Echographie cervicale bilan d une masse cervicale. Dr. Jérôme Roumy Responsable pédagogique Module II Echographie d acquisition

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Jonathan Mercier
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1 Echographie cervicale bilan d une masse cervicale Dr. Jérôme Roumy Responsable pédagogique Module II Echographie d acquisition

2 Sommaire Echographie cervicale : réalisation Indication de l examen Anatomie cervicale Echo-anatomie normale, aspects pathologiques Caractérisation ganglionnaire Diagnostic différentiel

3 Réalisation d un examen cervical Aspects techniques Appareillage Sonde (HF, résolution, régalages de bases) Exploration fine Focalisation du faisceau Gamme dynamique Utilisation du Doppler couleur Caractérisation des masses tissulaires Évolutivité des adénopathies (CDW + PWD)

4 Indications de l examen cervical Exploration d une masse cervicale prévalente Hospitalisé ou en externe Découverte fortuite Bilan d extension d un cancer ORL connu Première consultation Ensemble d examens complémentaires Bilan de surveillance d un cancer traité (chirurgie et/ou radiothérapie) Suivi thérapeutique + geste (ponction)

5 But de l exploration Localisation précise de la masse Éliminer images-piège Dimensions Caractérisation orientation vers bénignité ou malignité Poursuite du bilan Signes associés

6 Anatomie de la région cervicale

8 Exploration ganglionnaire Chaines ganglionnaires cervicales

9 Exploration ganglionnaire Régions cervicales de drainage Territoires cervicaux Secteurs Indications CR

10 Les groupes ganglionnaires cervicaux* NIVEAUX CHAINES GANGLIONNAIRES TERRITOIRES DE DRAINAGE IA Sous-mentales Lèvres, mentons, gencives, IB Sous-mandibulaires plancher buccal, langue, glandes salivaires, muqueuse buccale II III IV Jugulaire interne supérieure Jugulaire interne moyenne Jugulaire interne inférieure Partie antérieure de la tête et du cou, parotide, chaines rétro-pharyngée, sub-mandibulaitre et sousmentale V Spinale accessoire Chaine occipitale et mastoïdienne, cuir chevelu et tissus cutanés latéraux du cou VI Cervicale transverse Pré-laryngée Pré-trachéale Pré-thyroïdienne O. Monnet Journal de Radiologie, 2008;89: Partie antérieure du thorax, larynx sousglottique, thyroïde, trachée Région sus et sous glottique, sinus piriformes, glande thyrodide, trachée et œsophage

11 Les ganglions physiologiques Définition : adénopathie ou ganglion? Critères de bénignité d un ganglion Hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent Ovalaire (rapport Longueur/Largeur) Bien délimités avec hile hypoéchogène Taille : 9 mm groupe I et II 8 mm pour les autres groupes Vascularisation pauvre voire absente

12 Les ganglions physiologiques

13 Les ganglions physiologiques

14 Les ganglions inflammatoires En cas de réaction inflammatoire (affection sphère oro-pharyngée ou générale) Modification échogénicité avec diminution de la différentiation qui persiste Riche vascularisation hilaire centrale IR bas (en rapport avec l inflammation)

15 Les tumeurs cervicales Motif fréquent de consultation ORL Terrain, circonstances de découverte Interrogatoire et examen clinique effectué par le clinicien Intérêt d un bilan biologique et infectieux Cytoponction à l aiguille fine avec étalement Échographie : examen de première intention

16 Le lymphocèle Définition Formation kystique lymphatique développée au dépend d un canal lymphatique résiduel CDD Post-opératoire le plus souvent Chirurgie à ciel ouvert Cathétérisation

17 Le lymphocèle

18 Le lipome Découverte fortuite Masse graisseuse hypoéchogène bien délimitée Pas d extension aponévrotique Mobile sous la sonde Peu ou pas vascularisé Pas douloureux Localisation multiple

19 Le lipome

20 Le lymphangiome kystique Masse kystique multiloculée Présence de cloisons hypervascularisée Découverte chez l enfant ou l adulte jeune Rarement compressif Diagnostic clinique le plus souvent

21 Le lymphangiome kystique

22 Kystes du tractus thyréoglosse Kystes à parois fines Situation sur la ligne de migration embryonnaire Position médiane ou paramédiane Visible depuis la langue jusqu à la glande thyroïde

23 Kystes du tractus thyréoglosse

24 L anévrysme carotidien Masse battante expansive Diagnostic à l EDV + angiotdm et angio MR + thrombosé Découvert par le patient lui-même (homme se rasant) Urgence chirurgicale si expansif Terrain HTA+++

25 L anévrysme carotidien

26 Le paragangliome Tumeur hypervascularisée Diagnostic au TDM Réhaussement précoce en phase artérielle Localisée à 2 sites principaux : au niveau de la bifurcation carotidienne (paragangliome carotidien) Au niveau de l espace rétro-stylien (paragangliome du nerf vague)

27 Tumeur glomique

28 Y penser aussi..(1) Lors des atteintes des espaces plus profonds de la face : Tumeur des glandes salivaires Perte de l échogénicité des glandes devenant hétérogènes et irrégulières Adénopathies satellites Forte vascularisation Le schwannomme Développé à partir des nerfs mixtes ou des branches du V Lésion bien délimitée Grand axe généralement vertical (coupe sagittale)

29 Y penser aussi (2) Diagnostic des lésions kystiques ou nécrotiques Abcès Contexte clinico-biologique Signes inflammatoires radiologiques Infiltrat et épaississement cellulo-graisseux Kystes branchiaux Développé au dépends du 2 ème arc Masse de densité liquidienne sans paroi visible Refoule la glande sous-maxillaire en avant et la carotide interne en arrière

30 L hématome Sans oublier Traumatisme Traitement anticoagulant La thrombose veineuse jugulaire

31 Les ganglions pathologiques Critères de malignité Taille : > 15 mm dans son plus petit axe dans les secteurs I et II, > 10 mm dans le autres territoires Forme : perte de son caractère ovalaire avec tendance à l arrondissement Nombre : suspect si regroupement de + de 3 Contours : épaississement asymétrique du cortex et irrégularité des parois assicié à de l infiltration de graisse périganglionnaire faisant évoquer une rupture capsulaire Structure : disparition de la graisse hilaire + nécrose centrale Vascularisation périphérique, IR élevé Infiltration périphérique : refoulement et envahissement des structures adjacentes musculaires ou vasculaires

32 Les ganglions suspects Existence de logettes ou micrologettes kystiques Se : 10-34% Sp : % Présence de microcalcifications Se : 5-69% Sp : % Vascularisation anarchique/périphérique/hyper

34 Les ganglions douteux Critères morphologiques Forme arrondie Se : 37%, Sp : 70% Contours irréguliers Hypervascularisation centrale

36 En cas de doute La vascularisation est le caractère essentiel Un forme suspecte avec une vascularisation normale (hile et angioarchitecture normale) exclue une métastase Une hypervascularisation à angioarchitecture normale avec une échogénicité hétérogène est évocatrice de lymphome

37 Les formes malignes Sont évocatrices Contexte clinique et interrogatoire du patient++ Concernent l échogénicité et l angioarchitecture Doivent être ponctionnées dans le cadre du bilan en cas de découverte fortuite notamment thyroïdien

38 Adénopathie métastatique

39 Quoi de neuf dans l imagerie du mélanome?* Le mélanome côté Imagerie : «Caractère hautement curable dépisté précocement à un stade peu épais sans envahissement ganglionnaire traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées» Si épaisseur <1mm, recours à la technique du ganglion sentinelle Recours à l échographie ganglionnaire pour dépister les envahissements loco-régionaux Savoir réaliser des échographies ganglionnaires superficielles Fiabilité de l échographie > palpation (sen77%, spe99% ; sen40%, spe96%) *JFR 2011 : Chagnon et al

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41 Les nouveautés en imagerie ultrasonore du mélanome Meilleure sensibilité dans la détection des lésions Injection de PCUS autour de la lésion initiale permettrait d accéder au ganglion sentinelle Logiciels de perfusion calculant des paramètres fonctionnels pertinents Évaluation avant et après traitement par antiangiogéniques d un ganglion métastatique

42 Conclusion L échographie cervicale : un temps important renseignements cliniques++ Palpation avant examen Ce n est pas une échographie simple et simpliste CR détaillé mais structuré notamment pour les bilans carcinologiques Donner une CAT si anomalie

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