Anesthésie pour chirurgie ORL pédiatrique. Valérie Milot-Roy CHUQ-CHUL-CME

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1 Anesthésie pour chirurgie ORL pédiatrique Valérie Milot-Roy CHUQ-CHUL-CME

2 La chirurgie ORL pédiatrique Courtes procédures Indications Très électives Espérance de vie immense Très faible tolérance pour la morbidité/mortalité

3 Anesthésie pour l adéno-amygdalectomie pédiatrique : 2ème opération la plus courante après la myringotomie Valérie Milot-Roy CHUQ-CHUL-CME

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6 Objectifs être en mesure de discuter de l apnée obstructive du sommeil chez l enfant être en mesure de discuter les principales considérations de l adéno-amygdalectomie comprendre les bases de l annulation d une chirurgie en ORL

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8 Sleep Disorder of Breathing

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12 Diagnostic clinique de l AOS Ronflement Efforts respiratoires importants Apnées obstructives périodiques Désaturations Insuffisance cardio-respiratoire

13 Diagnostic objectif de l AOS Polysomnographie Saturométrie nocturne VPP 97% Sensibilité 44% Donc si + ; c est +

14 La rationnelle de l oxymétrie nocturne pré-op

15 Dans une population d enfants en bonne santé, pour lesquels l hypertrophie adéno-amygdalienne est la seule raison pouvant expliquer un désordre respiratoire du sommeil, l oxymétrie nocturne anormale est associée avec un syndrome d apnée obstructive du sommeil dans 99%.

16 Le risque de complications postopératoires respiratoires augmente avec la sévérité de l hypoxémie nocturne.

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18 Les enfants qui sont exposés à hypoxémie profonde (SaO2 < 85%), sont plus sensibles aux opiacés tant au niveau respiratoire qu analgésique.

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21 Critère d hospitalisation Jeune âge Co-morbidité médicale Diathèse hémorragique Prise PO inadéquate Saturation à l air libre sous 95% Douleur excessive Vomissement post-opératoire Environnement social déficient Distance excessive de l hôpital

22 Opinion de l ASA

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24 oedème voies aériennes

25 Objectifs être en mesure de discuter de l apnée obstructive du sommeil chez l enfant être en mesure de discuter les principales considérations de l adéno-amygdalectomie comprendre les bases de l annulation d une chirurgie en ORL

26 Adéno-amydalectomie IVRS / Hyperréactivité bronchique Désordres respiratoires du sommeil Dents branlantes Exclure coagulopathie Prévention de la déshydratation Traitement de la douleur post-opératoire

27 une anesthésie PARFAITE pour l amygdalectomie Stratification correcte du patient en fonction du risque de outcome négatif en péri-opératoire Enfant calme à l induction Déroulement opératoire sans bavures Pas de douleurs ni de vomissement en postopératoire Pas de compromis des voies aériennes Monitoring post-opératoire approprié Pas de complications liée à une ré-admission Pas de modifications du comportement en postopératoire

28 Mortalité : 1/ /35000 Saignement Primaire % Secondaire %

29 NNT pour éviter vomissement = 4 Manger au jour 1 Diminution de la douleur pharyngée

30 Can J Anesth 2007 Prémédication Acétaminophène Opération tôt dans la journée Moins de narcotiques Dexametasone Ondansetron Hydratation Prévention du laryngospasme (propofol ou lidocaine) Extubation éveillé ou profonde (si prudent) Infiltration AINS

31 analgésie pré-op per-op acétaminophène 20 mg/kg PO mg/kg IR fentanyl 1-2 ug/kg morphine ug/kg dexamethasone 0.1 mg/kg post-op morphine 0.1 mg/kg divisé en 3 doses nalbuphine 0.1 mg/kg divisé en 2 doses

32 extubation éveillé sur le dos no touch en décubitus latéral ballonnet dégonflé ou non profond en spontané ou en apnée décubitus latéral Trendelendurg salle ou salle de réveil transport avec ou sans O 2 apport des SDB

33 Reprise pour saignement anémie hypovolémie - déshydratation estomac plein airway plus difficile coagulopathie occulte

34 IVRS zone claire d annulation IVRS aigue et purulente avec fièvre Symptômes d infection des voies aériennes inférieures zone grise IVRS actuelle ou moins de 2-4 semaines non purulente

35 Sécrétions profuses Ex-prématuré Congestion nasale Tabagisme passif Hyperréactivité bronchique désaturations majeures breathholding Pas d impact pour bronchospasme et laryngospasme

36 Parents considèrent leur enfant enrhumé Ronfleur Tabagisme passif Congestion nasale ou toux productive Besoin intubation D emblée annulés si : wheezing fièvre, <1 an ou atteinte état général

37 Lancet 2010

38 Lancet 2010

39 Objectifs être en mesure de discuter les principales considérations de l adénoamygdalectomie être en mesure de discuter de l apnée obstructive du sommeil chez l enfant comprendre les bases de l annulation d une chirurgie en ORL

40 Adéno-amydalectomie IVRS / Hyperréactivité bronchique Désordres respiratoires du sommeil Dents branlantes Exclure coagulopathie Prévention de la déshydratation Traitement de la douleur post-opératoire

41 Objectifs être en mesure de discuter les principales considérations de l adéno-amygdalectomie être en mesure de discuter de l apnée obstructive du sommeil chez l enfant comprendre les bases de l annulation d une chirurgie en ORL

42 Sleep Disorder of Breathing Défi diagnostique Hospitalisation Diminution des narcotiques Prophylaxie

43 Objectifs être en mesure de discuter les principales considérations de l adéno-amygdalectomie être en mesure de discuter de l apnée obstructive du sommeil chez l enfant comprendre les bases de l annulation d une chirurgie en ORL

44 Annuler? Personnel (et aussi une question de respect) L enfant malade est malade. Au moins 2 semaines post Co-morbidités?