie du sommeil psychophysiolo associées : Jambes sans gique repos SAS Sans co-morbidité : insomnie 1aire Environnement Horaires de travail, Stress, bruit. HDM: Insomnie psychophysiologi que Agenda Hygiène du sommeil Tb du rythme veille sommeil Mauvaise perception du sommeil?

39 Traitement des insomnies Insomnies transitoires < 3 mois Dédramatisation Renforcement d une bonne hygiène du sommeil Insomnie de début de nuit : hypnotique ou anxiolytique au coucher, durée courte en discontinu Insomnie de seconde partie de nuit : faible dose d antidépresseur ou hypnotique lors du réveil, durée courte! éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-vie courte) Insomnie chronique > 3 mois Traiter la cause (décalage, JSR, SAS, dépression) Les thérapies comportementales Traitements médicamenteux disponibles

40 Insomnie psychophysiologique difficultés d endormissement et/ou éveils nocturnes tension somatique incompatible avec le sommeil Excitation cognitive, pensées difficiles à contrôler retentissement diurne absence de troubles psychopathologiques facteurs de conditionnement++++ évolution chronique en l absence de traitement 15 à 25% des insomnies chroniques

41 Les thérapies cognitivocomportementales «sommeil» Indication privilégiée: «l insomnie psychophysiologique» Objectifs : Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit), mobiliser les facteurs hypnogènes naturels, dédramatiser Contrôle du stimulus : lit = sommeil, Restriction du temps passé au lit, Travail cognitif autour des pensées dysfonctionnelles.

42 Modèle comportemental et cognitif de l insomnie psychophysiologique facteurs d'entretien facteurs précipitants facteurs prédisposants prédisposition insomnie aiguë insomnie subchronique insomnie chronique d après Spielman (1991)

43 Analyse fonctionnelle Cognitions dysfonctionnelles Augmentation du niveau d éveil Insomnie Comportements inappropriés Conséquences psychologiques

44 Insomnie primaire - Stratégie thérapeutique: Mesures éducatives

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46 Traitement comportemental 1) Restriction de sommeil (Spielman, 1987) objectif :ajustement du temps passé dans le lit au temps de sommeil (amélioration de l efficience) principes : retarder l heure du coucher maintenir une heure de lever régulière atteindre une efficience supérieure à 85% ne pas faire de sieste durant la journée

47 Traitement comportemental 2) Contrôle du stimulus (Bootzin, 1972) réserver le lit et la chambre uniquement pour le sommeil proscrire les activités d éveils (lecture, radio, TV) sortir du lit et de la chambre si l endormissement ne survient pas dans les minutes entreprendre une activité calme ne retourner au lit que lorsque que le besoin de dormir ré-apparaît renouveler ces 3 étapes autant de fois que nécessaire

48 7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin) 1- Auto-evaluation (agenda du sommeil), Etablir des objectifs réalistes. 2- Changer les mauvaises habitudes de sommeil : Maintenir un rythme d eveil et de sommeil régulier,eliminer les activités imcompatible avec le sommeil, réduire le temps passé au lit. 3- Envisager l insomnie autrement : Reviser les fausses croyances et attitudes concernant le sommeil, attentes irréalistes et fausses attributions. 4- Composer avec le stress au quotidien : Apprendre à relaxer votre esprit et votre corps. 5- une bonne hygiene de vie : activité physique, caféine, alcool, nicotine, envirronement

49 7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin) 6- Briser l habitude des médicaments pour dormir avec un programme de sevrage progressif. 7- maintenir les acquis : Comment composer avec les rechutes, Prevenir les rechutes.

50 Mme F 34 ans Plainte :EN, RP, SD Epworth 3 Café 1/jr Facteurs déclenchants : Horaires décales puis grossesse en 2013 Anticipation anxieuses ++

51 Mme F

52 Mme F.

53 Mme F.

54 Mme F. Insomnie chronique Très améliorées par 6 mg de melatonine Actuellement 3mg par cure TCC N a pas pris de zolpidem depuis trois mois Identifie les «mauvaises nuits» lie au stress mal gérées

55 Mme M. Plainte : insomnie depuis 8 ans Facteurs déclenchant: accouchement avec complication Hystérectomie : ménopause précoce Dors 4 h par nuits Echec des somniferes

56 Mme M. agenda 1

57 Mme M. agenda 2

58 Mme M. agenda 3

59 Traitement cognitif (Espie, 1991) Identification des pensées dysfonctionnelles attentes irréalistes évaluations et interprétations erronées ruminations excessives généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs Agenda + Beck

60 Recherche de la pensée alternative Quel est le problème? De quoi ai-je peur? Est-ce vrai? Et si c est vrai, est-ce grave? Dans mon expérience, que c est-il passé dans des situations identiques? Que penserait Mr x dans cette situation?

61 Restructuration cognitive modifications des attentes ré-attribution des causes et conséquences dédramatisation

62 A qui s adresse ces techniques? Insomnie primaire chronique : - Comportements et attentes incompatibles avec le sommeil - Mauvaise perception du sommeil - Autres insomnies chroniques - Seules ou combinées aux médicaments - Optimisation de la réponse thérapeuthique

63 A qui s adresse ces techniques? Sevrage au BZD: -Indications : Insomnie chronique résistante, Prise chronique à forte dose, Troubles cognitifs mnésique Contre indication aux BZD (SAOS) -Contre indications: Pathologie psychiatrique Faibles doses bien tolérées Patients non motivé ou phobique

64 Effets clinique du traitement Amelioration de la continuité et de l efficacité du sommeil, Augmentation de la durée totale du sommeil Augmentation de la perception de contrôle du sommeil Baisse de la detresse emotionnelle Baisse de l utilisation des hypnotiques

65 Avantages de la thérapie de groupe dynamique de groupe (solitude de l insomniaque) focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement) coût global de la thérapie

66 Resultats Efficacité pour 70 à 80% des patients, Réduction des symptômes de 50 à 60%, Peu de sujet deviennent «bon dormeurs» Gains thérapeutique maintenu sur du long terme, Traitement efficace dans le cas de l insomnie primaire, secondaire et utilisation chronique de somnifère.

67 Résultats Morin&al. : Méta analyse de 49 études : - Insomnie d endormissement et maintien du sommeil, - Contrôle du stimulus provoque 50% d amélioration Epsie : Revue de 15 etudes : - Les benefices se maintiennes sur plusieurs mois, - Relaxation améliore la qualité du sommeil, - Le contrôle du stimulus améliore l endormissement,

68 Conclusion Efficacité des TCC dans l insomnie chronique (Morin et al., Sleep 1999; 22: ) Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles Nécessité de relais Par les Généralistes (avec formation TCC) Par les Psychologues (avec formation sommeil)

69 Conclusion - Le sommeil est un facteur essentiel de santé publique Temps de sommeil total / 24 heures. Risque d obésité, de diabète de type 2, (< 6heures chez l adulte) maladies cardiovasculaires, accidents de la circulation, dépression et anxiété - Prévention auprès de groupes à risque : jeunes adultes, travailleurs de nuit et postés, professionnels utilisant leur voiture, personnes âgées. - Améliorer la prise en charge des troubles du sommeil, en réservant une consultation pour ce problème ; questionnaires adaptés et agendas du sommeil sont une grande aide!

70 Bibliographie -Vaincre les ennemis du sommeil edition l homme -Comment retrouver le sommeil par soi-même? Odile Jacob Plus d infos sur reseau-morphee.fr 70

71 Bibliographie Mieux dormir et vaincre l insomnie Joëlle Adrien Larousse Une fenêtre sur le rêve Isabelle Arnulf Odile Jacob

72 Bibliographie Plus d infos sur reseau-morphee.fr 72