LA CONTRACEPTION HORMONALE

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1 LA CONTRACEPTION HORMONALE Public cible Lés étudiants 4éme année médecine Les élèves sage femmes Les internes Les objectifs 1. Connaître les critères de choix d une méthode contraceptive. 2. Enumérer les différentes méthodes contraceptives. 3. Reconnaître la composition de la contraception hormonale ainsi que ses mécanismes d action. 4. Définir une pilule minidosée et une pilule normodosée. 5. Enumérer les avantages et les inconvénients de la contraception hormonale. 6. Enumérer lés différentes méthodes contraceptives progestatives pures. 7. Connaître les contre indications de la contraception hormonale 8. Assurer une surveillance clinique et biologique d une femme sous contraception hormonale. 9. Savoir indiquer une contraception d urgence sous ses différentes formes 10. Rédiger une ordonnance contenant une contraception orale 1

2 I/ DEFINITION : Le terme de contraception s applique à toute méthode qui empêche la fécondation. Il peut s agir d une barrière mécanique ou chimique, de la destruction des gamètes ou du blocage de la production des gamètes comme par exemple le blocage de l ovulation par la pilule. Par extension et par commodité, la contraception recouvre également les procédés qui empêchent l implantation de l œuf. II/ INTRODUCTION : - Le but de la contraception est la régulation des naissances. Prévention des grossesses non désirées - La contraception hormonale est la méthode la plus utilisée dans les pays développés. - Dans le monde, le stérilet est la première méthode contraceptive. - En France 9femmmes/10 en période d activité génitale ont ou auront recours à une méthode de contraception médicalisée (60 % utilisent des Oestro-progestatifs, 25 % utilisent le stérilet). - Dans notre pays 76 % des femmes en âge de procréation utilisent une méthode contraceptive avec en tête de liste le stérilet. La politique de santé a fait que la contraception est gratuite dans les centres de planning familial dans le but de diminuer le nombre d enfant et de permettre le développement du pays. - Il n y a pas de méthode contraceptive parfaite. Les effets secondaires et les complications existent, d où l intérêt d une surveillance régulière - La prescription d une contraception constitue une occasion de prévention et d éducation. III/ LES CRITERES DE CHOIX D UNE METHODE CONTRACEPTIVE : A/ Efficacité : Est évaluée statistiquement par l indice de PEARL (nombre de grossesse en une année pour 100 femmes ayant une activité sexuelle dite régulière). 2

3 Nombre de grossesses accidentelles Indice de Pearl = X 12 x 100 (% année femme) Nombre de cycles observés ou exposés * Hors contraception, le risque naturel est d environ 80% par an. * Une contraception est jugée réellement efficace en dessous de 5% Efficacité comparative des différentes méthodes contraceptives Méthodes Indice de PEARL Oestro-progestatif combiné < 0.5% Micro-progestatif 0,8 2% Dispositif intra-utérin 0,2 1.5% Contraception vaginale * Condom 5% * Spermicides 0,6 6,8% * Obturateur féminin 5 15% * Tampon éponge 3,5% Continence périodique 15-25% B/ Acceptabilité : * Elle conditionne le taux de continuité, et donc l efficacité d une méthode. * Il s agit avant tout de l adhésion de la femme ou du couple et le choix individuel doit être recherché et respecté en dehors des contre indications médicales. C/ Innocuité : Les méthodes naturelles de contraception sont à l évidence sans risque (autre que l échec). Quelque soit la méthode, la contraception médicalisée comporte des effets secondaires. D/ Réversibilité : Les méthodes courantes de contraception (oestroprogestatif, DIU) présentent une réversibilité immédiate (sauf complications) et n altèrent pas la fécondité. 3

4 E/ Coût : C est un critère supplémentaire. En Tunisie, le problème de coût ne se pose pas toujours, puisque c est souvent gratuit IV/ PRESCRIPTION D UNE CONTRACEPTION La prescription d une contraception ne se réduit jamais à la simple rédaction d une ordonnance. Le rôle du médecin c est : Ecouter une demande et souvent susciter une réflexion Parfois conseiller une méthode Effectuer un bilan médical Organiser une surveillance A-Ecouter et informer On n impose pas une méthode contraceptive. L adhésion à une méthode conditionne son efficacité en dehors des contre- indications médicales précises. Nature du besoin de contraception : - Selon la période de la vie : adolescente et 1 er rapport, post partum, pré ménopause - Selon l activité sexuelle. Informer et susciter une réflexion dans deux domaines essentiels : prévention des IST dans les populations à risques ; prévention des grossesses non désirées (post partum, post IVG ) B. Conseiller une méthode : En l absence de contre indications, il restera à éclairer le choix et à expliquer la méthode à l aide d une plaquette de pilule, d un stérilet et quelques schémas selon le cas. C.Bilan médical ++ S impose pour la prescription d une contraception médicalisée. Le but c est rechercher les facteurs de risques et les conte-indications. 1) Interrogatoire : doit être complet et minutieux, il appréciera * Les caractères du cycle menstruel : régularité, abondance des règles, dysménorrhée, Syndrome prémenstruel. 4

5 * Les ATCD contraceptifs : nature, tolérance et motifs d interruption. * Les ATCD obstétricaux : gestité, parité, HTA gravidique, cholestase ou prurit gravidique, diabète gestationnel, herpes gestationis, béance cervico-isthmique, césarienne, salpingite, GEU * Les ATCD médicaux, chirurgicaux et de prise médicamenteuse : HTA, thrombose, cardiopathies, varices, migraines, inducteurs enzymatiques * Habitude : tabagisme, nombre de partenaire * ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaire ou thrombo-embolique. 2) Examen clinique (lien diapo 1) * Examen somatique complet : TA, poids, cardio-vasculaire, palpation du foie * Palpation des seins * Examen gynécologique (spéculum + TV) et FCV. Il est rarement urgent d effectuer un bilan gynécologique complet, de se précipiter sur le spéculum avant de prescrire la pilule chez une jeune fille en bonne santé (qui est parfois vierge) souvent très inquiète de cet examen. 3) Examens complémentaires : - Selon la méthode, mais dans tout les cas il faut faire un FCU. Pilule Oestro-progestative : bilan métabolique : glucidique et lipidique - Ces bilans seront demander également au cours de la surveillance V- LA CONTRCEPTION HORMONALE Depuis leur apparition, il y a une trentaine d années, les contraceptifs oraux n ont cessé de s améliorer. Les progrès ont porté sur la diminution de la posologie des oestrogènes et une amélioration de la qualité des progestatifs. En revanche aucun progrès n a été réalisé en ce qui concerne la nature de l œstrogène utilisé qui reste toujours l ethinyl oestradiol (EE). La contraception orale oestro- progestative est la méthode contraceptive la plus efficace (indice de Pearl proche de zéro) lorsqu elle est correctement utilisée. A. Pilule oestro-progestative ( POP) 1- Composition : 5

6 Les composés OP de synthèses sont absorbés par voie digestive, métabolisés au niveau du foie et éliminés par la bile. Il existe un cycle entéro-hépatique. * Les oestrogènes : le seul œstrogène utilisé en contraception est l ethinyl oestradiol (EE) qui a une meilleure bio disponibilité par rapport au 17β estradiol mais avec une forte affinité pour le foie qui peut induire des effets secondaires métaboliques et vasculaires plus importantes. * Les progestatifs : ce sont des progestatifs de synthèses, ils sont dotés d une activité antigonadotrope très supérieure à celle de la progestérone naturelle qui justifie leur emploi en contraception. On distingue : * Dérivés de la nortestostérone effets androgéniques ++ effets secondaires * Dérivés de la 17 hydroxyprogestérone : se limite en contraception à l acétate de cyprotérone (diane35* ), celui-ci se comporte comme un traitement antiandrogène expliquant son intérêt dans le traitement des manifestations cliniques de l hyper androgénie (acné, séborrhée, hursitusme). * Progestatifs de 3 ème génération : faible effet androgénique et moins d effets secondaires (desogestrel, gestodène, norgestimate) 2- Mode D action : jeux des «trois verrous» La combinaison d un œstrogène et d un progestatif de synthèse est responsable de trois types d action. Blocage de l ovulation: les stéroïdes de synthèses exercent un puissant retro contrôle négatif sur l axe hypothalamo- hypophysaire : les sécrétions de FSH et de LH sont inhibés, empêchant la croissance folliculaire et l ovulation. Action antiglaire : est due à la composante progestative. La glaire devient peu abondante, épaisse, visqueuse et imperméable aux SPZ. Action anti-nidatoire : due à la composante progestative qui s oppose à la prolifération de l endomètre induite par l E2. L endomètre devient atrophique impropre à la nidation. Ces actions peuvent parfois occasionner des troubles du cycles, spotting, métrorragie voire aménorrhée souvent mal acceptée par la femme. 6

7 3- Les différents pilules oestro-progestatives : a) Dosage : Les pilules normo-dosées : 50 µg d EE /cp Les pilules mini-dosées : µg d EE /cp. En Tunisie, les pilules disponibles sont microgynon* (30µg d EE), diane 35*, Bellara* (30µg d EE) La répartition des variations du dosage de l EE et du progestatif utilisés durant la plaquette permet de distinguer : Des pilules séquentielles où le progestatif n apparaît que pendant la 2éme partie du cycle. Il s agit de pilules plutôt thérapeutiques pour faire régénérer l endomètre abrasé (curetage) ou atrophique. Elles ne sont plus commercialisées en France. Des pilules combinées où le progestatif est associé tout au long du cycle, ce qui procure une parfaite efficacité par les jeux des «trois verrous» Parmi les OP combinés on distingue : Les OP monophasiques : le rapport œstrogène / progestérone est constant tout au long de la plaquette. Les OP biphasiques : pour lesquels à partir du 11 éme jour ou du 14 éme jour, le progestatif seul ou les deux voient leur dosage augmenter. Exp Adépal* (EE : 30-40µg, norgestrel ) Les OP triphasiques : pour lesquels l augmentation des composants est transitoire. Exp trinordiol* (EE : , norgestrel ) b) Le climat : La composition, le dosage, la répartition et la nature du progestatif durant la plaquette permet de distinguer surtout pour les composés normodosés : Les pilules à climat oestrogénique dominant : stédiril* (néogynon*), diane 35 et tous les oestro-progestatifs contenant un progestatif de 3 ème génération Les pilules à climat progestatif dominant : adépal*, trinordiol* Le climat varie selon les pilules mais aussi selon les individus. Le but de connaître le climat : c est prescrire la pilule qui sera mieux tolérée. 4- Efficacité : - Indice de Pearl est < 0.5 % AF. 7

8 - Le risque d échec est lié à une mauvaise utilisation. - L effet contraceptif d un OP s observe dés le premier cycle. La protection est assurée durant tout le cycle y compris les jours d arrêt. 5- Effets bénéfiques de la pilule OP: - des grossesses non désirées, des GEU - l abondance des règles, irrégularité menstruelle - dysménorrhée, syndrôme prémenstruel - kyste fonctionnel de l ovaire - cancer épithélial de l ovaire (-40%) - les hyperplasies de l endomètre - les mastopathies bénignes 6- Effets secondaires de la pilule OP: a) Les incidents de la pilule : Prise de poids, trouble de circulation veineuse (jambes lourdes), mastodynie, chloasma (hyperpigmentation du visage), spotting, douleurs pelviennes b) Les accidents de la pilule : b1. Les accidents thrombo-emboliques : AVC, phlébite, embolie pulmonaire, IDM - Le RR de phlébite et de l embolie pulmonaire est de 5 à 10 fois plus important par rapport aux non utilisatrices. - Le risque est majoré par l âge, la consommation de tabac et par certaines circonstances (chirurgies, alitement, anomalies de l hémostase) - Le risque thrombo-embolique augmente dés les premiers mois de traitement. - Il est conseillé d arrêter la pilule 4 semaines avant une intervention chirurgicale programmée afin de minimiser les risques de thromboses veineuses en post opératoire. - Ces accidents surviennent essentiellement sur des personnes prédisposées notamment ceux qui présentent un trouble de la tolérance aux glucides, une dyslipidémie, des ATCD médicaux de phlébite, d HTA, de phlébite, d embolie pulmonaire ou de thrombophilie familiale. 8

9 b2. HTA : - La surveillance de la TA doit être systématique - EE la synthèse de l angiotensinogène stimulation du SRAA HTA Si de la TA au cours de la surveillance : il faut arrêter la pilule. b3. Effets secondaires hépatiques et biliaires - Cholestase chez les prédisposées. - lithiase biliaire avec les pilules normo-dosées. b4 : Effets secondaires métaboliques : Perturbations du métabolisme glucidique : dépend de la nature de la pilule, elles sont très modérées et très variables d une femme à l autre. Pilule normodosée : tendance à l hyperglycémie, hyper insulinisme Mini pilule : métabolisme pas ou peu modifié Les recommandations actuelles : mesurer la glycémie avant la prescription de la première pilule puis après 3 mois d utilisation. Perturbation du métabolisme lipidique : * Les oestrogènes : TG, HDL cholestérol * Les progestatifs : cholestérol total - l effet sur le métabolisme lipidique dépend du dosage en oestro-progestatifs, activité du progestatif et de son pouvoir androgène. - Arrêt de la prescription des que les constantes dépassent les normes admises. Hémostase : les POP provoquent un état d hypercoagualabilité ( des facteurs VII, VIII et X, une de l activité ATIII) b5. Cancer hormonodépendant et pilule : - des risques de cancer de l ovaire et de l endomètre. - Cancer du sein : pas de preuve d une augmentation du risque. - Cancer du col : pas de preuve d une augmentation du risque. 7- Les contre-indications : a- Les contre-indications relatives : 9

10 - Allaitement - Age > 40 ans - Fibrome utérin - Obésité - Migraine - Varices - Tabac (< 15 cig/jour) - Lithiase vésiculaire - Antécédents familiaux de cancer du sein, - Alitement prolongé b- Les contre-indications absolues : - ATCD thrombo-embolique artériel et/ ou veineux - Cardiopathies thrombogènes - HTA - Fumeuse de plus de 35 ans (> 15 cig/j) - Pathologies cérébrales d origine vasculaire - Hémopathies sévères et récentes - ATCD de toxémie gravidique - ATCD de prurit et de cholestase gravidique - Insuffisance hépatique, adénome du foie - Hépatite virale en cours - Diabète mal équilibré - Hyperlipidémie - Otosclérose - Porphyrie. - Cancer du sein et de l utérus - Lupus, maladies du système sauf la PR - Thrombophilie connue - Insuffisance rénale chronique. 10

11 8- Modèle de prescription d une pilule OP et surveillance - Prise du premier comprimé de la plaquette le premier jour des règles lorsque la patiente n était pas sous OP et au plus tard le 3 ème jour. - Pour les plaquettes à 21 cp, il faut un arrêt systématique de 07 jours (reprendre le premier cp de la nouvelle plaquette le même jour de semaine que l arrêt : exemple si l arrêt est le mardi il faut commencer la nouvelle plaquette le mardi prochain). - Pour les plaquettes à 28 cp le traitement sera continu (7cp placébo) - Prise journalière au même moment, il faut respecter l ordre des comprimés. - la surveillance : clinique et biologique : tant que la prescription n est pas adaptée, une consultation tout les trois mois s impose elle comprend un examen clinique génital, mammaire. La surveillance ultérieure s effectue tout les 6 ou 12 mois avec un FCV/ 3 ans et un bilan biologique / an 9- Les critères d arrêt : CLT> 3g/l TG> 2g/l HDL > 10% Apparition d une HTA Apparition d un Diabète Apparition de céphalées rebelles B. Le timbre contraceptif (Evra ) Nouvelle méthode de contraception qui repose sur la délivrance trans dermique d un oestro-progestatif Disponible au Canada depuis janvier 2004 Libérer des taux continus de progestatif et d estrogène Les contre-indications sont les même que la pilule oestro-progestative Mode d action = pilule 11

12 Il s utilise trois semaines par mois et doit être changé tous les 7 jours. Après trois semaines d utilisation, une pause de 7 jours est nécessaire pendant laquelle survient l hémorragie de privation. Application: fesse, abdomen, dos, bras Échec - 3 % C. L anneau vaginal Nuvaring Mise sur le marché le 5 avril 2004, Indice de Pearl est de 0,4 à 0,65 % AF Il s agit d un anneau qui, placé dans en intra vaginal, délivre une dose continue d oestro-progestatifs. Cette technologie a plusieurs points forts : absorption rapide des hormones stéroïdes au travers de l épithélium vaginal en évitant le premier passage hépatique libération constante d un taux stable de stéroïdes ; insertion et retrait de l anneau vaginal par la patiente elle-même maintien en place possible de l anneau vaginal et absence de gêne lors des rapports sexuels Le but est de permettre une meilleure tolérance métabolique et tensionnelle et d éviter les intolérances «digestives» des contraceptifs oraux. Il permet le blocage de l ovulation, il doit être laissé en place pendant trois semaines puis retiré pendant une semaine, ce qui permet de règles et est remplacé ensuite. Les contre-indications sont les même que la pilule oestro-progestative B- La contraception progestative pure Il est possible d obtenir un effet contraceptif sans apport d EE : c est la contraception progestative pure. Les mécanismes d action sont : Atrophie de l endomètre : action anti-nidatoire Modification de la glaire cervicale qui devienne imperméable aux SPZ. Action anti-gonadotrope 12

13 Ralentissement de la mobilité tubaire 1. Pilule microdosée ou micropilule : - Dérivée de la 19 nortestostérone. - Administrée de façon continue quotidiennement. - Les conditions de prise doivent être respectées : prise du cp à une heure fixe - Ne pas associer aux inducteurs enzymatiques : barbutiriques, rifampicine,. - Le produit commercialisé en Tunisie : microval* (lévonorgestrel : 0.03mg) - Efficacité : indice de Pearl : 0,5 à 2% AF - Inconvénients : spotting - Avantages : excellente tolérance clinique et biologique, peuvent être utilisée pendant l allaitement, utilisée en cas de contre indication même formelle des OP. - Précaution d emploi : sont à éviter en cas d insuffisance lutéale et de dystrophie ovarienne car elles peuvent aggraver le tableau. - Contre indications: Insuffisance lutéale Masthopathies bénignes Hyperplasie de l endomètre Les fibromes utérins péri ménopause Atcd de GEU 2. Progestatifs macrodosés : - Le traitement est discontinue : 20 jours par mois (du 5 ème au 25 éme jours du cycle) - Ils ont une activité anti gonadotrope assurant un vrai blocage de l ovulation. - Surtout utilisé s il y a une pathologie sous jacente / fibrome, fibro-adénome. - Ils sont contre indiqués en cas d antécédents thrombo-emboliques. 3. Progestatifs injectables : - C et une forme à libération prolongée : une injection / 3 mois exp : Dpo-provéra*: 17 hydroxy progestérone 13

14 - Mode d action : épaississement de la glaire cervicale, atrophie de l endomètre, inhibition de nidation, blocage de l axe Hypothalamo-hypophysaire (- ovulation) - Avantages : Efficacité: 0,3 à 1% AF Action immédiate (<24h) Protection de durée moyenne de 3 mois Sexualité: non touchée Pas d effet sur l allaitement Amélioration possible de l anémie Sans œstrogène è Peu d effets secondaires - Inconvénients : Effets secondaires: spotting, métrorragies, aménorrhée Injection tous les 3 mois Prise de poids peut se produire (2kg) Retard du retour de la fertilité ++ Pas de protection contres les IST Absence d antidote - Indications : Femme ayant une mauvaise observance pour les pilules, Femme désirant une contraception systématique mais l œstrogène est contre indiqué, Femme allaitante. - Quand commencer? : Du 1er au 5ème jour du cycle menstruel Post partum: Femme qui allaite : après 6 S Femme qui n allaite pas: après 3 S Post abortum: immédiatement ou dans les 5 1ères jours qui suivent l IVG - Informations à fournir à la femme Méthode efficace ++ 14

15 Possibilité d effets secondaires (trouble du cycle ++) Possibilité de retour tardif de la fertilité ++ Consultations à tout moment si effets secondaires Respecter les RDV de surveillance 1fois/12s 4. Implants sous cutané : norplant et implanon * Norplant : capsules de silastic implantées dans le tissu sous cutané du bras et délivrant du lévonorgestrel. 6 capsules, 3 cm de long, de durée d action de 5 ans * Implanon : un seul bâtonnet flexible non biobegradable, à usage sous cutané, délivrant létonogestrel. Disponible en France depuis Mai Il s agit d un petit bâtonnet de la taille d'une allumette qui sera placé sous la peau à la face interne du bras. Avantages Progestative pure : l'etonorgestrel Efficace Retour rapide à un cycle menstruel normal après retrait Durée d action est de 3 ans Complications immédiates: Sepsis Extrémité inférieure visible après insertion Ecchymoses Hématomes Douleurs Chéloïdes Implant non repérable Complications à long terme : Diabète Risques Thrombo-embolique: HTA 15

16 Perturbation du métabolisme lipidique Mécanismes d action : Épaississement de la glaire, atrophie de l endomètre inhibition de l ovulation dans 50% 5. Stérilet hormonal (voir cour DIU) C- La contraception D urgence : - Appelée aussi contraception du lendemain ou contraception post coïtale. - C est une méthode de rattrapage utilisée après un rapport non ou mal protégé (et qui risque d être fécondant) sans dépasser un délais de 72h après le rapport pour la contraception hormonale. - La contraception d urgence n est pas destinée à substituer la contraception conventionnelle. Les méthodes hormonales ne protègent que les rapports précédents de 72h la prise et non les suivants. - Il existe des méthodes hormonales et d autres mécaniques. Les oestro-progestatifs : - Prise de 100 mg d éthynil oestradiol et de 1 mg de norgestrel deux fois à 12h d intervalle, et ceux dans les 72h suivant le rapport non protégé. - Seules les pilules contenant le norgestrel ou le lévo norgestrel sont utilisées en contraception d urgence. NB / 1 mg de norgestrel est équivalent à 0.5mg de lévo norgestrel - Mode d action : les OP à forte dose ==> endomètre déphasé avec asynchronisme entre épithélium et stroma. - Tolérance : nausée 50%, vomissement 25% - Contre indication : accidents thrombo-emboliques, migraine grave Les progestatifs : le lévonorgestrel - 0,75 mg de lévo-norgestrel pris deux fois à 12h d intervalle dans les 72h après le rapport supposé fécondant. - Peu d effets secondaires, pas de contre indications, tolérance meilleure. Exemple : 16

17 Norlévo* boite d un comprime à 1,5 mg de lévonorgestrel en prise unique Le Stérilet : - C est une méthode efficace : 99 à 100% - Peut être inséré jusqu au 5 ème jour après le rapport. - Rarement utilisé chez les jeunes nullipares. EVALUATION QCM1- Parmi les bénéfiques de la contraception oestro-progestative on retient: A. Prévention de l'anémie. B. Diminution des cancers de l'ovaire. C. Diminution des cancers du sein. D. Diminution des hyperplasies de l'endomètre. E. Diminution des cancers du col. QCM2- La pilule oestroprogestative est contre-indiquée en cas de: A. Nulliparité B. D'accouchement par césarienne C. D'antécédent de phlébite D. D'obésité E. D'allaitement QCM3- Une femme sous contraception oestro-progestative doit arrêter sa méthode contraceptive en cas de: A. Apparition d'un diabète B. Apparition de métrorragies C. Prise de poids de un Kg D. Une cholestérolémie totale supérieur à 3 g/l E. Apparition d'une HTA 17

18 QCM4- La pilule oestro-progestative contient A. Un œstrogène naturel B. Un progestatif naturel C. Un œstrogène de synthèse D. Un progestatif de synthèse E. Un androgène QCM5- La contraception hormonale peut se présenter sous forme de: A. Pilule progestative pure B. Pilule oestrogenique pure C. Timbre contraceptif D. Dispositif intra utérin E. Ovule gynécologique CAS CLINIQUE N 1 Mme X, âgée de 35 ans, d origine rurale, G3P3, vient vous consulter pour avis concernant la contraception injectable par dépo-provéra. 1- Quelle est la classe de cette méthode contraceptive? 2- Quel est son mécanisme d action? 3- Après bilan (absence de contre indication), la femme accepte la méthode a. Quand débuter la première injection b. Quel est le rythme des injections suivantes CAS CLINIQUE N 2 Mme B, âgée de 36 ans, vient consulter pour demander des explications concernant la nouvelle méthode contraceptive par implants sous cutané (implanon) 1- Comment peut-on classer cette méthode contraceptive? 2- Citer les avantages de cette méthode. 18

19 CAS CLINIQUE N 3 Mme X de 34 ans, G4P3, ayant une contraception par microgynon, depuis 2 ans vient vos consulter pour avis après la découverte d un fibroadénome du sein lors d un mammographie faite devant des mastodynies. Que lui proposez vous? QROC1- Lors du suivi d une femme sans antécédent pathologique, sous contraception hormonale, quel bilan biologique demandez vous? QROC2- Citez 3 mécanismes d action de la pilule œstro-progestative. REPONSES QCM1 : A-B-D QCM2 : C-D-E QCM3 : A- D-E QCM4 : C-D QCM5 : A-C-D CAS CLINIQUE N 1 : 1- Contraception progestative pure 2- Centrale, mais essentiellement sur la glaire et l endomètre 3- a,b : du premier au 5éme jour du cycle, puis une injection/12 semaines CAS CLINIQUE N 2 1- Progestative pure 2- Les avantages sont : ne contient d œstrogène, efficace, retour rapide à un cycle menstruel normal après retrait et une durée d action est de 3 ans 19

20 CAS CLINIQUE N 3 La contraception oestroprogetative est contre indiquée dans cette situation, ce qu on peut proposer c est un macroprogestatif du 5 ème au 25 ème jours du cycle pou avoir un effet contraceptif et traiter les mastodynies ou adénofibrome QROC1- Un bilan glucidique : glycémie à jeun Un bilan lipidique : triglycéride, cholestérol totale QROC2- Blocage de l ovulation, coagulation de la glaire cervicale, atrophie de l endomètre 20