UE 4.1 URGENCES PEDIATRIQUES

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1 UE 4.1 URGENCES PEDIATRIQUES ASTHME AIGU GRAVE... 2 BRONCHIOLITE... 5 CONVULSIONS... 8 DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON EPIGLOTTITE AIGUË ÉTAT DE MAL CONVULSIF laryngite aiguë CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISÉ Purpura fébrile TRAUMATISÉ CRANIEN ET/OU DE LA FACE EN PREHOSPITALIER

2 ASTHME AIGU GRAVE L'asthme aigu grave est une crise d'emblée préoccupante par son intensité, sa symptomatologie lorsqu'elle se prolonge ou s'aggrave malgré un traitement initial bien conduit. Il peut être secondaire à la répétition de crises d'asthme plus ou moins sévères. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents. Début et mode d'évolution de la symptomatologie. Asthme ayant débuté dès le plus jeune âge (avant 18 mois). Crises très fréquentes, parfois hebdomadaires. Antécédents de crises sévères, d'hospitalisations répétées, quelquefois en USI. Arrêt du traitement, notamment des corticoïdes. Absence de réponse aux bronchodilatateurs. Signes respiratoires Thorax bloqué en inspiration. Bradypnée expiratoire, ou polypnée expiratoire supérieure à 40 c/min (nourrisson). Sibilants expiratoires. Diminution du murmure vésiculaire. Chute du débit expiratoire de pointe, supérieure à 40 % de la valeur de base. Signes associés Cyanose des extrémités. Sueurs. Absence de toux. Tachycardie. Hypertension artérielle. Fièvre. ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Silence auscultatoire (disparition du murmure vésiculaire). Apnée. Épuisement, impossibilité de parler ou de tousser; Agitation, sueurs, cyanose. Troubles de la conscience, obnubilation. Pouls paradoxal, HTA. Absence de réponse au traitement broncho-dilatateur Arrêt cardio-circulatoire DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Corps étranger inhalé méconnu. Bronchiolite chez le petit enfant. Dysplasie broncho-pulmonaire. Dyskinésie trachéale et/ou bronchique. ÉTIOLOGIES 2

3 Asthme primitif. Inadaptation ou inobservance du traitement. Erreur thérapeutique : sédatifs, sevrage brutal en corticoïdes. Asthme secondaire à des viroses broncho-pulmonaires ; tout épisode dyspnéique avec sibilants, qui se reproduit au moins 3 fois avant l'âge de 2 ans peut évoluer vers asthme. Phénomènes allergiques, ou problèmes psychologiques. CONDUITE À TENIR Dans tous les cas Position demi-assise, rassurer l'enfant. Oxygénothérapie. Nébulisation : Salbutamol : 0,15 mg/kg Enfant de < 15kg : 1 unidose de Ventoline de 1.25 mg/2.5ml Enfant de 15 à 30kg : 1 unidose de Ventoline de 2.5 mg/2.5ml Enfant de > 30kg : 1 unidose de Bricanyl de 5 mg/2.5ml avec 6 l/min d'o 2 pendant mn. Pause de 20 min avant la 2 e et la 3 e nébulisation, en l'absence d'amélioration clinique, Abord veineux périphérique, perfusion d'attente 2 ml/kg/h (hydratation : base 2,2 l/m 2 /jour). Célestène ou Solupred : 1 mg/kg per os Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO2. En cas d* échec des nébulisations Salbutamol, 5 µg/kg IVD initialement, puis relais 0,5 (µg/kg/mn SE, posologie à doubler tous les quarts d'heure en cas d'inefficacité thérapeutique. En cas de détresse vitale Épuisement, pauses respiratoires. Détresse respiratoire aiguë. Troubles de la conscience, coma. Convulsions, état de mai convulsif. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté : oxygénothérapie au masque, et Intubation et ventilation mécanique FiO 2, à adapter selon la SpO 2. Traitement symptomatique des complications associées Pneumomédiastin Aggravation brutale de l'état respiratoire, avec emphysème sous-cutané cervical rapidement extensif, diminution du murmure vésiculaire, dit lointain. Assourdissement des bruits du cœur Matériel d'intubation et de drainage pleural prêt. Pneumothorax Exsufflation à l'aiguille ou drainage. Bronchospasme Risque potentiel, qui peut être brutal, mortel. TRANSPORT Surveillance clinique 3

4 État de conscience, tonus. Coloration des téguments, sueurs. Auscultation cardio-pulmonaire : MV (symétrie, qualité). Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, apnée, SpO 2, TcPCO 2. Température. Surveillance de la ventilation mécanique FiO 2. Volume courant, fréquence, spirométrie. Pression d'insufflation. Capnométrie. A SAVOIR Le Bricanyl est utilisable à doses équipotentes en remplacement du Salbutamol. L'abus de sympathomimétiques témoigne de la sévérité de la crise, et n'en est pas le facteur déclenchant L'administration de corticoïdes doit être immédiate et systématique dès la prise en charge du patient, Pour être significative, l'évaluation du DEP nécessite la coopération du malade. Une amélioration supérieure à 20-30% de la valeur initiale survenant dans un délai de 20 à 30 min témoigne d'une bonne réponse clinique. Les antibiotiques sont inutiles, sauf s'il existe une toux productive ou une fièvre élevée (Claforan, Nétromicine ou Augmentin ), A EVITER Toute sédation avant contrôle de la ventilation. L'utilisation de Pentothal pour la sédation : risque de bronchospasme. L'emploi de théophylline : risque de surdosage, voire d'intoxication, en raison d'erreurs de dilution. 4

5 BRONCHIOLITE C'est une infection virale des voies aériennes inférieures du nourrisson et du nouveau-né, évoluant par épidémie saisonnière (automne-hiver), due au virus respiratoire syncitial (VRS 80 %), aux myxovirus para-influenzas type I et III, au métapneumovirus et aux adénovirus. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents, notamment de bronchiolite. Début progressif avec polypnée et gêne respiratoire. Mode d'évolution de la symptomatologie. Notion de contage : enfant en collectivité, épidémie en cours. Signes respiratoires Polypnée c/min. Sifflements audibles à distance. Toux sèche, quinteuse par accès. Auscultation : sibilants expiratoires isolés ou avec râles bronchiques, ronflants, souscrépitants humides. Signes associés Tachycardie. État subfébrile. Gêne à l'alimentation : essoufflement, vomissements. ELEMENTS DE GRAVITE Tachypnée supérieure à 70 c/min. Signes de lutte respiratoire : battement des ailes du nez, tirage sus-sternal et intercostal, balancement abdomino-thoracique. Encombrement pharyngé avec hypersécrétion bronchique et stase. Cyanose des extrémités ou diffuse. Aspect grisâtre, sueurs. Hypotonie, grande asthénie. Somnolence entrecoupée de périodes d'agitation. Tendance à l'hypertension artérielle. Apnées (surtout avant l âge de 3 mois) Arrêt cardio-circulatoire. ÉTIOLOGIES VRS dans 80 % des cas. Myxovirus para-influenzae l-iii. Adénovirus. Surinfection à Haemophilus influenzae b possible ou à d'autres germes plus rarement DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Asthme Pleuro-pneumopathie grave. Coqueluche. Corps étranger trachéo-bronchique méconnu. 5

6 Mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique ou héréditaire. CONDUITE À TENIR Dans tous les cas Nébulisation : Salbutamol, 0,150 mg/kg et O 2 : 6 l/min pendant 15 min. En cas d'inefficacité, ne pas refaire de nébulisation Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO 2. En présence d'hypersécrétion et d'encombrement Abord veineux périphérique. Aspirations rhino-pharyngées répétées. Kinésithérapie respiratoire avec accélération de flux expiratoires et toux provoquée (légère pression sur le cartilage thyroïde). Oxygénothérapie 2 l/min, Hood, lunettes nasales, ou masque selon la tolérance et l'âge de l'enfant En cas de détresse vitale Épuisement, pauses respiratoires. Détresse respiratoire aiguë. Troubles de la conscience. Convulsions. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté : oxygénothérapie au masque, et Intubation et ventilation mécanique Intubation après oxygénothérapie au masque et prémédication ; atropine, 0,02 mg/kg IVD ; Hypnovel, 125 µg/kg IV Iente Aspirations trachéo-bronchiques répétées avec humidification par NaCl 0,9% : 0,3 ml par instillation. Constantes de ventilation : - FiO2 = 1, puis selon SpO2 ou TcPO2, - Pimax 22 à 24 mmhg, F 60 c/min, - pas de PEP, I/E, l/l. Contention soigneuse des prothèses et de l'enfant. Sonde gastrique au sac en déclive. Traitement des complications associées En cas de pneumomédiastin avec emphysème sous-cutané cervical Crépitation neigeuse du cou à la palpation. S'abstenir de tout geste si l'enfant est intubé. Sinon, se tenir prêt à intuber à tout moment devant une compression cervicale laryngée externe ou un pneumothorax. En cas de pneumothorax Exsufflation à l'aiguille (épicrânienne n 6) au bord supérieur de la 2 e ou 3 e côte, sur la ligne axillaire antérieure, enfant sur le dos, reliée à un robinet à 3 voies et une seringue de 20 ml. Si aggravation de l'état respiratoire, drainage en axillaire moyen au 3 e El, drain dirigé vers le haut relié à une valve antiretour de Heimlich. TRANSPORT Surveillance clinique. 6

7 État de conscience, tonus. Coloration des téguments, sueurs. Auscultation cardio-pulmonaire. Pression artérielle, pouls, cardioscope. FiO 2 dans le Hood par analyseur d'oxygène. Fréquence respiratoire, apnée, SpO2, TcPCO2. Contention des mains et des prothèses. Sonde gastrique au sac ouverte en déclive. Température, diurèse. Surveillance de la ventilation mécanique FiO 2. Volume courant, fréquence, spirométrie. Pression d'insufflation. Capnométrie. A SAVOIR Toute bronchiolite apnéisante doit être intubée sans délai. L'intubation d'une bronchiolite hypersecrétante épuisée est à haut risque d'acr. Les bronchiolites sont une des causes des morts brutales du nourrisson (apnées, hypersécrétion bronchique, asphyxie, atteinte myocardique et méningo-encéphalitique possible). Se méfier des nourrissons de moins de 5 mois et des nouveau-nés. Hospitalisation facile. En théorie, l'absence de récepteurs B 2 chez le petit nourrisson devrait entraîner l'inefficacité de l'aérosol de salbutamol, mais des améliorations cliniques sont toutefois notées dans 30% des cas A EVITER Retard à l'hospitalisation. Retard à l'intubation, notamment dans le cadre d'apnées. 7

8 CONVULSIONS Très fréquentes chez l'enfant, ce sont des contractures musculaires involontaires de type tonique ou clonique. Il peut s'agir d'une crise occasionnelle, notamment au cours d'un épisode fébrile, ou d'une crise survenant dans le cadre de la maladie épileptique. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents ; problèmes périnataux, traumatisme crânien, anoxie accidentelle, méningite. Début et mode d'évolution de la symptomatologie. Valeur du contexte : traitement en cours, intoxication, jeûne, traumatisme crânien récent. Signes cliniques Crises cloniques localisées (pouce, gros orteil, paupières, main, bras) ou généralisées. Crises cloniques multifocales passant d'un segment de membre à un autre. Crises généralisées toniques avec hypertonie de tous les membres et rejet de la tête en arrière. Crise tonico-clonique du grand enfant avec possibles morsure de langue, perte des urines, coma post-critique et parfois déficit neurologique transitoire. Crises myocloniques. Spasmes infantiles (début au cours de la 1 ère année) de durée brève (1 à 3 s), le plus souvent en flexion, parfois en salves. Crises partielles de type bravais-jacksoniennes. Équivalents convulsifs Chez le nourrisson Grand accès de pâleur ou de cyanose, brutal et bref. Hypotonie brutale avec révulsion oculaire : les yeux dévient en haut et en dehors. Perte de connaissance avec tachycardie. Suspension brève de l'état de conscience. Apnées. Signes associés Fièvre. Yeux révulsés ou regard fixe. Salivation. Somnolence. Signes méningés. Hypoxie ou anoxie. Perte d'urine DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Trémulations. Déficit neurologique d'une autre origine : vasculaire, migraine. ÉLÉMENTS DE GFIAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Durée : convulsions de plus de 30 min. Répétition des crises sans reprise de la conscience. Agitation, sueurs, cyanose. Détresse respiratoire aiguë, inhalation. Arrêt cardio-circulatoire. 8

9 ÉTIOLOGIES Convulsions hyperthermiques. Infections intra-crâniennes : méningites notamment bactériennes, méningo-encéphalites virales. Métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyponatrémie (intoxication par l'eau). Post-anoxiques : post-arrêt cardiaque, toute cause accidentelle d'anoxie (noyade, strangulation, pendaison). Traumatismes crânio-cérébraux violents avec ou sans signe de localisation. Encéphalopathies aiguës (HTA) ou chroniques. Malformations cérébrales. Intoxications médicamenteuses (théophylline, antidépresseurs, phénothiazines) ou intoxications par les végétaux, produits domestiques, etc. Intoxication CO massive. CONDUITE A TENIR Dans tous les cas : traitement symptomatique de la crise Nourrisson et jeune enfant Liberté et protection des voies aériennes supérieures. Position latérale de sécurité, lors de la phase post-critique. Valium 0,5 mg/kg IR ou IV lent, ou Rivotril 0,05-0,1 mg/kg IV lent (ne pas dépasser 10 mg de Valium par administration) Grand enfant Oxygénothérapie au masque, Abord veineux périphérique, glucose 5 %. Rivotril : 0,1 mg/kg IV lent Mesure de la glycémie, de la température centrale. Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG En cas de fièvre Après déshabillage, rafraîchissement de l'enfant: enveloppement dans un linge trempé dans de l'eau à 1 à 3 C en dessous de la température corporelle du malade, car le bain est alors peu réalisable. Efferalgan ou Doliprane : 15 mg/kg IV ou PO, En cas d'hypoglycémie Perfusion de glucose 10 %, ou glucose 30 % chez le grand enfant en cas d'hypoglycémie, avec contrôle du dextro. En cas de méningite suspectée En présence d'éléments purpuriques : Rocéphine, 100 mg/kg IV ou IM. En cas de détresse vitale Détresse respiratoire aiguë. Coma. 9

10 État de mal convulsif, Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté : oxygénothérapie au masque, et Intubation et ventilation mécanique FiO2, puis selon SpO2. Traitement symptomatique des complications associées État de mal convulsif ou épileptique : - Dilantin 15 mg/kg SE en 20 min, - Gardénal 10 mg/kg SE en 30 min. Hyperventilation modérée, hypocapnie (PaCO 2 = 30 mmhg) : mannitol 20 %, 0,5-1 g/kg IVD en 10 min. Restriction hydrique : 1,5-2 ml/kg/h, tête proclive à 30. TRANSPORT Surveillance clinique État de conscience, tonus. Coloration des téguments, sueurs. Auscultation cardio-pulmonaire : MV (symétrie, qualité). Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, apnée, SpO 2, TcPCO2. Température, Dextro. Surveillance de la ventilation mécanique FiO 2. Volume courant, fréquence, spirométrie. Pression d'insufflation. Capnométrie. A SAVOIR Certaines crises sont provoquées par l'arrêt intempestif du traitement : bien se faire préciser les modalités actuelles du traitement Les épileptiques graves résistent souvent au traitement classique. Le Nesdonal à I % peut être utile (1 à 3 mg/kg IV lent). Dans les convulsions hyperthermiques, le contrôle de la fièvre est aussi important que l'arrêt de la cnse ; très fréquentes elles se produisent lors de l'ascension thermique brutale entre 6 mois et 3-4 ans avec un maximum à 2 ans. Habituellement brèves, bilatérales, cloniques ou tonico-cloniques, elles peuvent récidiver (10%) A EVITER L'intubation systématique en l'absence de détresse vitale. L'administration de sédatifs qui masquent la symptomatologie. L'antibiothérapie en l'absence de purpura. L'administration de 2 benzodiazépines différentes, dans un intervalle de temps bref. 10

11 DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON Chez le nourrisson le taux de renouvellement des liquides extracellulaires est d'environ 40% par jour et explique la rapidité de constitution d'une déshydratation aiguë. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents, dernier poids connu. Début et mode d'évolution de la symptomatologie. Qualité et quantité des selles diarrhéiques. Existence de vomissements associés. Prise médicamenteuse accidentelle. Douleurs abdominales, fièvre. Signes cliniques Signes de déshydratation extracellulaire Fontanelle antérieure, perméable, creuse ou déprimée, appréciée en position assise. Pli cutané abdominal (paresseux ou franc). Hypotonie des globes oculaires, enfoncés dans les orbites. Chute tensionnelle avec tachycardie. Oligurie. Signes de déshydratation intracellulaire Fièvre. Soif vive ou cris aigus. Muqueuses sèches (langue râpeuse). Somnolence, coma. Tenter de chiffrer en pourcentage la perte de poids du nourrisson par le dernier poids antérieur connu et le poids actuel. Plus les signes cliniques sont francs, plus la déshydratation est importante. ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Lésions cornéennes de sécheresse, yeux ouverts. Collapsus, état de choc. Coma. Convulsions (rare). Arrêt cardio-circulatoire. Hyperthermie majeure (T > 4l C). DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Comas d'autre étiologie. Collapsus, état de choc d'autre origine. Syndromes infectieux. Dénutrition majeure. ÉTIOLOGIES Causes digestives les plus fréquentes (80 %) Gastro-entérite aiguë. 11

12 Vomissements. Occlusions intestinales (3 e secteur), volvulus. Causes rénales Diabète insipide néphrogénique ou d'origine centrale. Acidose tubulaire proximale. Diurèse osmotique. Intoxication par diurétiques. Néphropathie avec perte de sel. Syndrome de levée d'obstacle. Causes endocriniennes Insuffisance surrénalienne aiguë. Pseudo-hypoaldostéronisme. Diabète sucré insulino-dépendant. Autres causes Coup de chaleur Syndrome de Lyell. Brûlures. Mucoviscidose. Intoxications médicamenteuses : théophylline, colchicine.. Ichtyose. 12 CONDUITE À TENIR Dans tous les cas Rétablir un état hémodynamique satisfaisant. Abord veineux périphérique : cathéter court 24 G ou 22G, voire épicrânienne n 4 ou 6 au dos de la main, pli du coude ou au niveau du scalp. Si possible, 2 abords : - 1 pour le remplissage vasculaire et les médicaments, - 1 pour les solutés glucido-électrolytiques. Remplissage vasculaire: macromolécules ou NaCl 0,9% 20 ml/kg SE en 20 min, et, relais sur la base de 6-8 ml/kg/h avec du glucose 5 % avec NaCl 3 g/1, gluconate de Ca 1 g/1, et KCl 1,50 g/1 dès la 1 re diurèse en fonction du ionogramme. En cas d impossibilité de voie veineuse et si troubles hémodynamiques graves et/ou troubles de la conscience : voie intra osseuse Mise en place d'une sonde gastrique, d'une poche de recueil urinaire. Mesure de la glycémie, de la température centrale. Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO2, température. En cas de collapsus persistant Remplissage vasculaire : macromolécules ou nacl 0,9%, 20 à 30 ml/kg, au mieux avec de l'albumine 4 % diluée, 1 g/kg en 90 min. En l'absence de réponse franche et durable : Dobutrex, 7,5-10 µg/kg/min SE, posologie à adapter selon la réponse clinique et hémodynamique ; dopamine : 3 µg/kg/min SE. En cas de détresse vitale Détresse respiratoire aiguë.

13 Convulsions. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté : oxygénothérapie au masque, avec insufflateur manuel, et Intubation et ventilation mécanique FiO 2 selon SpO 2. Traitement symptomatique des étiologies et des complications associées Convulsions. Diabète sucré. Insuffisance surrénale aiguë, etc. TRANSPORT Surveillance clinique État de conscience, tonus. Coloration des téguments, sueurs. Pertes gastriques, diurèse. Auscultation cardio-respiratoire TA, Pouls, FR, SpO2, T 13

14 EPIGLOTTITE AIGUË Laryngite rare de localisation sus-laryngée, touchant non seulement l'épiglotte mais toutes les formations du carrefour pharyngo-laryngé (arythénoïdes postérieures, piliers du pharynx, margelle laryngée, paroi pharyngée, bouche œsophagienne). Urgence réelle mettant en jeu le pronostic vital à très court terme, cette septico-pyohémie s'accompagne de micro-abcès épiglottiques. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents. Début et mode d'évolution de la symptomatologie. Dysphagie douloureuse initiale. Gêne respiratoire vite croissante. Résistance aux corticoïdes déjà prescrits. Enfant spontanément en position assise, voire penché en avant. Signes respiratoires Bradypnée et dyspnée inspiratoire. Absence totale de toux. Tirage sus-sternal et sus-claviculaire. Voie étouffée. Signes associés Fièvre élevée : C. Asthénie importante. Adénopathies sous-angulo-maxillaires et cervicales. Cyanose des extrémités. Grande angoisse. ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Aspect grisâtre, épuisement. Tachycardie. Pauses respiratoires. Hypersialorrhée. Coma. Arrêt cardio-circulatoire. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Laryngite sous-glottique aiguë virale. Laryngo-trachéo-bronchite. Abcès rétro-pharyngien. Broncho-pneumopathie bactérienne. Asthme aigu grave. ETIOLOGIES Septico-pyohémie avec atteinte méningée possible. 14

15 Haemophilus influenzae de type b prédominant (90 %) mais aussi streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, Klebsiella pneumoniae, moraxella. CONDUITE À TENIR Dans tous les cas Laisser l'enfant en position assise stricte. Ne pas tenter de regarder sa gorge. Expliquer à l'enfant ce qu'on va lui faire. Oxygénothérapie. Nébulisation : Adrénaline 1 mg ; O 2 : 6-10 l/min. Abord veineux prudent: cathéter court 24 ou 22 G, ou épicrânienne n 4 ou 5, glucose 5 %. Claforan, 50 mg/kg en IVD lent ou Rocéphine, 50 mg/kg en IVD lent ou en IM, si impossibilité d'un abord veineux. Célestène, 0,5 mg/kg IV Perfalgan 15 mg/kg IVD. Si l enfant est agité ou très réactif s abstenir de tous gestes agressifs Surveillance de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO 2. Tenir prêt le matériel d'aspiration, d'intubation et les médicaments de l'arrêt cardiaque (adrénaline). Transport dans ces conditions dans un bloc ORL ou opératoire (proche), personnel prévenu à l'avance par la régulation du SAMU ou les urgences de l'hôpital. En cas de détresse vitale Épuisement, pauses respiratoires. Détresse respiratoire aiguë. Troubles de la conscience. Convulsions. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté : atropine 0,02 m; IVD, Hypnovel 150 µg/kg IV, et Intubation et ventilation mécanique FiO 2 selon SpO 2 L'intubation, malgré les risques d'acr, sera nécessaire et obligatoire en milieu hospitalier et doit être évitée sur le terrain en l absence de détresse respiratoire sévère - contention stricte des poignets attachés à la racine des cuisses par menottes, - intubation en position 1/2 assise. - sonde gastrique au sac ouverte en déclive. Traitement symptomatique des complications associées TRANSPORT : Au calme +++ Surveillance clinique Position assise stricte. Oxygénation 6 l/min. Aérosol d Adrénaline, État de conscience, tonus. Coloration des extrémités, des téguments. 15

16 Sialorrhée. Auscultation cardio-pulmonaire. Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, apnée, SpO2, TcPCO 2. Contention soigneuse des prothèses et de l'enfant 16

17 ÉTAT DE MAL CONVULSIF Crise convulsive prolongée ou crises à répétition sans reprise d'un état de conscience normal au-delà de 30 minutes, qu'elles soient généralisées ou localisées. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents, notamment de crises convulsives, fébriles ou non, d'épilepsie, de maladie neurologique héréditaire (sclérose tubéreuse de Bourneville), Début et mode d'évolution de la symptomatologie. Valeur du contexte : - durée de la crise ou des crises, depuis le moment de la découverte du malade, - prise de toxiques ou de médicaments, - anoxie cérébrale récente ou ancienne, - arrêt intempestif du traitement anti-comitial. Signes neurologiques Clonies généralisées ou accès hypertoniques prédominant en axial et au niveau des membres, Parfois hypotonie généralisée trompeuse. Accès tonico-cloniques typiques du grand enfant, État de mal électrique (traduction EEG) sans expression clinique autre qu'un coma hypotonique. ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Ancienneté et gravité de la maladie épileptique. Détresse respiratoire aiguë, inhalation. Collapsus, état de choc. État de mal convulsif de plus de 6 h. Arrêt cardio-circulatoire. ÉTIOLOGIES Épilepsie Connue, sévère, mal équilibrée. Arrêt intempestif du traitement Infectieuses Méningites purulentes, purpura fulminans, méningo-encéphalites virales. Maladies infectieuses infantiles malignes, éruptives ou non (rougeole, oreillons), toxoplasmose congénitale ou acquise (déficit immunitaire). Foetopathie virale. Post-traumatiques État de mal convulsif accidentel (traumatisme crânien) ou volontaire (HSD, enfant maltraité). Post-anoxiques État de mal convulsif périnatal ou dans l'enfance (noyade, CE asphyxique, obstructif pharyngo-laryngé, strangulation). Métaboliques Intoxication par l'eau. 17

18 Hyponatrémie. Hypoglycémie. Hypocalcémie. Toxiques Neuroleptiques. Antidépresseurs tricycliques. Théophylline, éthylène-glycol, métaldéhyde, CO, organo-phosphorés et organo-chlorés. Tumorales Tumeur de la fosse postérieure. Autre tumeur intracrânienne avec ou sans HTIC. Maladie neurologique héréditaire Autres Hyperthermie majeure. Encéphalopathie hypertensive. CONDUITE À TENIR Dans tous les cas Désobstruction rhino-pharyngée et mise en PLS. Oxygénothérapie au masque. Abord veineux périphérique G 22. Restriction hydrique : glucose 5 %, électrolytes, 1,5 à 3 ml/kg/h, selon l'âge, dilutions des médicaments comprises. Tête en proclive à 30 dans l'axe du corps, bien calée. Mise en place d'une sonde gastrique ouverte au sac en déclive, Mesure de la glycémie, de la température centrale. Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO 2. Traitement anticonvulsivant Valium, 0,5 mg/kg IV lent, à renouveler après 15 min, ou Rivotril, 0,05 mg/kg en IVL. Gardénal 15 mg/kg IV à la SE dilué dans 10 ml de G 5 % en 20 mm. En cas d'inefficacité : Dilantin, 15 mg/kg SE en 20 min. En cas de détresse vitale Inefficacité du traitement. Détresse respiratoire aiguë. Etat de mal convulsif rebelle. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté et Intubation et ventilation mécanique FiO2 = 1, puis selon SpO 2. Hyperventilation modérée, PaCO 2 30 mmhg. Lutte contre l'œdème cérébral et l'htic : mannitol à 20 %, 0,5-1 g/kg IVD en 10 mm ; Solumédrol 1 mg/kg IV. Nesdonal 1% : 1 à 6 mg/kg IVD lent. Traitement étiologique éventuel Restauration hémodynamique : remplissage vasculaire, macromolécules, 10 ml/kg, au mieux avec de l'albumine 4 % diluée, 1 g/kg en 90 min. 18

19 En l'absence de réponse franche et durable : Dobutrex 7,5 µg/kg/mm SE, posologie à adapter selon la réponse clinique et hémodynamique ; adrénaline : quelques gouttes de la solution pure, 30 µg d'une solution diluée au 1/10, relais par voie IV :10 µg/kg. Trouble métabolique : correction d'une hypoglycémie, d'une hypocalcémie, d'une hyponatrémie. Hémotome sous-dural : ponction sous-durale bilatérale exploratrice et évacuatnce par neurochirurgien. Méningites purulentes : traitement anti-infectieux sans attendre les résultats bactériologiques de la PL : Claforan, 50 mg/kg IV ; Rocéphine 100 mg/kg IV Suspicion de méningo-encéphalite virale : Zovirax, 10 mg/kg SE en 1 h. Poussée hypertensive aiguë : Loxen 0,5-3 µg/kg/min ou Trandate, dose de charge : 0,3 mg/kg, puis 0,6 mg/kg toutes les 15 mn ; Lasilix, 1 mg/kg IV Traitement symptomatique des complications associées TRANSPORT Surveillance clinique État de conscience, tonus. Mouvements neurologiques anormaux. Déficits neurologiques (parésie, paralysie). Convulsions. Coloration des téguments, sueurs. Auscultation cardio-pulmonaire. Débit de la perfusion et du remplissage. Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, SpO 2 TcPCO2. Température, diurèse, pertes gastriques. Surveillance de la ventilation mécanique FiO 2. Volume courant, fréquence, spirométrie. Pression d'insufflation. Capnométrie. A SAVOIR On peut méconnaître un état de mal convulsif chez un nourrisson devant des clonies frustes et intermittentes des extrémités, mais avec un état de mal électrique. L'état de mal peut entraîner la mort par fausse route trachéo-bronchique massive. On peut aussi utiliser, après échec des traitements précédents : Xylocaïne, Hémineurine sous couvert d'une perfusion de glucose et du contrôle de la glycémie. A EVITER Intuber d'emblée un épileptique connu ou un enfant atteint d'une maladie neurologique héréditaire. Le transport dans le service hospitalier qui le suit doit être rapidement effectué après accord. L'administration de Nesdonal peut entraîner une défaillance hémodynamique. 19

20 laryngite aiguë Dyspnée inspiratoire avec bradypnée qui touche l'enfant de 6 mois à 3 ans, en raison de particularités anatomiques (rétrécissement) et physiologiques (richesse en tissu conjonctif lâche, en capillaires et en nodules lymphoïdes) de la région sous-glottique atteinte par un processus inflammatoire d'origine virale. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé: Antécédents, valeur du contexte. Début brutal nocturne ou à la sieste. Mode d'évolution de la symptomatologie. Rhinite préexistante. Notion de laryngite antérieure. Signes respiratoires Bradypnée inspiratoire, dyspnée. Tirage sus-sternal et sus-claviculaire. Cornage. Toux rauque. Voix normale. Signes associés Fièvre. Anxiété. Détresse respiratoire identique, quelle que soit la position de l'enfant ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Cyanose des extrémités, sueurs. Diminution du tirage, épuisement Somnolence, hypotonie, apathie. Fièvre élevée. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Asthme aigu grave. Pneumopathie. Laryngo-trachéo-bronchite. Épiglottite aiguë. Corps étranger bloqué dans la glotte ou en sous-glotte. Absorption de produit toxique ménager, corrosif et caustique. ETIOLOGIES Laryngite striduleuse. Atteinte virale para-influenzae I-III surtout, influenzae, adénovirus. CONDUITE A TENIR Dans tous les cas, en l'absence de détresse respiratoire Rassurer calmer l'enfant et l'entourage. Atmosphère humide, aérosols d'o2 avec 5 l/min. Corticoïdes : Célestène, 10 gouttes/kg dans un peu d'eau. Si la détresse respiratoire est importante 20

21 Aérosols d adrénaline 1 mg et O2: 5 l/mm. Abord veineux périphérique : cathéter court 24 ou 22 G plutôt qu'épicrânienne n 4 ou n 5, perfusion type B 27. Célestène, 4 mg IVD lent, à défaut IM (action supérieure à 30 min). En cas de détresse vitale : Épuisement, pauses respiratoires. Détresse respiratoire aiguë. Troubles de la conscience. Convulsions. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté, ventilation au masque, et : Intubation endotrachéale avec une sonde de taille inférieure d'un demi-point à celle qu'on mettrait pour l'âge et le poids de l'enfant. Aérosols sur SIT. Ventilation a minima. FiO2, selon SpO2. Célestène, 4 mg IVD à renouveler 30 min après. Mise en place d'une sonde gastrique. Bonne contention de l'enfant, poignets attachés à la racine des cuisses par menottes. Traitement symptomatique des complications associées TRANSPORT Surveillance clinique Position demi-assise. Etat de conscience, tonus. Coloration des téguments, sueurs. Auscultation cardio-pulmonaire. Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, SpO2, TcPCO2. Sonde gastrique ouverte au sac, en déclive. Bonne contention des mains et des prothèses. Température. Surveillance de la ventilation mécanique FiO2. Volume courant, fréquence, spirométrie.. Pression d'insufflation. Capnométrie. 21

22 22 CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISÉ I- DEFINITION Blessé présentant au moins deux lésions traumatiques, dont l une est susceptible d engager le pronostic vital II- APPRECIER LA GRAVITÉ Transfert immédiat en USI : Arrêt cardio-respiratoire Détresse respiratoire aiguë Collapsus Convulsions, état de mal convulsif Ecrasement cervico-facial ou thoraco-abdominal Arrachement d un membre Délai prolongé avant la prise en charge médicale. III- TRAITER EN URGENCE : La mobilisation doit être prudente par une équipe entraînée afin de ne pas aggraver d éventuelles lésions notamment médullaires. Monitoring TA, scope, SaO 2, FR, Diurèse 1) Maintenir les fonctions respiratoires : a) Rechercher Dyspnée, polypnée. Pauses respiratoires. Encombrement, cyanose. Atteinte thoracique : plaie, fractures, volet costal. Troubles de la ventilation : silence auscultatoire, râles. Matité ou tympanisme. Emphysème sous-cutané cervical extensif b) Effectuer : Désobstruction oro-pharyngée et nasale, Pose d'une canule de Guedel si troubles de la conscience associés Oxygénothérapie nasale (3 à 6 l/mn) ou par ventilation assistée après intubation trachéale Radiographie de thorax de face Bronchoscopie en urgence si suspicion de rupture bronchique 2) Maintenir l état hémodynamique : a) Rechercher : Hémorragie extériorisée à contrôler par compression directe et hémostase provisoire. Signes de choc hypovolémique b) Effectuer Abord veineux périphérique si possible double. Si perfusion veineuse impossible, envisager l utilisation de la voie intraosseuse. En cas de collapsus : Remplissage vasculaire : Macromolécules ou NaCl à 0,9% 20 ml/kg en 20 mn En cas d'hémorragie massive : transfusion de sang frais O rhésus négatif, En l'absence de réponse franche et durable : transfert en USI. Bilan sanguin : hémoglobinémie, hématocrite, glycémie, groupe rhésus. IV) COMPLETER LA PRISE EN CHARGE

23 1) bilan lésionnel qui sera guidé par : le mécanisme de l'accident (témoins) les points d'impact, la douleur spontanée et provoquée, l impotence fonctionnelle. * Signes neurologiques : a) Rechercher : Agitation. Notion de perte de connaissance initiale. Déficit moteur. Troubles de la conscience, de l'obnubilation au coma (échelle de Glasgow du jeune enfant). b) Effectuer : Prévention de l œdème cérébral Tête maintenue à 30 du plan horizontal bien calée dans l'axe du corps, Si ventilation artificielle : hyperventilation modérée (PaC mmhg). Restriction hydrique : 1-2 ml/kg/h. 23 * Signes abdomino-pelviens : a) Rechercher Vomissements spontanés. Contracture abdominale. Défense localisée ou généralisée. Contracture des fosses lombaires. Hépatomégalie. Aspect sanglant des urines lors de la première émission. Hématome périnéal, lésions des organes génitaux externes b) Effectuer Mise en place d une sonde gastrique * Lésions squelettiques : a) Rechercher Douleur à la palpation des épineuses vertébrales, Déformation d'un membre. Vérification de la sensibilité et de la motricité des membres. Fracture ouverte. Sensibilité distale à la palpation des pouls en aval de la fracture. Arrachement ou section de membre : état du moignon. b) Effectuer Immobilisation du rachis cervical par un collier adapté à l'enfant, Immobilisation des foyers de fracture par attelle, après éventuelle restauration de l'axe du membre, * Autres lésions : Plaies délabrantes du scalp ou de toute autre partie du corps. Brûlures cutanées par frottement. Rhinorragie ou rhinorrhée (fracture de l'étage antérieur du crâne). Plaie oculaire. Otorragie (fracture du rocher).

24 Avis spécialisé (neurochirurgical et ophtalmologique) 2) Bilan complémentaire et surveillance : Continuer le monitorage Evaluation régulière de la conscience, de l aspect et de la taille des pupilles, de la coloration des téguments 3) Traitement associé : lutte contre le froid (couverture aluminium) lutte contre la douleur vérification de la vaccination antitétanique antibiothérapie si plaies souillées, ou si fracture de la base du crâne suspectée. L essentiel : Etre systématique dans l examen : une lésion grave peut en cacher une encore plus grave La prise en charge d un polytraumatisé est un travail d équipe et nécessite une prise en charge multidisciplinaire 24

25 25 Purpura fébrile Tout purpura fébrile doit évoquer un purpura fulminans. C'est une septicémie avec état de choc et atteinte méningée d'évolution foudroyante. La mise en jeu du pronostic vital impose un traitement d'extrême urgence, le plus complet possible, sur le terrain. DIAGNOSTIC Interrogatoire de la famille, de l'entourage, consultation du carnet de santé Antécédents, valeur du contexte, notion de contage. Brutalité du début. Mode d'évolution de la symptomatologie. Fièvre élevée. Vomissements avec intolérance gastrique. Signes cliniques Altération rapide de l'état général, teint grisâtre. Purpura extensif (pétéchial, nécrotique, ecchymotique). Troubles vaso-moteurs (extrémités froides, cyanosées). Troubles de la conscience (obnubilation, coma). Tachycardie importante, TRC > 4 à 5 s. Tachypnée. Hépatomégalie, splénomégalie. Fièvre élevée > 40 C. ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ Délai écoulé avant la prise en charge médicale. Rapidité de l'extension du purpura. Coma. Convulsions, état de mal convulsif. Collapsus, état de choc. Arrêt cardio-circulatoire. ÉTIOLOGIES Méningocoque, groupe B (70%) ou C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Purpura thrombopénique idiopathique. Purpura thrombopénique virai. Purpura rhumatoïde. Éruptions allergiques. Eruptions liées à une maladie virale. CONDUITE A TENIR Dans tous les cas Antibiothérapie de première intention : Rocéphine, 100 mg/kg en IM si voie veineuse impossible Oxygénation et ventilation efficace : Hood, lunettes nasales, masque, selon l'âge et la tolérance de l'enfant Abord veineux périphérique (si possible deux), cathéter court 24 ou 22 G, sinon voie intraosseuse.

26 Correction de 'hémodynamique : Remplissage vasculaire : macromolécules ou NaCl à 0,9% sur la base de 20 à 30 ml/kg en 30 min, sous contrôle de l'auscultation pulmonaire et de la variation de la taille du foie. Traitement anti-pyrétique : paracétamol : 15 mg/kg/h6 en IV Mesure de la glycémie, de la température centrale. Prises répétées du pouls et de la pression artérielle. Surveillance cardioscope, ECG, SpO2. En cas de collapsus persistant Poursuivre le remplissage vasculaire : albumine à 4 % diluée de moitié, 1 g/kg en 1 h. En l'absence de réponse franche et durable : Noradrénaline ou Dobutrex, posologie à adapter selon la réponse clinique et hémodynamique En cas de détresse vitale Pauses respiratoires. Détresse respiratoire aiguë. Coma. État de mal convulsif. Inefficacité cardio-circulatoire. Poursuivre le traitement déjà débuté et Intubation et ventilation mécanique FiO2 = 1, puis selon SpO2. Sonde gastrique ouverte au sac en déclive. Assurer une contention lâche, mais efficace au niveau des poignets de l'enfant (pas de compression). Traitement symptomatique des complications associées TRANSPORT Surveillance clinique État de conscience, tonus. Extension du purpura : crayon bille (photos numériques?) Coloration des téguments. Débit de la perfusion et du remplissage. Auscultation cardio-pulmonaire : crépitants, OAP Pression artérielle, pouls, cardioscope. Fréquence respiratoire, SpO2, TcPCO2. Occlusion des paupières, collyre neutre. Bonne contention des poignets et des prothèses sans compression. Sonde gastrique ouverte au sac, en déclive. Température, pertes gastriques, diurèse. Surveillance de la ventilation mécanique FiO2. Volume courant, fréquence, spirométrie. Pression d'insufflation. 26

27 27 TRAUMATISÉ CRANIEN ET/OU DE LA FACE EN PREHOSPITALIER 1- APPRECIER LA GRAVITÉ - Evaluer l état neurologique grâce au score de Glasgow chez l enfant : Ouverture des yeux 4 Ouverture spontanée des yeux 3 Ouverture des yeux à la parole 2 Ouverture des yeux comme réponse à la douleur 1 Pas d ouverture des yeux Réponses verbales > 24 mois < 24 mois 5 Parole compréhensible Contact verbal normal 4 Confuse, désorientée Contact inconstant 3 Parole inadaptée Réveillable par moments 2 Sons incompréhensibles Non réveillable, agité 1 Pas de verbalisation Comateux, pas de contact Réponses motrices 5 Réaction motrice immédiate à la demande 4 Réaction motrice adaptée à la douleur 3 Réaction motrice inadaptée à la douleur 2 Extension des 4 membres à la stimulation nociceptive 1 Pas de réaction motrice aux stimuli nociceptifs - Caractères péjoratifs : Pupilles : Mydriase unilatérale ou bilatérale aréactive Signes de localisation : déviation conjuguée de la tête et des yeux, déficit moteur unilatéral Etat de mal convulsif Ecrasement cervico-facial Variation de l état de conscience avec notamment aggravation après un intervalle libre Vomissements répétés avec pâleur 2- DEBUTER UN TRAITEMENT D URGENCE Si présence d un de ces signes ou si score de Glasgow < ou = 8 : a) Maintenir les fonctions respiratoires : attention aux pauses respiratoires et à l encombrement (inhalation) Désobstruction oro-pharyngée et nasale, Pose d'une canule de Guedel et d une sonde gastrique avec aspiration du contenu de l estomac si troubles de la conscience 0 2 nasal (3 à 6 l/mn) ou par ventilation assistée après intubation trachéale par voie orale si la voie nasale est inefficace ou impossible (fracas facial), avec prudence si suspicion de traumatisme du rachis cervical Contrôle de la Sa0 2. b) Maintenir l état hémodynamique : Rechercher une hémorragie extériorisée à contrôler par compression directe et hémostase provisoire. Surveillance TA, scope, diurèse. Pose d une voie veineuse périphérique. Si collapsus : macromolécules 20 ml/kg en 20 mn. c) Prévention de l œdème cérébral

28 28 Tête maintenue à 30 du plan horizontal bien calée dans l'axe du corps, Si ventilation artificielle : hyperventilation modérée (PaC mmhg). Restriction hydrique : 1-2 ml/kg/h. d) indication du scanner cérébral en urgence, transfert en USI et avis neurochirurgical. e) Examen du rachis cervical : Rechercher une douleur à la palpation prudente des épineuses vertébrales, Immobilisation par un collier adapté à l'enfant, f) Faire dosage de l hémoglobinémie, hématocrite, glycémie, groupe rhésus, et toxiques en fonction du contexte 3- Compléter la prise en charge Qui sera guidée par : le mécanisme du traumatisme (interrogatoire des témoins) les points d'impact, la douleur spontanée et provoquée lors de la palpation du massif facial et du crâne, a) Lésions associées 1- Si otorragie : suspicion de fracture du rocher 2- Examen de la face : - Fracture du cadre orbitaire : Ressaut et douleur exquise à la palpation du cadre orbitaire Déformation du cadre pouvant être masquée rapidement par un œdème Epistaxis unilatéral Diplopie pouvant traduire l incarcération du muscle droit inférieur - Plaie oculaire : - Disjonctions crânio-faciales : Aspect d aplatissement de la face Souvent associé à un traumatisme des os propres du nez Rhinorragie ou rhinorrhée (fracture de l'étage antérieur du crâne). Bandelette dans les sécrétions pour la recherche de glucose (si + = présence de LCR) - Fracture de la mandibule (choc contre le menton) : Déformation de la mandibule Troubles de l articulé dentaire - Traumatisme maxillo-dentaire : Fracture maxillaire à évoquer devant un décalage des arcades dentaires Luxation dentaire : si simple luxation : reposition au doigt et antibiothérapie à large spectre si avulsion totale : mettre la dent dans du sérum physiologique en attendant la réinsertion. 3- Plaies délabrantes du scalp ou de toute autre partie de la face à suturer rapidement éventuellement par un plasticien. Un avis chirurgical sera systématiquement demandé devant une de ces lésions 4- surveillance : Evaluation régulière de la conscience, de l aspect et de la taille des pupilles, de la coloration des téguments

29 b) Traitement associé : Lutte contre la douleur Vérification de la vaccination antitétanique Antibiothérapie si plaies souillées, ou si fracture du crâne ouverte. 4- Si traumatisme crânien ou facial sans signe de gravité et évolution stable : retour à domicile possible avec conseils de surveillance pour 24h. 29