DOSSIER D'INSCRIPTION SAISON 2017 Sept Août 2017

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1 Cercle d Escrime de LA RAPIERE DE CHAMALIERES ATTENTION : Les licences sont valables du jour de délivrance au 31/08. Les licences 2016 sont donc valables jusqu au 31/08/2016. Renouvelez la vôtre rapidement. Tél et Fax : Mob : Courriel : larapiere63@yahoo.fr DOSSIER D'INSCRIPTION SAISON 2017 Sept Août 2017 Ce dossier contient : - Un bulletin d'inscription 2 - Les tarifs des adhésions. 3 - Une fiche médicale d'aptitude : celle-ci inclut le certificat médical qui est OBLIGATOIRE pour pratiquer un sport dans un club. Elle doit être rapidement remise avec le bulletin d'inscription. Elle est VALABLE JUSQU AU 31 AOUT 2017 (Retour du certificat 15 jours après l inscription). Attention! Elle n est pas suffisante pour les vétérans (40 ans et plus) : suite à une série d accidents survenus au cours de la saison passée, une fiche médicale d aptitude spécifique doit être jointe à compter de cette année. Si vous êtes concerné, pensez à la demander! AUCUNE LICENCE NE POURRA ETRE REMISE SANS CE CERTIFICAT ET L ACCES A LA SALLE D ARMES SERA REFUSE POUR LA PRATIQUE DE L ESCRIME * * * * * Calendrier des compétitions : Renseignez-vous régulièrement à la salle d'armes ou sur notre site internet :

2 BULLETIN D'ADHESION - Saison Septembre 2016 à Août 2017 O Nouvelle adhésion O Renouvellement O Mutation NOM :... Prénom : Date de naissance : /. /. /... / à..... Adresse : Code postal /.... / Localité :..... Nationalité :. Tél. : /. //. //. //. //. / - Courriel Mob. : /. //. //. //. //. / - Fax : /. //. //. //. //. / Profession ou Etablissement scolaire :.... Mutation : N de licence : /. / - /.. / - /.. / - /... / Nom et adresse du club précédent :... AUTORISATION DES PARENTS POUR LES MINEURS Je soussigné,......, (père, mère, tuteur) demeurant :... autorise mon fils, ma fille, mon (ou ma) pupille,... à pratiquer l'escrime au sein du Cercle d'escrime "LA RAPIERE de CHAMALIERES". A..., le... Signature du représentant légal, Prière de joindre à cette fiche : 1 - La fiche médicale d'aptitude à la pratique de l'escrime, incluant le certificat médical nécessaire pour l'adhésion au club et l'obtention de la licence-assurance de la Fédération Française d'escrime. Sur ce certificat, il doit être précisé si la pratique de la compétition est autorisée dans la catégorie du licencié ET, éventuellement, en simple surclassement. Ce certificat est valable jusqu au 31 août En cas de renouvellement de licence, la Carte-Licence Electronique. 3 - Le règlement pour l'adhésion au club et la licence fédérale payé par chèque, Coupons-Sport (Jeunesse et Sports), Tickets-Loisirs (CAF), Chèq Collège (Conseil Général) ou Chèques-Vacances. 4 - ASSURANCE optionnelle liée à la licence Je choisis l option suivante : option O option Licence + POUR LA SECTION HANDISPORT TYPE DE HANDICAP (Mettre 1 croix) : Amputé supérieur - Amputé inférieur - Amputé inférieur et supérieur - Paraplégique - Tétraplégique - Poliomyélitique - Non voyant - Mal voyant - Infirme Moteur Cérébral - Handicap Neurologique - Handicap Orthopédique - Myopathie - Nanisme - Autres - Valide CALCUL DE COTISATION : Cotisation : _ euros Supplément assurance option n... : + _ euros La cotisation est due pour la. + _ euros saison entière. Aucun Réduction aux propriétaires de leur tenue : - _ euros remboursement en cas. _ d arrêt anticipé. TOTAL : = _ euros Je choisis de régler en une fois, 3 fois (établir les 3 chèques à la même date) Je reconnais avoir pris connaissance des conditions ci-dessus et déclare les accepter. A Chamalières, le / / Mention manuscrite "lu et approuvé" Signature de l'adhérent (ou du représentant légal pour les mineurs) RAPPORTER CETTE FICHE LE PLUS TOT POSSIBLE AU MAITRE D'ARMES POUR NOUS PERMETTRE DE DEMANDER LES LICENCES OU DE VALIDER LEUR RENOUVELLEMENT DANS LES DELAIS. MERCI.

3 LA RAPIERE de CHAMALIERES Siège social : Maison des Associations 11 rue des Saulées CHAMALIERES Mél : larapiere63@yahoo.fr Site internet : Salle d'armes : Stade Chatrousse rue Paul Lapie CHAMALIERES Tél/Fax : Mob.: COTISATIONS DIRIGEANTS saison Dirigeants (non tireurs) 50,00 euros COTISATIONS "TOUT COMPRIS" TIREURS saison Armes pratiquées EPEE FLEURET SABRE Catégories d âge Catégories Années de naissance Tarif tireur Tarif compétiteur* M 5 M 7 M 9 M 11 Nés en 2012 et après Nés en 2010 et 2011 Nés en 2008 et 2009 Nés en 2006 et ,00 296,00 M 14 M 17 M 20 Séniors Nés en et 2005 Nés en et 2002 Nés en 1997, 1998 et 1999 Nés en 1996 et avant 310,00 316,00 Adultes loisirs 250,00 * Compétiteur : la cotisation comprend 6 euros de plus, reversés à la FFE, pour participation aux compétitions Handisport La licence FFH est délivrée en plus de la licence FFE en fonction du type de pratique (compétition, loisir ou cadre). SUPPLEMENT ASSURANCE Option O Non-enseignant : 0,22 euros Enseignant : 3,05 euros Option Licence + Non-enseignant : 1,80 euros Enseignant : 7,50 euros REDUCTIONS Propriétaire d'une tenue complète 70,00 euros TICKETS-LOISIRS, COUPONS-SPORT, CHEQUES-VACANCES et CHEQ COLLEGE acceptés.

4 CERTIFICAT MEDICAL Nom du club : LA RAPIERE DE CHAMALIERES NOM :.. Prénom :... CERTIFICAT MEDICAL (obligatoire) Je soussigné, Docteur... atteste que M... ne présente pas de contre-indication à la pratique de l'escrime. - Autorise la participation aux compétitions dans sa catégorie (*) - Autorise le simple surclassement (*) A..., le... Cachet et signature du médecin Licence n : * Rayer les mentions inutiles SECRET MEDICAL : REMETTRE LA PARTIE SUPERIEURE AU CLUB ET CONSERVER LA PARTIE INFERIEURE FAIRE UNE PHOTOCOPIE DE CETTE FICHE ET L'ADRESSER AU MEDECIN FEDERAL REGIONAL (sous enveloppe fermée par l'intermédiaire de votre club) FICHE MEDICALE D'APTITUDE NOM :... PRENOMS :... NE(E) LE :... SEXE :... ANTECEDENTS MEDICAUX (personnels et familiaux), CHIRURGICAUX, ORL : VACCINATIONS : DT POLIO à jour O OUI - O NON EXAMENS CLINIQUES : OBLIGATOIRES FACULTATIFS POIDS (P) en kilogrammes PERIMETRE THORACIQUE (PT) TAILLE (T) en mètre PERIMETRE ABDOMINAL (PA) RUFFIER DICKSON PEEK-FLOW (PF) en l/mm (P repos + P effort + P récup - 200) / 10 IMC* POIDS/TAILLE² TA APRES EFFORT* INDICE DE ROBUSTESSE (PT - PA) - (T P) TA COUCHE après 5 mn de repos INDICE RESPIRATOIRE PF/P Les examens marqués d'une * n'ont pas de valeur chez l'enfant de moins de 13 ans. L'indice de robustesse est négatif chez l'enfant et se positive avec l'âge et doit rester inférieur à 20 chez l'adulte. Le RUFFIER DICKSON est correct en-dessous de 12 généralement, inférieur à 10 est souhaitable. L'indice respiratoire doit varier de 3 à 8 pour être correct. EXAMEN STATURO-PONDERAL (colonne, musculature, articulations) APPAREIL RESPIRATOIRE (auscultation pulmonaire, perméabilité nasale) EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE (auscultation cardiaque, pouls, périphériques) ECG si sujet de plus de 40 ans. DIVERS Tampon et signature du médecin NE PAS OUBLIER DE COMPLETER LE CADRE DANS LA PARTIE SUPERIEURE DROITE. MERCI

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