UN CAS DE SPONDYLODISCITE ASPERGILLAIRE CHEZ UN SUJET IMMUNOCOMPÉTENT P.LATASTE, D.JARNIER, N.ROUANES, M.I.RAHANTAMALALA

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1 UN CAS DE SPONDYLODISCITE ASPERGILLAIRE CHEZ UN SUJET IMMUNOCOMPÉTENT P.LATASTE, D.JARNIER, N.ROUANES, M.I.RAHANTAMALALA

2 OBJECTIF Rapporter un cas de spondylodiscite aspergillaire découverte chez un sujet apparemment immunocompétent

3 PLAN INTRODUCTION I. NOTRE OBSERVATION II. DISCUSSION CONCLUSION ET SUGGESTIONS

4 INTRODUCTION L aspergillose est une infection opportuniste grave chez les sujets immunodéprimés. La spondylodiscite aspergillaire se définit comme étant une infection le plus souvent par Aspergillus fumigatus au niveau des vertèbres et du disque intervertébral.

5 PLAN INTRODUCTION I. NOTRE OBSERVATION II. DISCUSSION CONCLUSION ET SUGGESTIONS

6 NOTRE OBSERVATION M. D P.C. 73 ans Dorsolombalgie Antécédents: Bronchite chronique post-tabagique HTA grade III à haut risque cardiovasculaire: dyslipidémie, HTA familiale, IMC à 28 Erysipèle en 1990 Syndrome anxio-dépressif

7 NOTRE OBSERVATION Douleur dorsolombaire chronique évoluant depuis 6 mois; progressivement croissante; inflammatoire, type de brulure avec une nette prédominance nocturne et indépendante de la position. Pas de fièvre De plus en plus invalidante Admission dans le service de Médecine Interne

8 NOTRE OBSERVATION Patient conscient (Glasgow 15/15) Altération de l état général, apyrétique Examen du rachis dorsolombaire :douleur à la palpation épines vertébrales T12 et L1 Pas de signe d atteinte sensitivomotrice. Glande thyroïde de taille normale, sans nodules Prostate de taille normale, sans nodule Poumons libres

9 NOTRE OBSERVATION En faveur du diagnostic de la spondylodiscite : l IRM rachis dorsolombaire réalisée le 17/09/09 avec des coupes sagittales T1 ; axiales T2 après injection de Gadolinium: aspect de spondylodiscite au niveau de T11-T12 avec abcès paravertébral, avec extension épidurale et érosion des plateaux vertébraux sans effet de masse sur le ruban médullaire.

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13 NOTRE OBSERVATION Pour l identification de l agent responsable de l infection : hémocultures faites à plusieurs reprises: négatives. dosage de l interféron gamma (tuberculose)= 0,47 UI/ml (N :<0,35) (Il faut noter la possibilité de faux positifs connus) premier prélèvement biopsique osseux: une myélofibrose avec infiltration lymphoplasmocytaire.

14 NOTRE OBSERVATION premier prélèvement bactériologique: pas de BK, mais présence de cocci Gram + en amas type Peptostreptococcus sp, et présence d Aspergillus fumigatus prise à tort initialement pour une souillure. sérologie aspergillaire de dépistage: positive à Ig G = 163 U/ml (normale < 50). immunoélectrophorèse est faiblement positive avec un arc de précipitation.

15 NOTRE OBSERVATION deuxième prélèvement bactériologique de pus profond de l os et du disque: présence de filaments mycéliens, et dont la culture met en évidence Aspergillus fumigatus.

16 NOTRE OBSERVATION recherche d une immunodépression est faite dans ce contexte : numération formulaire sanguine est normale à part une petite anémie à 10,5g/dl d hémoglobine, inflammatoire. électrophorèse des protéines sériques, dosage pondéral immunoglobulines plasmatiques : normaux calcémie: normale. fonction rénale est normale. sérologies VIH1 et 2 sont négatives, Ag P24 (-)

17 NOTRE OBSERVATION La recherche de la porte d entrée : recherche BK crachats après fibroscopie bronchique associée à LBA est négative; radiographie des poumons : infiltration parenchymateuse diffuse avec remaniements emphysémateux ; scanner thoraco-abdomino-pelvien: lésions bulleuses deux sommets (thoracique). Pas d adénopathie scanner des sinus : lésion de sinusite frontale et éthmoïdale d aspect chronique.

18 NOTRE OBSERVATION VEFEND* 800mg/j en intraveineuse (une semaine) VEFEND* 600 mg/j en peros (3mois) Par ailleurs: Traitement anxiolytique et antidépresseur Traitement d infection urinaire intercurrente à E coli et infection pulmonaire à Haemophilus influenzae Traitement isocoagulant d HBPM Antalgique: palier 2 et 3 Mise en place de corset

19 NOTRE OBSERVATION l évolution de la maladie est suivie par : la courbe de la CRP qui augmente rapidement de 22 mg/l à 300 mg/l avant la mise en place de traitement antifongique décroit régulièrement sous traitement jusqu à la normale en 3 semaines.

20 PLAN INTRODUCTION I. NOTRE OBSERVATION II. DISCUSSION CONCLUSION ET SUGGESTIONS

21 DISCUSSION Notre patient: antécédent respiratoire (bronchite chronique), jamais traitée par corticoïde. Est-ce que celui-ci pourra expliquer induction suffisante d un développement de spores aspergillaires en transit dans les alvéoles pulmonaires et leur dissémination par voie hématogène vers le rachis dorsolombaire? Pourtant les recherches d une infection aspergillaire pulmonaire sont négatives pour notre cas.

22 DISCUSSION La spondylodiscite aspergillaire survient entre 20 à 79 ans. L âge moyen est de 59 ans. C est le cas de notre patient

23 DISCUSSION Sur le plan clinique : notre cas : la douleur rachidienne segmentaire d horaire inflammatoire prédominant le plus souvent au niveau du rachis dorsolombaire. On retrouve cette prédominance pour le rachis dorsolombaire de façon nette dans la littérature. Pour notre patient la douleur persiste pendant 6mois au moins. cas décrits :découverte tardive avec une latence moyenne de 2 mois à 7 ans..

24 DISCUSSION le caractère permanent de la douleur résistant aux traitements antalgiques classiques doit attirer l attention. l infection pouvant s étendre à l espace épidural dans 20% des cas. C est le cas de notre patient. La fièvre ne constitue pas un signe additif majeur dans notre cas. Pourtant un syndrome infectieux associé à la douleur est fréquente dans les cas publiés, et surtout en cas de complications de la lésion discovertébrale.

25 DISCUSSION Sur le plan paraclinique Pour notre patient: persistance syndrome inflammatoire malgré l absence de fièvre. CRP: courbe croissante avant le début du traitement. C est le cas le plus fréquent de la littérature. En raison du caractère ubiquitaire des Aspergillus, l isolement au niveau d une cavité naturelle ne suffit pas au diagnostic ; c est pourquoi, malgré la sinusite ethmoïdale et frontale, nous n avons pas réalisé des prélèvements.

26 DISCUSSION Sur le plan diagnostic : Notre cas: l IRM confirme le diagnostic (examen de référence) pour diagnostic spondylodiscites. L association d un hypersignal en T1 rehaussé par l injection de Gadolinium et d un hypersignal en T2 des plateaux vertébraux et du disque est très évocatrice du diagnostic. Le dernier mot revient à la ponction ostéodiscale qui permet dans la majorité des cas d apporter le diagnostic étiologique : Aspergillus fumigatus est retrouvé dans 80% des cas devant A. flavus, A. terreus, A. niger (2). C est le cas de notre patient.

27 DISCUSSION La sérologie aspergillaire est faiblement positive pour notre patient. Selon la littérature, il y a une difficulté dans l interprétation des résultats de celleci.( faible spécificité ) Le sérodiagnostic aspergillaire à la recherche d antigène est fiable, sensible et spécifique dans 90% des cas. Il montre les arcs de précipitation variant d un à cinq. Pour notre patient, un arc de précipitation est retrouvé.

28 DISCUSSION Sur le plan thérapeutique voriconazole a amélioré la performance du traitement médical. La durée totale exacte et ainsi que la dose ne sont pas les mêmes dans la littérature. Une dose de charge en intraveineux pendant au moins une semaine, à 400mg/j, avec un relais per os de 300 mg/j pendant environ 5 mois a permis d obtenir une amélioration clinique et biologique, avec négativation de l antigenémie.

29 DISCUSSION notre patient: double dose, pas de signe d intolérance retrouvé et a permis une guérison en 3 mois. Alors que la littérature a décrit un cas de toxicité hépatique nécessitant une diminution de dosage. L immobilisation rachidienne est prescrite pour cette pathologie mais la durée totale d immobilisation exacte n est pas connue dans aucune littérature.

30 DISCUSSION notre cas: bonne évolution (durée totale de 3 mois). Le contrôle de l IRM après le traitement est normal. littérature: évolution sous traitement toujours favorable avec guérison complète sur une durée totale variable de 3 mois à 5 mois en fonction de la réponse thérapeutique et du degré de sévérité de l infection

31 PLAN INTRODUCTION I. NOTRE OBSERVATION II. DISCUSSION CONCLUSION ET SUGGESTIONS

32 CONCLUSION Asymptomatique chez les sujets immunocompétents. Ne doit pas être négligée, malgré l absence d immunodépression. Séquelles neurologiques graves si diagnostic retardé. Souillure possible au cours examen de laboratoire Porte d entrée : probablement pulmonaire

33 Merci de votre aimable attention