DÉGÂTS DUS AUX PLUIES EXCESSIVES DE MAI ET JUIN 2013

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1 N 13681*03 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES DE RÉCOLTES DÉGÂTS DUS AUX PLUIES EXCESSIVES DE MAI ET JUIN 2013 Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions : 1. maraîchage, miel, kiwi : tout le département est reconnu sinistré, 2. piment d Espelette : la zone AOP est reconnue sinistrée (communes d Aïnhoa, Cambo-les-Bains, Espelette, Halsou, Itxassou, Jatxou, Larressore, Saint-Péesur-Nivelle, Souraïde et Ustaritz). Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. L original de la demande doit être transmis à la direction départementale des territoires et de la mer avant le 17 mars 2014 (conservez un exemplaire). IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Département Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 1 / 6

2 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS PRODUCTIONS BOVINES Vaches laitières inf à Vaches laitières de 5000 à Vaches laitières de 6000 à Vaches laitières de 7000 à Vaches laitières sup à Vaches nourrices (allaitantes) Catégories d animaux Taurillons ou animaux mâles finis 1 à 2 ans Taureaux Bovins mâles de 1 à 2 ans race à viande Boeuf de plus de 2 ans race à viande Mâles et femelles : broutard race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans Génisses engraissement race à viande de moins de 1 an Veaux de boucherie non élevés au pis (intégration) Veaux de lait sous la mère Effectifs permanents (présents au 1er mai 2013) Effectifs vendus (hors-réforme) année 2012 PRODUCTIONS OVINES ET CAPRINES Brebis laitières Brebis viande Agnelles Béliers Chèvres laitières lait transformé Chèvres laitières lait non transformé PRODUCTIONS PORCINES Truies naisseurs 7 kg Truies naisseurs 25 kg Truies naisseurs engraisseurs Porc charcutier avec post-seuvrage Porc charcutier sans post-seuvrage Porcelets post-seuvrage 8-25kg PRODUCTIONS EQUINES Poneys Juments race lourde Chevaux de selle Chevaux de compétition Anes, mulets CUNILICULTURE Lapins naisseurs engraisseurs Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 2 / 6

3 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS (SUITE) Catégories d animaux AVICULTURE Poulets standard Poulets label Poules pondeuses œufs de consommation Pintade label Oies prêtes à gaver Oies reproductrices Oies à rôtir Canards à rôtir Canard prêt à gaver Canards gavés Chapons Effectifs permanents (présents au 1er mai 2013) Effectifs vendus (hors-réforme) année 2012 ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Catégories d animaux ou production APICULTURE Eléments déclarés permanents (présents au 1er avril 2013) Apiculture ruches sédentaires (miel) ruche Apiculture ruches pastorales (miel) ruche Unité PISCICULTURE Pisciculture m2 Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 3 / 6

4 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION CULTURES Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2013 Cultures ha a ca Cultures ha a ca FOURRAGES SEMENCES Prairie temporaire Maïs semence Prairie artificielle Prairie naturelle VIGNES Landes Vigne AOC Béarn Estives Vigne AOC Irouléguy Maïs fourrager sec Vigne AOC Jurançon Maïs fourrager irrigué Vigne AOC Jurançon sec Vigne AOC Madiran CEREALES Vigne AOC Pacherenc Blé tendre hiver Vigne AOC Pacherenc sec Blé dur hiver Vigne vin de table Seigle Orge hiver CULTURES FRUITIERES Orge printemps Pommier golden bouche Avoine hiver Pommier bouche Triticale Fraisier Sorgho sec Melon Maïs irrigué Cerisier Maïs sec Pêcher Prunier de table OLEAGINEUX Poirier bouche été Colza hiver Poirier bouche automne Colza énergétique Châtaigner bouche Tournesol sec Noyer traditionnel Tournesol énergétique Noisetier Soja sec Kiwi 4ième année Kiwi 5ième année PROTEAGINEUX Kiwi 6ième année Féverole printemps Kiwi 7ième année Pois protéagineux sec Kiwi plus de 7 ans Lupin printemps TABAC Tabac brun CULTURES MARAICHERES Tabac blond Virginie Culture maraîchère sous abri chaud Tabac blond Burley Culture maraîchère sous abri froid Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 4 / 6

5 CULTURES (SUITE) Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2013 Cultures Cultures plein champ Asperge Aubergine Betterave potagère Carotte Céleri branche Céleri rave Choux Chou brocoli Choux Bruxelles Chou fleurs Chicorée salade Concombre Cornichon Courgettes Cresson Échalote Épinard Fève gousse Haricot sec Haricot vert Laitue plein champ Maïs doux Navet Oignon blanc Oignon couleur Piment AOP rang simple Piment AOP rang double Piment doux Poireau Pois potagère Poivron Pomme de terre primeur Pomme de terre Potiron, courge, citrouille Radis Tomate Nombre de pieds ha a ca Cultures ha a ca Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 5 / 6

6 PERTES DE RÉCOLTE Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité MENTIONS LÉGALES La loi n du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Obligatoire/facultatif Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexe 1 déclaration des pertes de récoltes Obligatoire Pièces justificatives attestant des pertes de récolte : Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison NB : en cas d éléments insuffisants d autres pièces pourraient être demandées (éléments de comptabilité, déclaration de TVA...) Obligatoire Relevé d identité bancaire En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés Obligatoire Pièce jointe SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. En cas de demande d indemnisation pour les pertes de récolte sur miel, je déclare être apiculteur professionnel et avoir déclaré au moins 70 ruches en 2013 (déclaration annuelle obligatoire au Groupement de Défense Sanitaire GDS ou par TeleRuchers) Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) (*) Veuillez cocher les mentions utiles RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 6 / 6