Macrosomie: Que faire, que dire?

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1 Macrosomie: Que faire, que dire?

2 Position du problème Macrosomie fœtale : poids > 4,000 g ou 4,500 g Risques de morbidité néonatale et maternelle augmentés s au delà de 4,000 g et surtout 4,500 g Diabète : facteur de risque surajouté de : - dystocie des épaules - fracture de clavicule - paralysie du plexus brachial Zhang X, Am J Obstet Gynecol Bahar AM, Br J Obstet Gynaecol 1996 Ecker JL, Obstet Gynecol 1997

3 Fréquence de la macrosomie fœtalef Poids de naissance > 4,000 g 10% Poids de naissance > 4,500 g 1.5% Ventura SJ, Natl Vital Stat Rep 2000 Dystocie des épaules : 1.4% des accouchements par voie basse Nocon JJ, Am J Obstet Gynecol 1993 Dystocie des épaules parmi les enfants > 4,500 g : 9.2% à 24% En cas de diabète et poids de naissance > 4,500 g : 19.9% à 50% Menticoglou SM, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992 Lipscomb KR, Obstet Gynecol 1995 Bérard J, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Nesbitt TS, Am J Obstet Gynecol 1998

4 Fréquence de la macrosomie fœtalef Mais : Dystocie des épaules le plus souvent imprévisible (enfants de poids normal) Nocon JJ, Am J Obstet Gynecol 1993 Morrison JC, Surg Gynecol Obstet 1992

5 Facteurs de risque Diabète ATCD de macrosomie Poids maternel avant grossesse Prise de poids durant la grossesse Multiparité Fœtus mâle Age gestationnel > 40 SA Poids de naissance maternel Taille maternelle Test de tolérance au glucose (50 g) positif avec HGPO à 100 g négative n Facteur de protection : tabagisme Okun N, J Matern Fetal Med 1997

6 Précision de l EPF l clinique 2 méthodes m : - mesure de la HU - manœuvre de Leopold (palpation abdominale) Etude prospective parmi 602 patientes à terme palpation clinique seule : prédiction de la macrosomie aussi précise que l él échographie Chauhan SP, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995 Parmi p1us de 1,700 femmes : - estimation échographique plus précise pour les NN pesant entre 2,500 g et 4,000 g - au-del delà : précision échographie et palpation clinique similaire Sherman DJ,Obstet Gynecol 1998

7 Précision de l EPF l clinique Mesure de la HU seule : faiblement prédictive de macrosomie Neilson JP, Cochrane Database Syst Rev 2000 Etudes prospectives évaluant manœuvre de Léopold L + mesure de la HU pour la détection d de la macrosomie : - sensibilité : 10-43% - spécificit cificité : % 99.8% Chauhan SP, Obstet Gynecol 1998 Neilson JP. Cochrane Database Syst Rev 2000 Prédiction du poids de naissance > 4,000 g par la patiente multipare aussi précise que la manœuvre de Léopold L Chauhan SP, J Perinatol 1995

8 Précision de l EPF l échographique Formules intégrant les biométries : erreurs significatives Formules d Hadlock d sur la prédiction du poids fœtalf Moyenne absolue du pourcentage d erreur d : - 8% pour l enfant l non macrosome - 13% pour l enfant l >4,500 g Prédiction de la macrosomie par échographie : - sensibilité : 22-44%; spécificit cificité : 99% - VPP : 30-44%; VPN : 97-99% 99% Alsulyman OM, Am J Obstet Gynecol 1997 Smith GC, Br J Obstet Gynaecol 1997 O'Reilly-Green CP, Ultrasound Obstet Gynecol 1997

9 Précision de l EPF l échographique Si poids de naissance > 4,500 g Seulement 50% des fœtusf sont à ±10% de l EPF l Benacerraf BR, Am J Obstet Gynecol 1988 Pour une probabilité > 50% d observer d un fœtusf macrosome EPF > 4,800 g Smith GC, Br J Obstet Gynaecol 1997 McLaren RA, Obstet Gynecol 1995

10 Au total : Précision de l EPFl Véritable intérêt de l EPF l clinique et échographique pour le diagnostic de macrosomie fœtalef : Capacité à éliminer la macrosomie Réduction de la morbidité iatrogène En cas de suspicion de macrosomie fœtalef Probabilité plus importante de diagnostiquer des anomalies du travail et de réaliser r une césarienne c malgré un poids de naissance normal Levine AB, Obstet Gynecol 1992

11 Interventions disponibles pour traiter la macrosomie suspectée e? En l absence l de diabète : aucune intervention possible pour infléchir la croissance fœtalef Aucun essai randomisé réalisé pour évaluer l effet l du seul régime pour prévenir la macrosomie parmi les femmes obèses sans diabète

12 Interventions disponibles pour traiter la macrosomie suspectée e? Méta-analyse analyse de 4 essais randomisés étudiant l effet l du seul régime : Pas de réduction r significative du nombre de NN > 4,000 g Walkinshaw SA, Cochrane Database Syst Rev 2000 En cas de diabète gestationnel : Traitement précoce par régime r et insulinothérapie Réduction significative du nombre de NN > 4,000 g Crowther C, N Engl J Med 2005 Landon MB, N Engl J Med 2009

13 Indications de césarienne c? Effet protecteur de la césarienne c sur les risques de traumatisme et de lésions l du plexus brachial associés à la macrosomie fœtalef Odds Ratio entre 0.01 et 0.20 Gregory KD, Obstet Gynecol1998 Ecker JL, Obstet Gynecol 1997 Quelle EPF au-del delà de laquelle les risques liées à la tentative de voie basse justifie une césarienne c prophylactique? Aucun essai randomisé

14 Indications de césarienne c? 1 seule étude observationnelle : Cohorte étude de 1,337 femmes avec diabète : - césarienne élective proposée e si EPF échographique > 4,250 g - déclenchement si EPF échographique 4,250 g mais > 90 ème percentile Comparaison avec un groupe contrôle historique 1,227 femmes avec diabète traité par expectative Réduction non significative du risque de dystocie des épaules (1.1% vs 2.4%) (1 versus 2 lésions l du plexus brachial, 6 versus 12 fractures) Augmentation significative du taux global de césariennes c de 21.7% à 25.l % Conway DL, Am J Obstet Gynecol 1998

15 Indications de césarienne c? Larges études de cohorte et cas-contrôle contrôle : Parmi 2,924 fœtus f avec EPF > 4,000 g : seulement 48 traumatismes (1.6%) liés à une dystocie des épaules Parmi les 22 cas de lésions l du plexus brachial, seulement 5 (17%) persistant à 6 mois Parmi 236 NN 4,200 g 27 cas (11.4%) de dystocie des épaules et 3 cas (1.3%) de paralysie du plexus brachial Kolderup LB, Am J Obstet Gynecol 1997 Blickstein I, Gynecol Obstet Invest 1998

16 Indications de césarienne c? Larges études de cohorte et cas-contrôle contrôle : Parmi 87 NN > 4,500 g nés n s par voie basse 5 cas (5.7%) de paralysie du plexus brachial A 3 mois d âge, d régression r dans tous les cas Bérard J, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Parmi 157 NN > 4,500 g nés n s par voie basse Aucune séquelle s permanente à l âge de 2 mois Lipscomb KR,Obstet Gynecol 1995 Risques faible de morbidité à court terme associés à la voie basse Risques de séquelles s permanentes encore plus faibles

17 Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The eff ectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA Indications de césarienne c? Femmes non diabétiques Femmes diabétiques Rouse DJ, JAMA. 1996

18 Indications de césarienne c? Parmi les enfants avec poids de naissance > 5,000 g : - taux de césariennes c : % - taux de paralysie du plexus brachial : % - mortalité périnatale : 2.4 % Spellacy WN, Obstet Gynecol 1985 Malgré la faible valeur prédictive de l EPF l et un manque de preuve scientifique : Césarienne proposée e pour - EPF > 5,000 g en l absence l de diabète - EPF > 4,500 g en présence de diabète ACOG, 2000

19 Indications de déclenchement d?

20 Macrosomie et forceps Considération la plus importante : Faire une césarienne en cas de non progression de la présentation en partie moyenne d un d fœtus suspecté macrosome (large incision) Etudes de cohorte et cas-contrôle contrôle : Augmentation du risque de dystocie des épaules en cas d extration instrumentale sur un macrosome (surtout en partie moyenne) Parmi les enfants > 4,500 g, taux t de dystocie des épaules après forceps en partie moyenne > 50% Benedetti TJ, Obstet Gynecol 1985 Gross TL, Am J Obstet Gynecol 1987 Nocon JJ, Am J Obstet Gynecol 1993 Nesbitt TS, Am J Obstet Gynecol 1998

21 Au total Diagnostic de macrosomie fœtale f imprécis Suspicon de macrosomie fœtale f entre 36 et 38 SA : indication de déclenchementd En cas d EPF d > 4,500 g et 2 nde phase du travail prolongée e ou arrêt de descente indication de césariennec Césarienne prophylactique si : - si EPF > 5,000 g en l absence l de diabète - si EPF > 4,500 en présence de diabète