SOMMAIRE. I. INTRODUCTION (fichier «partie I introduction») 8 II. ELEMENTS DE BILAN ET METHODOLOGIE D ELABORATION DU SROS III

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1 SOMMAIRE I. INTRODUCTION (fichier «partie I introduction») 8 I.1. ORIENTATIONS STRATÉGIQUES DU SROS III 9 I.2. RAPPEL DU CADRE JURIDIQUE 10 II. ELEMENTS DE BILAN ET METHODOLOGIE D ELABORATION DU SROS III (fichier «partie II chapitre 1») 21 II.1. ELÉMENTS DE CONTEXTE ET DE BILAN DU SROS II (fichier «partie II chapitre 1») 22 II.1.1. Le contexte économique et social 22 II.1.2. Les problèmes de santé et les facteurs de risque 23 II.2. PRINCIPAUX ÉLÉMENTS DES TRAVAUX DU CENTRE NATIONAL DES ÉTUDES HOSPITALIÈRES ET DE M. MACÉ, GÉOGRAPHE DE LA SANTÉ (fichier «partie II chapitre 2») 25 II.2.1. Données générales sur la démographie : état des lieux et projections 25 II La population générale 25 II Les femmes en âge de procréer 25 II Les personnes âgées de 65 ans et plus 25 II.2.2. L état des lieux et les principes d organisation en médecine, chirurgie et obstétrique 26 II La segmentation 26 II.3. MÉTHODOLOGIE (fichier «partie II chapitres 3 et 4») 30 II.4. NIVEAUX DE SOINS ET DÉCOUPAGE TERRITORIAL (fichier «partie II chapitres 3 et 4») 32 III. LES VOLETS ET ACTIVITES DE SOINS (fichier «partie III chapitres 1 à 5») 34 III.1. MÉDECINE 35 III.1.1. Eléments du contexte 36 III Réglementation / recommandations professionnelles 36 III Eléments de bilan 37 III La santé en Basse-Normandie 38 III.1.2. Principes d organisation 40 III Gradation des niveaux de soins 40 III Principes d implantation des activités et/ou équipements 41 III Qualité et continuité des soins 42 III Modalités de prise en charge spécifique 43 III Hospitalisation programmée 43 III Prise en charge éducative des patients, développement de la prévention, réseaux 43 III La coopération entre professionnels 45 III Prise en charge des conduites addictives 47 III Prise en charge en nutrition 47 III Télémédecine 47 III Cardiologie 47 III Prise en charge de l'infarctus du myocarde 47 III Rythmologie 49

2 III Cardiopédiatrie 49 III Insuffisance cardiaque 50 III Neurologie 50 III Prise en charge de l accident vasculaire cérébral 50 III Maladie de Parkinson et pathologies apparentées 52 III Prise en charge de l épilepsie 52 III Pneumologie 52 III Gastroentérologie 53 III Diabétologie 54 III Médecine polyvalente / infectiologie / rhumatologie 55 III Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie 60 III.1.3. Coopération et partenariat 62 III Intra-établissement 62 III Entre établissements 62 III Entre médecine de ville et établissements 62 III Entre les établissements sanitaires et les établissements médico-sociaux 63 III.1.4. Modalités de suivi 63 III.2. PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES 64 III.2.1. Eléments de contexte 65 III Réglementation et recommandations professionnelles 65 III.2.2. Eléments de bilan 66 III L'absence du pôle universitaire de gérontologie et du comité technique régional prévus par le SROS II 66 III Des filières de soins gériatriques hospitalières incomplètes 66 III Insuffisance de formalisation et de coordination des réseaux locaux 68 III.2.3. Vieillissement de la population bas-normande 68 III.2.4. Principes d'organisation 68 III Définitions 69 III Développement de la culture gérontologique 69 III Gradation des niveaux de soins 70 III Répartition des missions et complémentarité entre niveau de recours et niveau de proximité 71 III.2.5. Principes d'implantation des éléments de la filière gériatrique 71 III Le territoire Centre 72 III Les niveaux de proximité 72 III.2.6. Recommandations concernant les éléments de la filière de soins gériatriques 73 III L évaluation gérontologique 73 III La filière gériatrique hospitalière 74 III Les courts séjours gériatriques 74 III L'équipe mobile de gériatrie 74 III La prise en charge aux urgences 74

3 III Les soins de suite et de réadaptation 75 III Les unités de soins de longue durée 75 III La psychogériatrie 76 III Complémentarités avec les autres filières 76 III Les alternatives à l'hospitalisation 76 III Niveaux de compétence des professionnels de gériatrie 77 III.2.7. Travail en réseau 78 III.2.8. Formalisation d une politique de prévention 79 III.2.9. Télémédecine 80 III Coopération et partenariat 80 III Entre établissements 80 III Entre médecine de ville et établissements 80 III Entre sanitaire et médico-social 81 III Modalités de suivi 81 III Organisation régionale 82 III Développement de la culture gérontologique 82 III Filière gériatrique par territoire de recours 82 III Coopérations et partenariats 82 III.3. PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ATTEINTES DE CANCER 83 III.3.1. Eléments de contexte 84 III Eléments réglementaires 84 III Eléments de bilan 84 III Réunions de concertation pluridisciplinaires 84 III Chirurgie 84 III Chimiothérapie 86 III Radiothérapie 88 III Psycho oncologie 89 III Dossier communiquant en cancérologie 89 III Appréciation des besoins (analyse démographique) 90 III.3.2. Principes d organisation 91 III Gradation des soins 91 III Organisation territoriale 91 III Organisation au sein des établissements de santé 92 III L'organisation en réseau 92 III Modalités de prise en charge spécifique 92 III Chirurgie 92 III Radiothérapie 93 III Douleurs cancérologiques et soins de support 93 III Principes d'implantation des activités 93 III Chirurgie 93 III Chimiothérapie 94

4 III Radiothérapie 94 III Psycho oncologie 94 III Aspect qualitatif, continuité des soins : liens entre les niveaux 95 III Télémédecine et systèmes d'information 96 III.3.3. Coopération et partenariat 96 III Entre établissements 96 III Entre médecine de ville et établissements 96 III Entre les établissements sanitaires et les établissements médico-sociaux 96 III.3.4. Modalités de suivi 97 III.3.5. Prise en charge des enfants atteints de cancer 97 III Eléments de contexte 97 III Réglementation 97 III Eléments de bilan 98 III Appréciation des besoins (perspectives démographiques) 98 III Principes d'organisation 98 III Modalités de prise en charge spécifique 98 III Principe d'implantation des activités 99 III Aspect qualitatif, continuité des soins 99 III Télémédecine et système d information 100 III Coopération et partenariat 100 III Entre établissements 100 III Entre médecine de ville et établissements 100 III Modalités de suivi (propositions d indicateurs) 100 III.4. SOINS PALLIATIFS / DOULEUR 101 III.4.1. Eléments de contexte 102 III Réglementation (recommandations professionnelles) 102 III Eléments de bilan 104 III Appréciation des besoins (perspectives démographiques) 109 III.4.2. Principes d'organisation 110 III Les principes 110 III Les conditions de mise en place 110 III Gradation des niveaux de soins 111 III Les structures à vocation interrégionale 111 III Les structures à vocation régionale 111 III Les structures de proximité 112 III Modalités de prise en charge spécifique - articulation 116 III Principes d'implantation des activités 117 III Continuité des soins : liens entre les niveaux 117 III Aspect qualitatif 117 III Télémédecine 118

5 III.4.3. Coopération et partenariat 118 III.4.4. Modalités de suivi - évaluation 118 III.5. SOINS DE SUITE, RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION FONCTIONNELLE 120 III.5.1. Eléments de contexte 121 III Réglementation/ recommandations professionnelles 121 III Éléments de bilan 121 III Appréciation des besoins et perspectives démographiques 122 III.5.2. Principes d organisation 122 III Principes généraux 122 III Médecine physique et de réadaptation 123 III Soins de suite médicalisés 123 III Gradation des niveaux de soins (MPR et SSM) 124 III Modalités de prise en charge spécifiques (MPR et SSM) 125 III Modalités de prise en charge spécifique en médecine physique et de réadaptation 126 III Modalités de prise en charge spécifique en soins de suite médicalisés 127 III Modalités de prise en charge spécifique des enfants et adolescents en SSR 129 III Modalités de prise en charge spécifique dans le domaine des soins palliatifs 131 III Principes d implantation des activités et/ou équipements 133 III Qualité et continuité des soins 133 III Système d information et télémédecine 133 III.5.3. Coopération et partenariat 134 III Entre les établissements 134 III Entre SSR, réseaux de santé et médecine de ville 135 III Entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social 135 III.5.4. Modalités de suivi et d évaluation du SROS 135 III.6. PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET ARTICULATION AVEC LA PERMANENCE DES SOINS (fichier «partie III chapitres 6 à 8») 137 III.6.1. Eléments du contexte 138 III Eléments réglementaires 138 III Eléments significatifs du diagnostic 138 III Sur le plan de l'offre de soins et de l'accessibilité 138 III Sur le plan de l'activité réalisée 140 III.6.2. Principes d'organisation 143 III Assurer l'accessibilité au dispositif de prise en charge des soins urgents 143 III Positionner la régulation médicale préhospitalière comme pivot de la prise en charge des urgences 143 III Articuler l'organisation hospitalière avec les autres acteurs de l'urgence 144 III Assurer un maillage territorial des services d'urgences 146 III Intégrer les maisons médicales de garde dans la prise en charge des urgences 146 III Consolider le fonctionnement des SMUR 147 III Optimiser l'organisation des transports héliportés médicalisés 149 III Développer les filières de prise en charge spécifiques 150

6 III Améliorer le fonctionnement des services d'urgences 151 III Positionner les urgences comme une mission fondamentale des établissements de santé 151 III Optimiser le fonctionnement des services d'urgences 152 III Développer l'implantation et organiser le fonctionnement des unités d'hospitalisation de courte durée 153 III Organiser l'accueil de populations spécifiques 154 III Généraliser l'informatisation des services d'urgences 158 III.6.3. Coopérations et partenariats 159 III.6.4. Information de la population 160 III.6.5. Evaluation et suivi 160 III Evaluation de l'activité des services d'urgences 161 III Suivi des objectifs du SROS 162 III.7. CHIRURGIE 163 III.7.1. Eléments de contexte 164 III Eléments de bilan 164 III Démographie médicale 164 III Démographie paramédicale au bloc 166 III.7.2. Principes d'organisation 167 III Gradation des soins 167 III Aspect quantitatif de l'activité chirurgicale totale 167 III Aspect qualitatif de l'activité chirurgicale par spécialités 168 III Modalités de prise en charge spécifique 171 III La chirurgie ambulatoire 171 III Autres prises en charge spécifiques 174 III Principes d'implantation des activités et/ou des équipements 175 III Le principe d'implantation des plateaux chirurgicaux 175 III Continuité des soins, liens entre les niveaux 177 III Télémédecine 179 III.7.3. Coopération et partenariat entre établissements 180 III.7.4. Modalités de suivi : indicateurs 180 III.8. RÉANIMATION, SOINS INTENSIFS ET SOINS CONTINUS 181 III.8.1. Eléments de contexte 182 III Réglementation 182 III Éléments de bilan 183 III Appréciation des besoins (perspectives démographiques ) 185 III.8.2. Principes d'organisation 186 III Gradation des niveaux des soins 186 III Aspect qualitatif, continuité des soins : liens entre niveaux 189 III Télémédecine 189

7 III.8.3. Coopération et partenariat entre établissements 189 III.8.4. Modalités de suivi 190 III.8.5. Prise en charge des malades cérébrolésés 190 III Eléments de contexte 191 III Réglementation 191 III État des lieux 192 III Éléments de bilan 195 III Principes d'organisation 195 III Gradation des niveaux des soins 196 III Modalités de prise en charge 196 III Principes d'implantation des activités et/ou équipements 196 III Aspect qualitatif, continuité des soins : liens entre les niveaux 196 III Télémédecine 196 III Coopération et partenariat 197 III Entre établissements 197 III Entre médecine de ville et établissements 197 III Entre sanitaire et médico-social 197 III Modalités de suivi 197 III.9. VOLET PÉRINATALITÉ (fichier «partie III chapitres 9 et 10») 198 III.9.1. Eléments de contexte 200 III.9.2. Le contexte réglementaire en matière de naissance 200 III Les décrets périnatalité du 9 octobre Ces niveaux sont cumulatifs : 200 III Le plan périnatalité III La circulaire du 4 mars III La circulaire du 29 mars III La circulaire du 7 février III La circulaire du 4 juillet III.9.3. Eléments de bilan 203 III La situation périnatale en France 203 III Le bilan du SROS II en Basse-Normandie 204 III Les principes de référence généraux 207 III.9.4. La naissance 207 III Les principes d organisation 209 III Plus d humanité 209 III Plus de proximité 213 III Plus de sécurité 213 III Plus de qualité 214 III Naissance : enjeux et principes généraux 218 III.9.5. La procréation médicalement assistée et le diagnostic prénatal 220 III La procréation médicalement assistée 220

8 III Définitions 220 III Les objectifs 221 III Le diagnostic prénatal 222 III.9.6. Contraception et interruption volontaire de grossesse 225 III Contexte et réglementation 225 III Les principes de l organisation en matière de régulation des naissances et d interruption volontaire de grossesse 226 III La prise en charge des IVG 226 III L accès à la planification familiale et à la contraception 229 III.10. PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS 231 III Eléments de contexte 232 III Réglementation 233 III Eléments de bilan 234 III La santé de l enfant 234 III Le bilan du SROS II en Basse-Normandie 235 III Trois principes ont sous-tendu ce volet 235 III Pour la pédiatrie hospitalière, cinq axes principaux : 235 III La santé de l enfant en Basse-Normandie 236 III La démographie des enfants et adolescents 236 III Les marqueurs de santé des enfants et adolescents 236 III Le recours aux soins pédiatriques 237 III Les priorités générales d organisation 238 III Les principes de l organisation de la santé de l enfant, le rôle des différents acteurs 239 III Les acteurs de l ambulatoire 240 III Le pédiatre libéral 240 III Le médecin généraliste 240 III La psychiatrie et la pédopsychiatrie 241 III La PMI 241 III La médecine de l éducation nationale 242 III La pédiatrie en secteur médico-social 242 III Les orientations de prise en charge à partir de l ambulatoire 243 III Le suivi du développement de l enfance, les actions de dépistage, prévention et éducation à la santé 243 III Les enfants porteurs de maladie chronique, et les enfants et adolescents handicapés 244 III Les nouveau-nés en maternité 244 III La permanence des soins, les urgences et les transports pédiatriques 245 III La coordination des acteurs de la santé en ambulatoire de l enfant et de l adolescent 246 III Les acteurs en établissement de santé 246 III L environnement pédiatrique 246 III L accueil et l hospitalisation des adolescents 247 III La prise en charge de la douleur 247 III Les autres intervenants auprès de l enfant 247

9 III La place des parents 248 III Les associations de parents 249 III La coordination de la pédiatrie générale, de la pédopsychiatrie et de la médecine pédiatrique spécialisée 249 III La pédiatrie générale hospitalière 249 III La prise en charge de l enfant et de l adolescent par les établissements de santé 250 III La prise en charge en pédiatrie spécialisée 251 III L organisation générale de la prise en charge surspécialisée 252 III Les autres prises en charges spécifiques 253 III La prise en charge en services de suite et de réadaptation pédiatriques 253 III La prise en charge des pathologies chroniques 254 III L éducation thérapeutique 255 III L onco hématologie pédiatrique 256 III Les urgences pédiatriques, le SMUR néonatal et pédiatrique 256 III L accueil 256 III Les gardes et astreintes 258 III Les unités d hospitalisation de courte durée pédiatriques 258 III La formation des internes à l urgence pédiatrique 258 III Les transports pédiatriques, le SMUR 259 III La chirurgie pédiatrique (dont l ORL pédiatrique) 260 III La réanimation pédiatrique 261 III La pédopsychiatrie 261 III Le champ de la pédopsychiatrie 261 III L organisation générale de la prise en charge spécialisée 262 III Les réseaux en pédiatrie 263 III La prévention primaire 264 III L éducation à la santé 264 III Les vaccinations 265 III La prévention des toxicomanies et des troubles du comportement 267 III L approche psychosociale de la santé de l enfant 268 III L enfant qui vit avec un handicap 268 III L enfant maltraité 268 III La formation en pédiatrie 270 III La coordination des acteurs de la prise en charge des enfants et adolescents 271 III.11. IMAGERIE MÉDICALE (fichier «partie III chapitres 11 à 15») 273 III Eléments de contexte 274 III Réglementation 274 III Eléments de bilan 275 III Appréciation des besoins 276 III Perspectives démographiques 277

10 III Principes d organisation 277 III Gradation des niveaux de soins 277 III Modalités de prise en charge spécifique 278 III Urgences neuro-chirurgicales 278 III Urgences neurovasculaires 278 III Urgences cardiovasculaires 279 III Vigilance réglementaire radioprotection 279 III Principes d implantation (activités et/ou équipements) 280 III Principes généraux d implantation 280 III Principes d implantation des scanners X 280 III Principes d implantation des IRM 284 III Principes d implantation en médecine nucléaire (gamma caméra) 285 III Téléimagerie 285 III Il faut développer rapidement la téléimagerie en Basse-Normandie 285 III La téléimagerie ne peut être la solution à la pénurie médicale 286 III Le SROS III définit trois axes prioritaires de téléimagerie 286 III La pratique de la téléimagerie n est possible qu avec des engagements 287 III Un planning rigoureux de déploiement doit être établi et respecté 288 III En résumé 288 III Coopération et partenariat 289 III Entre établissements 289 III Entre médecine de ville et établissements 289 III Modalités de suivi 290 III Activité minimale 290 III Participation aux urgences 290 III Participation au réseau 290 III Délais d attente 290 III Commission de conciliation 290 III.12. PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE 292 III Cadre réglementaire 293 III Dialyse 294 III Etat des lieux 294 III Offre de soins 294 III Personnel médical 297 III Population dialysée 297 III Flux des patients et bassins de recrutement 303 III Principes réglementaires d'organisation 306 III Recommandations 307 III Transplantation rénale 312 III Etat des lieux 312 III Objectifs 314

11 III Objectif n 1 : augmenter le nombre de prélèvements et atteindre 25 donneurs prélevés par million d'habitants (16,3 pmh en 2003) 314 III Objectif n 2 : développer la greffe avec donneur vivant apparenté et atteindre l'objectif de 5 par an 315 III Objectif n 3 : répondre de façon optimale à l'augmentation attendue des activités liées à la transplantation rénale 315 III Prévention 315 III Constats 315 III Objectifs / stratégies possibles 316 III Objectif n 1: développer le dépistage de l'insuffisance rénale chronique 316 III Objectif n 2: développer la prévention de l'insuffisance rénale terminale 317 III.13. LA PSYCHIATRIE, LA SANTÉ MENTALE ET LA PÉDOPSYCHIATRIE 318 III Eléments de contexte 319 III Réglementation 319 III Eléments de bilan 320 III Bilan de la mise en œuvre du schéma régional d'organisation de la psychiatrie ( ) 320 III Capacités 320 III Démographie médicale 320 III Personnes hospitalisées au long cours 321 III Principes d'organisation 321 III Secteurs et territoires 321 III Gradation des soins 322 III Accessibilité des soins 322 III Qualité de l'offre de soins 324 III Le soutien et l'implication des familles 327 III La psychiatrie universitaire 328 III Prises en charge spécifiques 328 III La périnatalité 328 III La petite enfance 329 III L'enfance (de 6 à 12 ans) 329 III L'adolescence 330 III Les personnes âgées 331 III Les handicapés psychiques 332 III Autistes 332 III Les personnes victimes et vulnérables 333 III Les conduites addictives 333 III Les malades difficiles 334 III Les détenus 334 III Les urgences médico-psychologiques 334 III Coopérations et partenariats 335 III Coopérations entre les différents acteurs de la psychiatrie 335

12 III Coopérations entre établissements 335 III Coopérations entre médecine de ville et établissements 335 III Coopérations entre les secteurs sanitaire et médico-social 336 III Coopérations avec les associations 336 III Modalités de suivi 336 III.14. HOSPITALISATION À DOMICILE 338 III Définition 339 III Réglementation 339 III Les principes d organisations 339 III.15. TÉLÉMÉDECINE 342 III Préconisations du volet systèmes d information/télémédecine 343 III Enjeux 344 IV. OBJECTIFS QUANTIFIES (fichier «parties IV et V») 345 IV.1. DÉFINITION ET PRINCIPES 346 IV.1.1. Définition 347 IV.2. MÉTHODOLOGIE D ÉLABORATION 349 IV.2.1. Médecine et chirurgie 350 IV Chirurgie 351 IV Médecine 352 IV.2.2. Les activités interventionnelles 353 IV.2.3. Les soins de suite et de réadaptation 353 IV Activités de MPR 353 IV Activités de SSM 354 IV.2.4. Personnes âgées 355 IV Pour les implantations des éléments spécifiques de la filière gériatrique 355 IV Déclinaison par territoire 356 IV.2.5. L insuffisance rénale chronique 357 IV.2.6. La psychiatrie 358 IV Préambule 358 IV Cadre réglementaire 358 IV Méthode 359 IV Implantations 359 IV Volumes d'activité 359 V. ANNEXES TERRITORIALES 361 V.1. CARTOGRAPHIES RÉGIONALES 362 V.2. QUANTIFICATION RÉGIONALE 368 V.2.1. Territoire Centre 370 V Médecine 371 V Soins de suite et réadaptation 371 V Chirurgie 371 V Insuffisance rénale chronique 371

13 V Psychiatrie 372 V Implantations 372 V Volumes d'activité 372 V Psychiatrie infanto-juvénile 373 V Implantations 373 V Volumes d'activité 373 V Activités de soins concernées par les objectifs quantifiés en implantation 374 V.2.2. Territoire Nord-Est 375 V Médecine 376 V Soins de suite et de réadaptation 376 V Chirurgie 376 V Insuffisance rénale chronique 377 V Psychiatrie 377 V Implantations 377 V Volumes d'activité 377 V Psychiatrie infanto-juvénile 378 V Implantations 378 V Volumes d'activité 378 V Activités de soins concernées par les objectifs quantifiés en implantation 379 V.2.3. Territoire Nord-Ouest 380 V Médecine 381 V Soins de suite et de réadaptation 381 V Chirurgie 381 V Insuffisance rénale chronique 382 V Psychiatrie 382 V Implantations 382 V Volumes d'activité 382 V Psychiatrie infanto-juvénile 383 V Implantations 383 V Volumes d'activité 383 V Activités de soins concernées par les objectifs quantifiés en implantation 384 V.2.4. Territoire Sud-Est 385 V Médecine 386 V Soins de suite et de réadaptation 386 V Chirurgie 386 V Insuffisance rénale chronique 387 V Psychiatrie 387 V Implantations 387 V Volumes d'activité 387 V Psychiatrie infanto-juvénile 388 V Implantations 388

14 V Volumes d'activité 388 V Activités de soins concernées par les objectifs quantifiés en implantation 389 V.2.5. Territoire Sud-Ouest 390 V Médecine 391 V Soins de suite et de réadaptation 391 V Chirurgie 391 V Insuffisance rénale chronique 392 V Psychiatrie 392 V Implantations 392 V Volumes d'activité 392 V Psychiatrie infanto-juvénile 393 V Implantations 393 V Volumes d'activité 393 V Activités de soins concernées par les objectifs quantifiés en implantation 394 V.3. COOPÉRATIONS, RECOMPOSITIONS 395 V.3.1. Coopérations 396 V.3.2. Recomposition 397 VI. GLOSSAIRE (fichier «VI glossaire») 398