Remerciements (i) Merci au Docteur Dider DUHOT, Directeur de l'unité Publication Scientifiques de. la Société Française de Médecine Générale (SFMG)

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1 2 Mis en forme : Droite : 0,05 cm Remerciements (i) Merci au Docteur Dider DUHOT, Directeur de l'unité Publication Scientifiques de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) sans qui ni le sujet ni la matière de cette thèse n auraient existé, et qui a m a offert une très grande réactivité dans la direction de cette thèse; Merci au Docteur Gilles HEBBRECHT, Département d'information Médicale de la SFMG pour l extraction et l analyse des données; Merci au Docteur Pierre FERRU, Directeur du Département des Résultats de Consultation de la SFMG, source d inspiration et de connaissance; Merci à tous les médecins généralistes de la Société Française de Médecine Générale, qui sont les artisans du recueil et de l analyse des données depuis 1991; Merci au Docteur Gérard LEROUX, enseignant au Département de Médecine Générale à la Faculté de Médecine de Créteil et ami de longue date, pour ses critiques constructives lors de la conception et l écriture de cette thèse; Merci au Professeur Claude ATTALI, coordonnateur du Département de Médecine Générale à la Faculté de Médecine de Créteil, pour son appui bienveillant à la soutenance de cette thèse;

2 3 Remerciements (ii) Merci au Docteur Tuy Nga BRIGNOL pour son amitié et pour son soutien logistique sans lequel cette thèse n aurait pas pu se concrétiser; Merci à Maman, à Pépine, et à Martine, à Christian et à Philippe. Tous ont contribué à ma réussite, bien au-delà de ce travail. Je dédie ce travail à mon fils Clément, auquel je souhaite d avoir la chance de découvrir et de poursuivre sa vocation et d y rencontrer passion et succès.

3 4 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION..6 MATERIEL ET METHODE 6 I. Le dictionnaire des Résultats de Consultation...7 I.A. Brève historique des systèmes de classement des maladies...7 utilisés en médecine générale I.B. La SFMG..10 I.C. Le dictionnaire des résultats de consultation 10 I.D. Structure du Dictionnaire..11 II. L Observatoire de la Médecine Générale (OMG) et ses résultats...14 II.A. Création de l OMG..14 II.B. Recueil et qualité des données.15 II.C. Résultats de l OMG III. Les paramètres de l étude : Données démographiques des médecins et comparaison à des données de référence et données SNIR...17 III.A. Comparaison CNAM/Etude pour le sexe..18 III.B. Comparaison CNAM/Etude pour les classes d âge des médecins 19 III.C. Comparaison CNAM/Etude pour le secteur conventionnel...20 III.D. Comparaison CNAM/Etude pour les régions 21 IV. Validation des données/ Contrôle Qualité...22 IV.A. Principes de validation retenus..22 IV.A.1. Informations attendues pour l étude.22 IV.A.2. Critères de validité 23 IV.A.3. Vérification sur la base de données..24 IV.A.3.1. Vérifications automatiques de la cohérence interne des données 24 IV.A.3.2. Analyse des «Dénominations hors liste»...24 IV.B. Validation des données..24 IV.B.1. Contrôle qualité des données du patient...24 IV.B.1.1. Sexe..24 IV.B.1.2. Age du patient..24 IV.B.1.3. Département du patient...25 IV.B.2. Actes..26 IV.B.3. Actes avec ou sans résultat de consultation. 26 RESULTATS...26 I. Références générales sur la période de l étude...26 II. Sélection des prescriptions de corticoïdes.27 III. Définition de la cure courte..27 IV. Dégressivité des posologies.30 V. Nombre de patients concernés par la cure courte..30

4 5 VI. Diagnostics associés aux cures courtes 31 VI.A. Sélection des diagnostics...32 VI.B. Séances avec au moins un des diagnostics sélectionnés 33 BONNES PRATIQUES CLINIQUES, AMM ET LITTERATURE..35 I. La cure courte de corticoïdes et les bonnes pratiques cliniques.35 II. La cure courte de corticoïdes et les AMM 37 III. La cure courte de corticoïdes et la revue de la littérature 38 DISCUSSION...45 CONCLUSION 48 BIBLIOGRAPHIE...51 LISTE DES ILLUSTRATIONS.54 LISTE DES ABREVIATIONS...55

5 6 INTRODUCTION Les corticoïdes sont utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés anti-inflammatoires, antiallergiques et immunosuppressives. En raison de ces propriétés, c est une classe médicamenteuse fréquemment prescrite par le médecin généraliste dans des maladies diverses depuis plus de 50 ans. Toutefois, les circonstances précises de prescription des corticoïdes en cure courte sont en France mal connues. Actuellement l évaluation des pratiques professionnelles se met en place, avec une augmentation du nombre des recommandations publiées par la Haute Autorité en Santé et la mise en place de la réforme du médecin traitant. Dans ce climat général qui pourrait conduire à un encadrement plus strict des pratiques, il est apparu comme intéressant d étudier la prescription des corticoïdes en cure courte en médecine générale. Ce travail s est intéressé à la cure courte de corticoïdes, définie comme une corticothérapie de durée inférieure à 10 jours. L objectif est de décrire l'activité de prescription de corticoïdes en cure courte des médecins généralistes d un réseau pour l ensemble des patients pris en charge, afin de mieux cerner les conditions de prescription de cette classe thérapeutique en médecine générale. Les données extraites du dossier médical informatisé seront analysées, en particulier, la répartition des prescriptions par nombre d'actes, la répartition des prescriptions en fonction de la durée de prescription, la dégressivité de la posologie, la répartition du nombre de patients en fonction du nombre de cures courtes, la répartition des diagnostics associés aux cures courtes. MATERIEL ET METHODE Les données de l étude ont été recueillies via le dossier médical informatisé de 92 médecins généralistes sur une période de 7 ans ( ). Ce travail a été rendu possible par la combinaison unique de plusieurs facteurs concomitants : Des données structurées (pas de texte libre) et adaptées à la médecine générale : le dictionnaire des résultats de consultations de la Société Française de Médecine Générale (SFMG). Le réseau des médecins informatisés de la SFMG: l Observatoire de la Médecine Générale (OMG). Nous allons passer en revue les différents facteurs qui ont rendu ce travail possible, ce qui va nous permettre de poser les fondations de la méthodologie utilisée, puis nous examinerons les paramètres de l étude, avec une attention particulière portée aux médecins de l étude. Finalement, nous examinerons les moyens mis en œuvre pour contrôler et assurer la qualité du recueil des données.

6 7 I. Le dictionnaire des Résultats de Consultations I.A. Brève historique des systèmes de classement des maladies utilisés en médecine générale Historiquement, l'apparition des systèmes de classement ou de description des maladies et autres états morbides répondait à la nécessité de produire des connaissances nationales ou internationales. Il devenait ainsi possible de comparer les données sanitaires et épidémiologiques émanant d acteurs de santé, de régions ou de pays différents. L'usage statistique du diagnostic médical apparaît au XIX è siècle pour classer les causes de décès. En 1853, à la suite du premier congrès international de statistique, une nomenclature de 138 rubriques est constituée sur l initiative de W. Far. C'est en 1893 que Bertillon présenta un rapport qui fut adopté au congrès de l'institut international de Statistique à Chicago. La classification de Bertillon était basée sur celle des causes de décès utilisée par la ville de Paris. Une première conférence internationale de révision fut convoquée à Paris en 1900 sur l initiative du gouvernement français. C'est la sixième conférence en 1948, qui marqua le début d'une nouvelle ère pour l'établissement de statistiques internationales. En effet c'est à cette date que la Classification Internationale des Maladies (C.I.M.) établie par l'oms porte sur les maladies n'entraînant pas la mort au lieu de se contenter de classer les causes de décès. La Classification Internationale des Maladies a constitué dans ce domaine un progrès important, dont les limites apparurent cependant dans son application en médecine générale. En effet, d une part elle ne permet pas de décrire certains états morbides fréquemment observés, et d'autre part l'absence de définition des appellations entraîne le risque qu une même appellation donne lieu à des interprétations différentes selon les utilisateurs. Le développement de l épidémiologie en médecine générale a rendu nécessaire la recherche d un langage commun, propre à décrire la pratique des soins primaires. L'absence de langage commun a été identifiée de longue date. Une démonstration exemplaire a été faite dès 1952 par Logan, au Royaume-Uni. L étude du statisticien britannique Logan, qui concernait patients et états morbides, a démontré que l absence de définition de ces états morbides entraînait une grande disparité entre les résultats de chacun des médecins. Or, ces

7 8 médecins exerçaient dans la même ville, avaient le même type de clientèle et avaient effectué leurs relevés à la même période. Dans cette même logique, en 1984, la WONCA (World Organisation of National Colleges, Academies and Academic associations of General Practitioners), publiait l ICHPPC (International Classification of Health Problems in Primary Care), suivie de l ICHPPC-2, qui comportait 371 items. Par une observation de sa pratique sur plusieurs années, le médecin autrichien Braun a constaté que dans la plupart des cas en médecine générale - médecine de premier recours - on peut ne se trouver qu'en présence : soit de symptôme isolé, soit de syndrome, soit éventuellement de tableau de maladie nosologiquement défini, soit, plus rarement, d un diagnostic complet, confirmé par des examens anatomopathologiques ou bactériologiques. Ainsi, selon Braun (5), une nette distinction est faite entre les diagnostics certifiés, obtenus grâce à une démarche complète d'investigation diagnostique et les «étiquettes» de classification que sont les symptômes isolés, les groupes de symptômes et les tableaux de maladie sous réserve de critères de démarcation bien définis pour chacun d'eux. Quatre classes de cas peuvent alors être distinguées et désignées chacune par une lettre de l'alphabet suivant des degrés décroissants de risque évolutif. Ces quatre positions (et non pas niveaux, ce qui pourrait sous-entendre une notion de hiérarchie de valeur) possibles en fin d'examen sont nommées positions diagnostiques: A : position d'un symptôme (par exemple une toux isolée), B : position d'un syndrome (par exemple une céphalée non caractéristique), C : position d'un tableau de maladie (par exemple une bronchite aiguë), D : position d'un diagnostic complet (par exemple un épithélioma spino-cellulaire avec confirmation anatomo-pathologique).

8 9 Cette classification répond parfaitement aux problèmes rencontrés dans la pratique du médecin généraliste. En effet, les médecins généralistes utilisent de façon peu discriminative des termes pour décrire des affections régulièrement rencontrées dans leur pratique, et de ce fait un même terme va désigner de fait des entités morbides différentes en fonction des médecins. Par conséquent, seul l'usage d'une nomenclature et d'une classification unique avec des définitions précises des termes permettent des relevés de cas comparables et une communication correcte entre médecins. D autre part, Braun a constaté, en observant ses consultations sur une période de plusieurs années (trois années étaient selon lui nécessaires à une étude valable), ainsi qu en analysant les publications de Logan, que les résultats de consultations les plus fréquents se reproduisaient avec régularité. Il a pu ainsi énoncer ce qu'il appelle la loi de répartition des cas : «Des hommes qui vivent dans les mêmes conditions sont exposés au facteur maladie avec à peu près les mêmes effets». De ce fait, il a pu établir une liste personnelle d'environ 300 résultats de consultation, dont la fréquence varie assez peu. Leur place au sein de la liste peut varier d'une année sur l'autre, mais l'ensemble de la liste reste stable. En France, cette liste a été reprise par la SFMG et légèrement modifiée. Un relevé en continu des résultats de consultation portant sur plusieurs milliers de séances (17 571) a confirmé globalement les constatations de Braun, c'est-à-dire : A : position d'un symptôme = 35,8% B : position d'un syndrome = 33,4% C : position d'un tableau de maladie = 25,4% D : position d'un diagnostic complet = 5,4% I.B. La SFMG Créée en 1973, la Société Française de Médecine Générale (SFMG), société savante, est une association type loi de Animée par un conseil d administration de 23 médecins, ses 450 membres sont répartis sur toute la France. L objectif principal de la SFMG est de promouvoir la recherche et l action dans les domaines scientifiques, biologiques et économiques propres à assurer la promotion de la médecine générale. Elle est reconnue depuis 1993 comme société savante par l Ordre national des médecins et représente la France à la WONCA.

9 10 I.C. Le dictionnaire des résultats de consultation C est en janvier 1983, pour la première fois en France, que la SFMG utilise la méthodologie de Braun pour colliger la morbidité observée en médecine générale. Cette étude de cohorte sur quatre ans a amplement démontré que toutes les situations pathologiques devaient être soigneusement définies pour éviter la dispersion des termes utilisés par les praticiens. En 1988, la SFMG commence l écriture du «Dictionnaire des résultats de consultation» (DRC) à partir des publications de R. Braun, de ses élèves et de la pratique des médecins de la SFMG. En 1996, la première version du Dictionnaire est publiée en français. La deuxième mise à jour est publiée en 1998, avec une correspondance CIM-10. La cinquième mise à jour vient d être publiée en janvier Le Résultat de Consultation est une entité bien particulière. Le Dictionnaire ne regroupe pas uniquement «des symptômes» qu'on pourrait additionner et classer par appareil ou par fonction. Dans la version actuelle du Dictionnaire des Résultats de Consultation, le nombre de résultats de consultation a été augmenté par l'inclusion de définitions ne traitant pas une morbidité (examen systématique, procédure administrative, par exemple) ou décrivant des motifs de recours (problème professionnel par exemple). Ainsi, le nombre de résultats de Consultation est de 273. Les études de la SFMG ont confirmé que 200 définitions couvraient 95% à 96% de la pratique quotidienne du médecin généraliste (38). Elles ont montré que les 2/3 des résultats de consultation étaient des symptômes ou des syndromes. Contrairement à une idée reçue partant de l hypothèse que les symptômes et syndromes sont essentiellement les signes précoces d une maladie qui pourra être ensuite caractérisée, les études longitudinales révèlent une stabilité de ces résultats de consultation. Seuls 1% d entre eux évoluent par la suite vers un tableau plus complet (4). I.D. Structure du Dictionnaire

10 11 Ce n est ni une classification, ni une nomenclature, mais un dictionnaire. D après le Petit Robert (1987), un dictionnaire est défini comme un «recueil de mots rangés dans un ordre convenu qui donne une définition ou des informations sur les signes». Le concept du dictionnaire est né de la constatation que sans définition, les dénominations ne sont pas superposables d'un praticien à l'autre et peut-être pas non plus chez un même praticien au fil du temps. Cela constitue un biais fondamental pour tout travail épidémiologique et plus simplement pour toute communication entre professionnels. Cette question du langage commun ne concerne pas que la médecine générale. Ainsi, les psychiatres américains ont-ils eu les mêmes problèmes de communauté de langage. Ils tentent de les résoudre par le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM). Le Docteur Robert Spitzer, Directeur de la Recherche Biométrique (Université de Columbia) et membre influent de l'apa (American Psychiatric Association), a écrit à leur intention, en 1983: «Il est nécessaire que cliniciens et chercheurs aient un langage commun pour parler des troubles vis-à-vis desquels ils ont une responsabilité professionnelle». Plus récemment (1993), Linnarson soulignait la nécessité de créer un «vocabulaire contrôlé pour mieux refléter la réalité clinique, permettre l inclusion de tous les codes et classifications, rendre compte au mieux des données concernant le patient, et ainsi permettre l interrogation de bases de données exploitables». Le Dictionnaire a uniquement pour objet la description des résultats de consultation issus du déterminant biomédical. Pour ce faire, il définit la sémiologie des états morbides le plus fréquemment rencontrés dans l activité quotidienne des médecins généralistes. La notion de Risque Critique Évitable inhérent à chacune des situations diagnostiquées s y trouve également développée. Le Dictionnaire des Résultats de Consultation permet la modélisation non seulement des situations diagnostiques concrètes rencontrées mais aussi des processus de décision. Les Résultats de Consultation sont regroupés par ordre alphabétique mais aussi par leurs positions diagnostiques : diagnostic certifié, nosologiquement défini ou tableau de maladie, situations caractéristiques ; ou classification par symptôme ou par syndrome, situations non caractéristiques.

11 12 Le Dictionnaire de la Médecine Générale est l'œuvre collective des médecins de la SFMG et fait l objet de mises à jour périodiques. Rappelons que toute décision en médecine générale intègre les paramètres issus d un déterminant biomédical (de nature objective, résultant de l examen clinique et de la prise en compte des autres données médicales telles que : antécédents, examens para-cliniques, etc.) et des déterminants socioculturels résultant des connaissances que le médecin peut avoir de l environnement social, économique et culturel de son patient. Les deux exemples suivants sont donnés pour illustrer la structure sémiologique et la notion de risque critique évitable (citée plus haut dans le texte) inhérent à chacune des situations diagnostiquées s y trouve également développée. Angine Critère obligatoire : Amygdale(s) rouge(s) Au moins 1 des critères suivants : douleur hypertrophie amygdalienne enduit pultacé fièvre ou sensation de fièvre adénopathie(s) sous angulo-maxillaire(s) Critères facultatifs : o rougeur pharyngée o unilatéral o vésicules o ulcérations o fausses membranes o vomissements o otalgies o douleur abdominale o confirmation bactériologique : si présent, préciser si streptocoque hémolytique OU autre (à préciser en commentaire) o récidive

12 13 Risques critiques évitables : cancer Phlegmon de l amygdale Critères obligatoires : tuméfaction saillante et rougeur du pilier antérieur de l'amygdale OU de l'amygdale avec douleur aiguë de la région amygdalienne spontanée majorée par la déglutition de localisation unilatérale Critères facultatifs : o trismus o altération de l'état général o fièvre o récidive II. L Observatoire de la Médecine Générale (OMG) et ses résultats II.A. Création de l OMG En 1992, une convention a été passée entre la CNAMTS (Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) et la SFMG «pour apporter à l'usage des médecins généralistes qui le souhaiteront un complément à la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes, dans la mesure où ce dictionnaire prend en compte les affections réputées mal définies et décelées par les médecins de famille». Dans le cadre de cette convention, la SFMG constitue en 1992 un réseau de 100 médecins généralistes informatisés qui sont opérationnels en 1993 : l Observatoire de la Médecine Générale est créé (OMG). L OMG a pour objectif de décrire la pratique quotidienne de la médecine générale pour la recherche et l enseignement. Ce premier travail valide le Dictionnaire entre 1993 et 1995, puis teste la faisabilité d un travail de relevé en continu et en temps réel de la pratique quotidienne des médecins sur Dossier médical informatisé. La SFMG a constaté, en étudiant la fréquence de ces résultats de consultation, que 200 définitions sont suffisantes pour rendre compte de 96% de l activité d un généraliste. Les 25 premiers résultats

13 14 de consultation décrivent 50% de l activité du médecin généraliste et les 100 premiers couvrent 90% de cette activité (11). En 1998, a été publié le premier annuaire statistique sur les données validées de 74 médecins, entre le 1 er septembre 1994 et le 30 août Au 31 mai 2005, le réseau est désormais fort de 266 médecins investigateurs. Toutes les données ne sont pas encore exploitables pour l ensemble des 266 médecins du réseau. La validation graduelle et progressive est assurée par le Département d Information Médicale. II.B. Recueil et qualité des données Chaque médecin membre de l'observatoire, recueille dans son dossier médical informatisé, les éléments utiles à sa pratique quotidienne. L exportation des données est effectuée actuellement une fois par semaine (suivant les médecins) par l intermédiaire d un logiciel d'extraction fourni à chaque médecin. La décision d exportation est prise par le médecin. Les données sont cryptées et rendues anonymes au cabinet médical du médecin et envoyées à une adresse Internet spécifique. Une équipe d'animation est chargée d'aider les médecins tant sur le plan de la qualité du recueil, que de la technique informatique. Le site Internet de la SFMG et une liste de diffusion dédiée servent de liens avec chaque médecin. Une journée de l'observatoire est organisée chaque année. Schématiquement tout part de la démarche médicale, diagnostique et décisionnelle pour servir la démarche qualité, évaluation par comparaison au groupe.

14 15 Figure 1 : Circuit de cheminement des données et informations de l OMG II.C. Résultats de l OMG Avec plus de 2 millions de rencontres médecin-malade, l OMG a des données précises sur la fréquence des résultats de consultation les plus souvent utilisés. Les 100 dénominations les plus fréquemment utilisées : représentent 90% de l'ensemble de la pathologie prise en charge; sont, pour la plupart, communes à tous les médecins; concernent principalement des situations sémiologiques actuellement mal définies, pour lesquelles il existe une grande dispersion quant à leur dénomination. Le Dictionnaire des Résultats de Consultation se présente sous une forme papier, et sous format électronique. Il peut être intégré aux logiciels destinés aux médecins généralistes. Rang Résultat de consultation Nombre d'actes Pourcentage 1 HTA % 2 Examens systématiques et prévention %

15 16 3 Etat fébrile % 4 Hyperlipidémie % 5 Etat morbide afébrile % 6 Vaccination % 7 Arthropathie periarthropathie % 8 Rhinopharyngite % 9 Lombalgie % 10 Diabète de type % 11 Réaction à situation éprouvante % 12 Insomnie % 13 Anxiété - angoisse % 14 Plainte abdominale % 15 Douleur non caractéristique % 16 Rhinite % 17 Humeur dépressive % 18 Dépression % 19 Arthrose % 20 Rhume % 21 Reflux pyrosis œsophagite % 22 Angor - insuffisance coronarienne % 23 Toux % 24 Asthme % 25 Contraception % Tableau 1 : Les 25 Résultats de Consultation les plus fréquents pour l'année III. Les paramètres de l étude : Données démographiques des médecins et comparaison à des données de référence et données SNIR Cette étude a analysé sur la période , soit 7 années, les données valides, selon les critères de l OMG, de 92 praticiens, recueillies au cours de séances ayant donné lieu à diagnostics.

16 17 Les prescriptions de corticoïdes ont été sélectionnées en utilisant le code «H02 Corticoïdes à usage systémique» de la classification ATC 1. La structuration des données au sein de l observatoire se fait à un double niveau : Le premier niveau est celui du patient. Celui-ci, bien qu anonyme, est identifié par un numéro constant dans le temps. Un certain nombre de données lui sont rattachées, comme une date de naissance, un genre et un département de résidence. Le deuxième niveau est celui de la séance, cette notion étant à comprendre dans le sens que lui attribue la médecine ambulatoire, c est-à-dire celle d un contact entre un praticien et un patient (consultation ou visite). Une date est associée à chaque séance. Le diagnostic est choisi par le praticien parmi les quelques 270 résultats de consultation présents dans le Dictionnaire des Résultats de Consultation en Médecine Générale (DRC-MG). Par leur intermédiaire, le praticien formalise le ou les problèmes qu il estime prendre en charge après anamnèse et examen clinique. Ces diagnostics en médecine générale sont dans 70% des cas des symptômes ou des syndromes, dans 30% des cas des maladies. Les présentations médicamenteuses prescrites sont caractérisées par l intermédiaire du code CIP. Celui-ci sert de base pour les regroupements qui peuvent au choix être réalisés en ATC, EPHMRA ou en UCD. L ensemble des séances valides selon les critères de l OMG a été pris en compte, consultation et visites confondues. 1 Les médicaments retenus ont été définis à l'aide la classification ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) de l'ephmra (European Pharmaceutical Marketing Research Association) : cette classification internationale, mise en place en 1971, a été développée depuis conjointement par l'ephmra et le PBIRG (Pharmaceutical Business Intelligence and Research Group) [3]. Son but est de standardiser la classification des principes actifs, afin de permettre des comparaisons internationales, notamment dans le domaine de la consommation des médicaments. Dans le système ATC, les médicaments sont répartis dans différents sous-groupes de manière hiérarchique selon plusieurs niveaux. Les médicaments sont classés selon leurs lieux d'actions (organes ou groupes d'organes, 1 er niveau), leurs indications thérapeutiques (2 e niveau), leurs effets pharmacologiques (3 e et 4 e niveaux) et leurs caractéristiques chimiques (5 e niveau). Les substances possèdent un seul code ATC, correspondant à leur usage principal.

17 18 III.A. Comparaison CNAM/Etude pour le sexe Hommes Femmes Etude 87.64% 12.36% CNAM 77.51% 22.49% Tableau 2 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour le sexe (2000), en pourcentage La différence de répartition hommes/femmes n est pas significative (Chi 2 ; ddl = 1 ; Test = 0,036 ; p>0,85) entre les médecins de l étude et ceux de la CNAM. Comparaison médecins CNAM / Etude Femmes 12.4% 22.5% CNAM Etude Hommes 77.5% 87.6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figure 2 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour le sexe (2000) III.B. Comparaison CNAM/Etude pour les classes d âge des médecins CNAM Etude [- de 25] 0.0% 0.0% [25-29] 0.3% 0.0% [30-34] 5.7% 3.4%

18 19 [35-39] 18.1% 4.5% [40-44] 23.0% 12.4% [45-49] 26.3% 28.1% [50-54] 17.0% 28.1% [55-59] 5.7% 16.9% [60-64] 2.7% 4.5% [65-69] 0.9% 0.0% [69 et +] 0.5% 2.2% Total 100.0% 100.0% Tableau 3 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour les classes d'âge (1999), en pourcentage Les médecins de l'étude sont moins nombreux dans la classe d âge ans, et plus nombreux dans la classe d âge ans, que la moyenne nationale. Néanmoins, la différence n est pas statistiquement significative (Chi 2 ; ddl = 10 ; Test = 0,231 ; p > 0,99). Comparaison classe d'âge médecins CNAM / Etude 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% moins de 25 ans 25-29] [30-34] [35-39] [40-44] [45-49] [50-54] [55-59] [60-64] [65-69] 69 ans et plus CNAM Etude Figure 3 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour les classes d'âge (1999) III.C. Comparaison CNAM / Etude pour le secteur conventionnel Secteur 1 Secteur 2

19 20 Etude 89.90% 9.00% CNAM 89.30% 10.70% Tableau 4 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour le secteur conventionnel (2000), en pourcentage Pour le groupe Etude, la totalité des secteurs 1 et 2 ne totalise que 98,9%, car le secteur conventionnel n est pas connu pour tous les médecins. La différence n est pas significative (Chi 2 ; ddl =1 ; Test = 0,0014 ; p>0,96). Comparaison secteur CNAM / Etude 100% 80% 89.9% 89.3% 60% 40% Etude CNAM 20% 9.0% 10.7% 0% Secteur 1 Secteur 2 Figure 4 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour le secteur conventionnel III.D. Comparaison CNAM/Etude pour les régions REGIONS CNAM Etude ALSACE 3.0% 0.0% AQUITAINE 5.4% 1.1% AUVERGNE 2.2% 0.0% BASSE-NORMANDIE 2.2% 0.0% BOURGOGNE 2.5% 6.7% BRETAGNE 4.8% 3.4% CENTRE 3.7% 2.2% CHAMPAGNE-ARDENNES 2.0% 16.9% CORSE 0.5% 0.0% DOM-TOM 2.1% 0.0% FRANCHE-COMTÉ 1.7% 0.0% HAUTE-NORMANDIE 2.7% 0.0% ÎLE-DE-FRANCE 15.3% 30.3% LANGUEDOC-ROUSSILLON 4.9% 0.0%

20 21 LIMOUSIN 1.5% 0.0% LORRAINE 3.7% 3.4% MIDI-PYRÉNÉES 5.1% 0.0% NORD-PAS-DE-CALAIS 7.0% 4.5% PAYS DE LA LOIRE 5.0% 7.9% PICARDIE 2.7% 0.0% POITOU-CHARENTES 2.8% 7.9% PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR 9.7% 1.1% RHÔNE-ALPES 9.3% 14.6% Total 100.0% 100.0% Tableau 5 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour les régions, en pourcentage 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CNAM Etude Figure 5 : Médecins : comparaison CNAM/Etude pour les régions Les régions sur-représentées dans l étude sont : la Bourgogne, la Champagne-Ardenne, l Ile de France, le Pays de Loire, le Poitou-Charentes, le Rhône-Alpes. Cette problématique générale est un des axes de développement du réseau OMG vers les zones les moins peuplées du réseau. IV. Validation des données/ Contrôle Qualité IV.A. Principes de validation retenus IV.A. 1. Informations attendues pour l étude

21 22 Seule une partie des informations recueillies de la liste suivante a été exploitée. Numéro anonyme médecin Numéro anonyme patient Sexe patient Date de naissance patient «Résultat de consultation» avec critères «Code suivi» «Position diagnostique» Type d acte «consultation», «visite», autres: «hospitalisation», «lettres», «téléphone» Date de l acte IV.A. 2. Critères de validité L objectif idéal est un taux de remplissage de 100% pour les critères étudiés. Cet objectif est, à quelques exceptions près, rarement atteint. Face à ce constat, chaque praticien est évalué par rapport à cet objectif et à la moyenne des résultats obtenus sur l ensemble de la base. Médecins : profil graphique d activité Sexe patient : pourcentage d information non pertinente Date de naissance patient : pourcentage d information non pertinente Département du patient : pourcentage d information non pertinente Répartition des actes : description et comparaison aux données nationales. Rapport date de l acte, âge du patient : pourcentage d information non-pertinente. Nombre moyen d actes par médecins : description et comparaison aux données nationales. Résultat de consultation : 1. avec analyse du pourcentage d utilisation du «Résultat de consultation» : Pourcentage de Résultat de consultation dans les consultations, et pourcentage de Résultat de consultation dans les Visites. 2. avec critères, Calcul de pondération : Nombre de Résultat de consultation «N» avec critères / Nombre total de Résultat de consultation. Code suivi : Vérifier la cohérence du rapport entre les codes de suivi N (Nouveau) et P (Persistant).

22 23 Position diagnostique : vérifier la conservation du rapport entre les positions diagnostiques (2/3 1/3). IV.A. 3. Vérification sur la base de données Avant toute analyse, les données recueillies ont été vérifiées de la façon suivante : 1. Vérifications automatiques de la cohérence interne des données Sexe et Résultat de consultation. Exemple : sexe féminin et cancer de la prostate. Age et Résultat de consultation. Exemple : 5 ans et maladie d Alzheimer. 2. Analyse des «Dénominations hors liste» Repérage des «Dénominations hors liste» les plus fréquents. Création d une liste intermédiaire entre Dictionnaire et CIM10. Correction des «Dénominations hors liste» qui sont en fait des RC du dictionnaire. IV.B. Validation des données La qualité du recueil des données est analysée et des corrections sont faites, soit directement sur la base de données, soit à l aide de tableaux de corrections envoyées aux médecins et qui sont destinés à l aider à retrouver les patients dans son logiciel. IV.B.1. Contrôle qualité des données du patient IV.B.1.1. Sexe Dans le logiciel utilisé pour le recueil des données, il est possible de coder le sexe patient en masculin, féminin ou indéterminé. Il en résulte que cet item est mal renseigné pour 3% des patients. Corrections : Les praticiens sont invités à corriger l information «Sexe indéterminé» à l aide d un tableau qui leur est fourni qui porte le «numéro patient».

23 24 IV.B.1.2. Age du patient L âge des patients a été calculé arbitrairement au 30 juin 2003 (différence entre sa date de naissance et la date du 30/06/2003). Des dates de naissance peu cohérentes sont apparues lors du contrôle qualité : Patients de plus de 110 ans. Dates de naissance du type 1082, 1111, etc. Patients avec date de naissance en 01/01/1900 ou 01/01/1901. Cela représente 1% des patients. Ces dates de naissances sont très probablement liées au fait que la date de naissance est à saisie obligatoire dans le logiciel médical et qu elle est parfois inconnue du praticien (patients vus en visites, patients étrangers, surcharge de travail du praticien). Corrections : Problème de l âge au moment de l acte : certaines dates de naissance ou dates de l acte sont erronées, ce qui donne un âge négatif ou supérieur à 130 ans. Certaines corrections de date ont été réalisées quand la cohérence avec les RC était respectée. Pour les autres, elles ont été considérées comme erronées et marquées comme telles. (Ex : année 1082 transformée en 1982). Correction de celles qui semblent licites et suppression des autres. Suppression des dates incohérentes (Ex: série 01/01/ équivalent 01/01/ ou 11/11/1111). Par ailleurs les patients avec date de naissance en 01/01/1900 ou 01/01/1901 ont été analysés en fonction du médecin, du nombre d actes et de RC par actes. Il a été décidé de supprimer de l analyse les patients pour lesquels il n y a pas de RC dans les actes. Quand il y a des corrections à demander aux médecins, un tableau est envoyé avec date de l acte, date de naissance, âge au cours de la séance, code patient. IV.B.1.3. Département du patient Environ 35% des patients ont un département de résidence soit «nul», soit non compris entre 01 et 99. Même remarque que précédemment, sauf que la saisie de cet item n est pas obligatoire. Correction : Les départements incohérents ont été transformés en «NR». IV.B.2. Actes

24 25 Un marqueur de validité pour une analyse en volume a été mis en place pour distinguer les praticiens ayant toute une année valide en volume de ceux pour lesquels cette validité ne concerne qu une partie de l année. Tous les médecins de l étude ont au moins une année complète de recueil et au plus 7 années complètes de recueil. IV.B.3. Actes avec ou sans Résultat de consultation Environ 60% des médecins du réseau OMG ont au moins 90% des actes avec Résultat de consultation, 10% ont entre 90 et 75% des actes avec Résultat de consultation, et 30% des médecins ont plus de 30% d actes sans Résultat de consultation. Par conséquent, seront sélectionnés les médecins du réseau dont le pourcentage d actes sans RC est inférieur ou égal à 10%. Tous les médecins de l'étude appartiennent à cette catégorie. RESULTATS Les résultats de l étude sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type pour des variables continues et en pourcentages pour des proportions. I. Références générales sur la période de l étude La participation moyenne des 92 praticiens à l OMG sur la période soit 84 mois, est de 60,9 mois ± 22,5. En moyenne, sur sa période participation, chaque praticien a : pris en charge patients différents ± 1 812, au cours de séances ± , pour diagnostics ± Au total, patients ont été pris en charge au cours de séances pour diagnostics.

25 26 Mois Patients Séances Diagnostics Total Moyenne 60, ET 22, Q1 41, Médiane 70, Q3 84, Tableau 6 : Caractéristiques générales de la population étudiée La répartition annuelle des séances et des diagnostics sur la période d étude est la suivante : Année Séances Diagnostics Total Tableau 7 : Répartition annuelle des séances et des diagnostics II. Sélection des prescriptions de corticoïdes Les prescriptions de corticoïdes ont été sélectionnées par l intermédiaire du référentiel ATC dans son deuxième niveau de regroupement ; le code choisi a été le H02 - Corticoïdes à usage systémique. Nous avons trouvé lignes de prescriptions de corticoïdes correspondant aux critères de sélection. Les prescriptions en DCI sont exclues de l analyse, car sans correspondance ATC. III. Définition de la cure courte Nous avons réalisé une étude de la répartition du nombre de lignes de prescription en fonction de la durée de prescription. Une large majorité des lignes de prescriptions a été recueillie ( soit 82,4%) et se répartit en fonction de la durée de la manière suivante : une large majorité de prescriptions entre 1 à 9 jours (70,4% du total), puis des pics inégaux de prescriptions à 10 jours, deux semaines (14 et 15 jours), trois semaines (20 et 21 jours), 4 semaines (28 et 30 jours), 6 semaines et plus (en particulier 56 et

26 27 84 jours). Le nombre de prescriptions de corticoïdes selon ces critères se répartit de la façon suivante : Prescription Pourcentage Durée nombre général Exprimé Durée absente ,6% 1 à 9 jours ,4% 85,5% 10 jours ,9% 2,3% 2 semaines 698 1,2% 1,4% 3 semaines 86 0,1% 0,2% 4 semaines ,1% 8,6% 6 semaines et ,7% 2,0% Total général ,0% Total pour les durées exprimées ,0% Tableau 8 : Répartition du nombre de prescriptions en fonction de la durée de prescription L analyse de cette répartition est cohérente avec les RCP du Vidal et permet d entériner la définition de la cure courte comme prescription de moins de 10 jours, soit de 1 à 9 jours bornes incluses. La distribution étant bi-modale et donc non gaussienne, une analyse de dispersion sous forme d intervalle interquartile est préférable. Pour les prescriptions avec durée recueillie, la médiane est de 5 jours. Les prescriptions de durée inférieure à 10 jours sont au nombre de ; elles représentent 85,5% des prescriptions avec durée recueillie. La répartition du nombre de lignes de prescription en fonction du nombre de jours de prescription pour les prescriptions de moins de 10 jours est la suivante :

27 28 Nombre de jours Nombre de lignes % des de prescription de prescription cures courtes ,4% ,7% ,8% ,1% ,3% ,1% ,5% ,1% 9 9 0,0% Total ,0% Tableau 9 : Répartition du nombre de lignes de prescription en fonction du nombre de jours de prescription dans les cures courtes de corticoïdes 40% 34.3% % des cures courtes 30% 20% 10% 2.4% 3.7% 23.8% 18.1% 9.1% 6.5% 2.1% 0.0% 0% Nombre de jours de prescription Figure 6 : Pourcentage de prescriptions des cures courtes en fonction de la durée de prescription en jours Une analyse des prescriptions sans mention de durée a été réalisée. Celles-ci correspondent : dans 50% des cas à la prescription d une forme injectable, dans 10% des cas à la prescription d une forme buvable, de façon majoritaire dans les 40% restant à des prescriptions en nombre de boîtes, liées le plus souvent à des prescriptions «de prévention» pour patients éduqués, ou des

28 29 régularisations de prescriptions antérieures. IV. Dégressivité des posologies L existence d une dégressivité de la posologie a été recherchée : celle-ci se retrouve dans 13,9% des cures courtes. Prescriptions Type Nombre % Buvable ,3% Injectable 127 2,1% Autre ,5% Total ,0% Tableau 10 : Répartition des prescriptions avec posologie dégressive en fonction du mode d administration V. Nombre de patients concernés par la cure courte Un total de patients différents a été concerné au moins une fois sur la période par la prescription d une cure courte de corticoïdes. Le nombre de séances ayant donné lieu à une prescription de corticoïdes en cure courte étant de , le nombre moyen de séances est de 1,54 par patient. Nombre Patients de cures courtes Nombre % ,8% ,8% ,7% 4 et ,7% Total % Tableau 11 : Répartition du nombre de patients en fonction du nombre de cures courtes Au total, 74% des patients ont bénéficié pendant la période d une unique prescription de cure courte de corticoïdes par un des médecins participant à l Observatoire de la Médecine Générale, et seuls 6% d entre eux de 4 prescriptions ou plus. Soulignons que notre analyse ne porte évidemment pas sur l ensemble de la consommation de soins du patient pendant cette période.

29 30 VI. Diagnostics associés aux cures courtes Parmi les séances avec prescription de corticoïdes en cure courte, (95% du total) ont donné lieu à la saisie d au moins un diagnostic. Un total de diagnostics a été posé, soit une moyenne de 1,42 diagnostics par séance avec au moins un diagnostic. Pour les séances présentant au moins un diagnostic, celui-ci est unique dans 68,7% des cas. Les séances avec 3 diagnostics ou plus ne représentent que 9,9% des séances. Les tableaux suivants présentent le nombre et le pourcentage des diagnostics posés au cours de la séance en fonction de la classe d âge du patient. Nombre de diagnostics Classe d âge Total [0-4] [5-14) [15-44] [45 et +] âge non renseigné Total Tableau 12 : Nombre de séances avec cure courte de corticoïde en fonction de la tranche d âge du patient et du nombre de diagnostics posés au cours de la séance Nombre de diagnostics Tranche d âge Total [0-4] 73,9% 22,2% 3,9% 100,0% [5-14) 74,9% 21,2% 3,9% 100,0% [15-44] 71,3% 21,5% 7,2% 100,0% [45 et +] 60,0% 20,9% 19,0% 100,0% âge non renseigné 57,9% 21,1% 21,1% 100,0% Total 68,7% 21,4% 9,9% 100,0% Tableau 13 : Pourcentages de séances avec cure courte de corticoïde en fonction de la tranche d âge du patient et du nombre de diagnostics posés au cours de la séance VI.A. Sélection des diagnostics Une première sélection des diagnostics a été réalisée en étudiant la répartition du nombre de séances par diagnostics pour les séances avec un seul diagnostic. Les 40 premiers ont été

30 31 sélectionnés : ceux-ci représentent un pourcentage cumulé de 97,21% des diagnostics posés. Part du total Rang Diagnostic des diagnostics Cumul 1 Etat fébrile 16,20% 16,20% 2 Etat morbide afébrile 12,75% 28,95% 3 Sinusite 12,17% 41,12% 4 Bronchite aiguë 11,40% 52,52% 5 Otite moyenne 7,72% 60,24% 6 Rhinopharyngite 4,93% 65,17% 7 Asthme 4,37% 69,55% 8 Toux 4,30% 73,84% 9 Angine 3,07% 76,91% 10 Pharyngite 2,02% 78,93% 11 Urticaire 1,67% 80,59% 12 Sciatique 1,53% 82,13% 13 Névralgie névrite 1,48% 83,61% 14 Rhinite 1,45% 85,06% 15 Otite externe 1,23% 86,28% 16 Lombalgie 1,02% 87,30% 17 Bronchite chronique 1,01% 88,31% 18 Piqûre d animal 0,98% 89,29% 19 Rhume 0,85% 90,14% 20 Arthropathie périarthropathie 0,83% 90,98% 21 Enrouement 0,83% 91,80% 22 Epaule douloureuse 0,70% 92,51% 23 Pneumopathie aiguë 0,45% 92,96% 24 Cervicalgie 0,42% 93,38% 25 Dermatose 0,39% 93,77% 26 Eczéma 0,38% 94,15% 27 Douleur non-caractéristique 0,37% 94,52% 28 Dyspnée 0,34% 94,87% 29 Oedème de Quincke 0,29% 95,15% 30 Ténosynovite 0,28% 95,44% 31 Cancer 0,26% 95,69% 32 Problème dentaire 0,21% 95,90% 33 Céphalée 0,20% 96,10% 34 Examens systématiques et prévention 0,18% 96,28% 35 Mal de gorge 0,16% 96,45% 36 Phlegmon de l amygdale 0,16% 96,61% 37 Tuméfaction 0,16% 96,77% 38 Insuffisance respiratoire 0,16% 96,92% 39 Otalgie 0,16% 97,08% 40 Dorsalgie 0,13% 97,21%

31 32 Tableau 14 : Les 40 diagnostics les plus fréquents rencontrés dans les séances avec cure courte et un seul diagnostic Notons que les 10 premiers diagnostics représentent près de 80% des séances. VI.B. Séances avec au moins un des diagnostics sélectionnés Nous avons dans un deuxième temps analysé l ensemble des séances (que celles-ci aient donné lieu à prescription de corticoïdes ou non) pour lesquelles l un au moins de ces 40 diagnostics avait été posé. Sur la période de l étude, diagnostics faisant partie de la sélection ont été retrouvés au sein de séances différentes, soit en moyenne 1,18 diagnostics par séance. Indicateur Population totale Séances avec au moins un des diagnostics sélectionnés Nombre de diagnostics Nombre de séances Nombre moyen de diagnostics par séance 1,96 1,18 Tableau 15 : Nombre de diagnostics et de séances pour les années Au total 55% des séances et 33,4% des diagnostics sont concernés par l un au moins des 40 diagnostics sélectionnés. Pour chacun des diagnostics sélectionnés, nous avons calculé la proportion de séances présentant ce diagnostic au sein de l ensemble des séances présentant au moins un des diagnostics (colonne%a); plus celle-ci est élevée, plus le diagnostic est fréquent. Nous avons ensuite calculé pour chaque diagnostic la part des séances présentant ce diagnostic et ayant bénéficié de la prescription d une cure courte de corticoïde (colonne%b). Le dénominateur de la colonne B représente le nombre de diagnostics des médecins du réseau sur la période

32 33 Rang Diagnostic % A % B 1 Phlegmon de l amygdale 0,01% 31,2% 2 Sinusite 1,47% 27,1% 3 Bronchite aiguë 2,80% 14,9% 4 Oedème de Quincke 0,07% 14,4% 5 Enrouement 0,29% 13,4% 6 Otite moyenne 2,50% 12,5% 7 Asthme 2,92% 9,6% 8 Urticaire 0,55% 9,4% 9 Otite externe 0,49% 8,5% 10 Piqûre d animal 0,43% 6,2% 11 Pneumopathie aiguë 0,31% 6,2% 12 Etat morbide afébrile 7,38% 5,6% 13 Toux 3,20% 5,2% 14 Etat fébrile 11,29% 4,5% 15 Bronchite chronique 1,33% 4,4% 16 Névralgie - névrite 1,52% 4,2% 17 Rhinopharyngite 5,91% 3,9% 18 Pharyngite 1,72% 3,9% 19 Sciatique 1,63% 3,7% 20 Dyspnée 0,80% 3,6% 21 Angine 2,87% 3,5% 22 Rhinite 2,89% 3,4% 23 Otalgie 0,28% 3,1% 24 Insuffisance respiratoire 0,73% 2,6% 25 Problème dentaire 0,40% 2,1% 26 Rhume 2,99% 1,9% 27 Eczéma 1,66% 1,9% 28 Epaule douloureuse 2,06% 1,9% 29 Tenosynovite 1,18% 1,5% 30 Mal de gorge 0,56% 1,4% 31 Cancer 2,01% 1,3% 32 Cervicalgie 2,30% 1,3% 33 Tuméfaction 0,91% 1,2% 34 Dermatose 2,27% 1,1% 35 Lombalgie 5,61% 1,1% 36 Arthropathie periarthropathie 5,78% 1,1% 37 Céphalée 1,81% 1,0% 38 Douleur non-caracteristique 3,86% 0,8% 39 Dorsalgie 1,64% 0,7% 40 Examens systématiques et prévention 11,57% 0,4% Tableau 16 : Répartition des séances avec et sans cure courte de corticoïde et présentant au moins un des 40 diagnostics sélectionnés Le tableau 16 se lit de la manière suivante : - Le diagnostic «Phlegmon de l amygdale», est présent dans 0,01% des séances présentant au

33 34 moins l un des 40 diagnostics sélectionnés (% A), et est dans 31,2% des cas associés à la prescription d un corticoïde (% B). - Le classement se fait en fonction de la colonne B, c est-à-dire par ordre décroissant d association à la prescription de corticoïdes. Pour 6 diagnostics (phlegmon de l amygdale, sinusite, bronchite aiguë, œdème de Quincke, enrouement et otite moyenne) le pourcentage d association à une cure courte de corticoïdes est supérieur à 10%, pour 7 autres (asthme, urticaire, otite externe, piqûre d animal, pneumopathie aiguë, état morbide afébrile et toux) il se situe entre 5 et 10%. BONNES PRATIQUES CLINIQUES, AMM ET LITTERATURE Nous avons effectué une recherche sur les recommandations existantes pour la prescription de corticoïdes en cure courte et avons également comparé aux indications d AMM des principaux produits utilisés dans les cures courtes. Nous avons également effectué une recherche de la littérature sur le sujet. I. La cure courte de corticoïdes et les bonnes pratiques cliniques Trois agences, l ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale), l ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé ) et l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) ont publié des recommandations pour des pathologies dans lesquelles la cure courte de corticoïdes peut être utilisée. Bien que limitées dans le nombre de pathologies concernées, nous les avons analysées et comparées aux pathologies de la SFMG. Quatre cadres nosologiques sont concernés : asthme, sinusite, dorsalgies et douleurs. D après les recommandations (1995) de l ANDEM : «la mise en route d une cure courte orale de corticoïdes (par exemple prednisolone 0,5 à 1 mg/kg/j, et jusqu à 2 mg/kg/j chez l enfant) durant trois à dix jours est préconisée dans l asthme chronique, en cas d exacerbation, c est-à-dire : En cas de crise non maîtrisée en une heure par les bêta-2-stimulants inhalés d action brève (2 à 4 bouffées espacées, jusqu à 3 fois dans la première heure) ;

34 35 En cas de dégradation lentement progressive de l asthme sur quelques jours, si une augmentation de la corticothérapie inhalée en cours s avère inefficace ; en cas d exacerbation modérée à sévère. Les traitements corticoïdes oraux en cures courtes (durée inférieure à dix jours) peuvent être interrompus brutalement, sans passer par une période de doses dégressives. Ils n entraînent pas les effets indésirables d une corticothérapie générale au long cours. Ils n ont pas d action freinatrice de l axe hypothalamo-hypophysaire en deçà de quatre cures courtes annuelles (cures de trois à dix jours). Ils ne remplacent pas la corticothérapie inhalée préventive, qui doit être poursuivie durant la cure courte orale». Notons que dans l étude, si l on tient compte du volume et de la fréquence de prescriptions par affection, l asthme vient en septième position dans la prescription de corticoïdes en cure courte et représente 4,37% des prescriptions. Selon l ANAES (décembre 2000), les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique. Notons que dans l étude, la dorsalgie représente seulement 0,13% des diagnostics de l étude, pourcentage qui ne contredit pas la conclusion faite par l ANAES. Dans les recommandations faites par l AFSSaPS (juillet 2001), les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques. Si l on tient compte du volume de prescriptions par affection, la cure courte de corticoïdes en médecine générale est prescrite en troisième position dans les sinusites. De plus, 31,2% des sinusites sont associés à la prescription d un corticoïde. En ce qui concerne les douleurs intenses à très intenses, l ANAES préconise (décembre 2002), l utilisation des corticoïdes en cure courte en association avec des antalgiques centraux opioïdes forts et des antidépresseurs. Dans l étude, le traitement adjuvant n a pas fait l objet de recueil et ne permet pas de renseigner l intensité de la douleur dans les prescriptions pour sciatique (1,53%), pour névralgie et névrite (1,48%), pour épaule douloureuse (0,70%) et enfin pour douleur non caractéristique (0,37%).