Traitement de l hyponatrémie. Dr Esther Jousten

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David Brunelle
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1 Traitement de l hyponatrémie Dr Esther Jousten

2 Plan 1. Par quelle méthode peut-on corriger la natrémie? 2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie? 3. Qu est-ce qu une démyélinisation osmotique (myélinolyse) et comment la reconnaître?

3 1. Par quelle méthode corriger la natrémie?

4 Par quelle méthode corriger la natrémie? Possibilités thérapeutiques: Essentiellement: Restriction hydrique Diurétiques de l anse Administration de NaCl (IV ou PO) Plus rarement: Urée Déméclocycline (Lithium ) Nouvelle classe thérapeutique: Vaptans

5 Par quelle méthode corriger la natrémie? Fonction: du type d hyponatrémie: hypervolémique euvolémique hypovolémique de la sévérité des symptômes

6 Traitement en fonction du type d hyponatrémie: 1. Hyponatrémie hypervolémique: Pathologies: Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique Syndrome néphrotique Clinique: surcharge en eau et en sel: oedèmes Biologie: hyponatrémie de dilution

7 1. Hyponatrémie hypervolémique : Traitement: 1. Traitement de la cause 2. Restriction hydrique: Restriction à 50-60% des apports hydriques journaliers (boissons limités à ml/j) Induction d une balance hydrique négative Compliance thérapeutique souvent limitée 3. Diurétiques de l anse: Diurèse pauvre en sel Chaque litre de diurèse sous furosémide permet l élimination de 500 ml d eau libre 4. Antagonistes des récepteurs de la vasopressine

8 2. Hyponatrémie euvolémique: Cause la plus fréquente: SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d ADH) Clinique: Surcharge volémique modérée non apparente: euvolémie clinique Traitement: 1. Causal 2. Restriction hydrique 3. Diurétiques de l anse

9 2. Hyponatrémie euvolémique: SIADH Traitement (suite) 4. Urée : Accroît la diurèse par augmentation de la charge osmotique Inhibition de la natriurèse Pas de déplétion en potassium Dose: g/j 5. Déméclocycline ( Ledermycine ): Antibiotique tétracyclique Diminution de l action de l ADH au niveau du tube distal: diabète insipide néphrogénique réversible Délai d action 4-7 jours 6. Antagonistes des récepteurs de l ADH

10 2. Hyponatrémie euvolémique: autres causes Hypothyroïdie, déficit en glucocorticoïdes: Substitution hormonale: L-Thyroxine Hydrocortisone Ingestion faible de solutés: Administration de NaCl: Apport d une quantité suffisante d osmoles pour permettre une excrétion adéquate d eau par les reins Polydipsie primaire Restriction hydrique

11 3. Hyponatrémie hypovolémique: Clinique: Déficit en eau et en sel: déshydratation Biologie: Hyponatrémie de déplétion Traitement: Administration NaCl Voies d administration: Intraveineuse: NaCl 0,9% en général Orale

12 3. Hyponatrémie hypovolémique: Mécanismes de correction de la natrémie: Augmentation lente d environ 1mEq/l pour chaque litre de NaCl 0,9% perfusé Augmentation potentiellement rapide de la natrémie suite à la restauration de la normovolémie disparition du stimulus pour la sécrétion d ADH excrétion rénale rapide de l excès d eau

13 3. Hyponatrémie hypovolémique Comment estimer le déficit sodé? Déficit sodé = eau corporelle totale x (Na + souhaité Na + actuel) eau corporelle totale = 0,5 x poids (kg) chez la femme = 0,6 x poids (kg) chez l homme Mais: ne tient pas compte -des pertes hydrosodées actives -d une hypokaliémie eventuellement associée -de l effet de la correction de l hyovolémie elle-même

14 Nouveaux traitements: Antagonistes des récepteurs de l ADH: «Vaptans» Nouvelle classe de médicaments à l étude Prometteurs dans l hyponatrémie eu- et hypervolémique Mécanisme: blocage du récepteur V2 de la vasopressine au niveau du tube distal du rein : diurèse d eau libre sans modification de la natriurèse ni de la kaliurèse = «aquarèse»

15 Récepteur V2 et aquaporines 1. Blocage du récepteur V2 2. Inhibition de l assemblage des aquaporines 3. Diminution de la réabsorption d eau 4. Augmentation de l osmolalité et de la natrémie

16 Vaptans: différentes molécules agent récepteur administration volume urinaire osmolalité urinaire excrétion urinaire Na /24h Conivaptan V1a et V2 IV = Tolvaptan V2 Oral = Lixivaptan V2 Oral = à faible dose, à haute dose Satavaptan V2 Oral =

17 Vaptans Indications: Hyponatrémie euvolémique Hyponatrémie hypervolémique Risques et inconvéniants: Correction trop rapide et démyélinisation osmotique Interactions médicamenteuses (CYP 3A4) Hypotension Contre-indication: Hyponatrémie hypovolémique

18 Vaptans Actuellement: Seule molécule commercialisée aux Etats- Unis = Conivaptan, approuvé par la FDA pour le traitement de l hyponatrémie euvolémique depuis 2005 et hyper-volémique depuis 2007 Etudes en cours

19 2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?

20 A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie? Fonction de la vitesse d installation de l hyponatrémie Hyponatrémie aiguë risque d œdème cérébral > risque de démyélinisation osmotique correction rapide impérative: situation rare Hyponatrémie chronique (> 48h) adaptation cérébrale risque de démyélinisation osmotique si correction trop rapide: situation fréquente de la sévérité de l hyponatrémie:

21 Classiquement: distinction entre hyponatrémie aiguë et hyponatrémie chronique En pratique: durée réelle de l hyponatrémie souvent inconnue réductions aiguës de la natrémie possibles chez patients hyponatrémiques depuis un certain temps En conséquence: distinction entre hyponatrémie - symptomatique -asymptomatique

22 Hyponatrémie symptomatique 1. Symptômes neurologiques sévères: Convulsions, coma Hyponatrémie habituellement aiguë Indications d un traitement initial agressif: Vitesse de correction: élévation de la natrémie de 1,5-2 meq/l/h Durée: Pendant les 3-4 premières heures ou jusqu à résolution des symptômes Solution de perfusion: NaCl hypertonique 3% Élévation totale de la natrémie: < meq/l les premières 24h < 18 meq/l les premières 48h (adaptation cérébrale partielle ayant eu lieu)

23 Hyponatrémie symptomatique 2. Symptômes neurologiques modérés: fatigue, vertiges, confusion, troubles mnésiques, léthargie, crampes muculaires Développement plus progressif Correction initiale: Vitesse de correction initiale: < 1mEq/l/h Elévation totale de la natrémie: < 8 meq/l les premières 24h < 18 meq/l les premières 48h

24 Hyponatrémie asymptomatique: Situation la plus fréquente Prévention d une aggravation de l hyponatrémie Recherche de la cause Indication d une correction lente < 8 meq/l/24 h: Restriction hydrique et diurétiques de l anse si eu- ou hypervolémique NaCl isotonique si hypovolémique

25 Remarques: Vitesse de correction de la natrémie souvent imprévisible (hypovolémie, hypokaliémie associée) Monitoring strict de la natrémie surtout si la correction initiale est agressive (toutes les heures au départ) D où l intérêt d une hospitalisation aux soins intensifs des patients avec symptômes sévères avec symptômes modérés et une hyponatrémie sévère

26 3. Qu est-ce qu une démyélinisation osmotique et comment la reconnaître?

27 Démyélinisation osmotique Physiopathologie: Hyponatrémie: mouvement d eau vers le compartiment intracellulaire œdème cérébral lésions cérébrales potentiellement irréversibles voire décès Adaptation cérébrale dès le 1 er jour: Transfert LEC vers le LCR Perte LIC suite à la sécrétion d osmoles classiques (Cl -, K +) et d osmoles organiques Normalisation du volume cérébral Conséquences Hyponatrémie d installation progressive (>48h): peu symptomatique sur le plan neurologique risque de démyélinisation osmotique si correction rapide

28 Démyélinisation osmotique Symptômes: Délai 2-6 jours après correction de la natrémie Dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou tétraparésie, troubles du comportement, léthargie, coma, convulsions (plus rares) Diagnostic: CT scan ou mieux IRM Délai d apparition des lésions 4 semaines après correction de la natrémie! Mauvais pronostic: Souvent irréversible ou seulement partiellement réversible Prévention!

29 Que faire en cas de correction trop rapide? Prévention d une élévation supplémentaire de la natrémie: Arrêt de l administration de NaCl Perfusion de solutions hyptoniques Desmopressine Ré-abaissement de la natrémie: A considérer uniquement si symptômes neurologiques évocateurs de myélinolyse Pas de consensus (seulement quelques cas décrits)

30 Conclusions: Traitement adapté au type d hyponatrémie: importance de la détermination du statut volémique initial du patient! Vitesse de correction en général lente (< 8 meq/l les premières 24h), sauf en cas de symptômes neurologiques sévères Nouveaux agents thérapeutiques: vaptans: Bloqueurs du récepteur V2 du tube distal du rein Aquarèse = diurèse d eau libre Intéressants dans l hyponatrémie hyper- et euvolémique

31 MERCI!

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