Induction et entretien d une anesthésie générale

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1 Lopez/ Rabier 18/03/09 Anesthésio 15-16H Induction et entretien d une anesthésie générale Dans ce cours, le prof va présenter les étapes de l anesthésie et les choses à réaliser de façon pratique lors d une anesthésie. Une anesthésie générale se fait en quatre temps, c est une séquence globale : -une phase préparatoire de l animal et de l environnement -une phase d induction de la narcose -une phase de maintien et d entretien de la narcose et d'une analgésie puissante -une phase de réveil «Il n y a pas d anesthésiques sans risque, il n y a pas de techniques anesthésiques sans risque, il n y a que des anesthésistes prévoyants» dixit le Pr. Muir, référence mondiale en anesthésiologie vétérinaire. Il est donc important de surveiller et prévoir. «Pour une erreur commise par ignorance, cent le sont par manque de prévoyance ou de vigilance» dixit le Pr. Yves Moens, célèbre anesthésiste européen. Les enjeux de l anesthésie générale sont de maîtriser les conséquences de la narcose (et plus généralement du protocole anesthésique) sur les grandes fonctions, souvent les effets de la narcose sont dose-dépendants. Pendant l anesthésie générale, les deux phases à risque sont l'induction et le réveil (ou résolution). Pendant la phase de réveil, les animaux sont souvent remis en cage sans surveillance, mais il ne faut pas oublier que l anesthésie ne s arrête que lorsque l animal se réveille, donc il ne faut pas négliger la surveillance post-opératoire. Il arrive parfois de retrouver l'animal mort cinq minutes avant que le propriétaire vienne le chercher en fin de journée, alors que l'opération s'est tout à fait bien passée: les causes possibles de la mort sont multiples (étouffement, hypothermie, défaut d'oxygène, bronchopneumonie par fausse déglutition...) La procédure anesthésique peut ainsi être comparée à un vol aéronautique quant aux différentes phases à risque: le décollage et l'aterrissage (respectivement l'induction et le réveil). Ce sont à ces moments qu'il est bon d'avoir un pilote qui manoeuvre l'appareil (le vétérinaire qui applique sa procédure). L anesthésie ne consiste pas uniquement à administrer des médicaments: il y a plein de gestes techniques à réaliser en parallèle, une procédure globale prenant compte de l ensemble de l animal. La phase préparatoire = préanesthésie = préinduction Les objectifs pratiques de cette phase sont de mettre l animal en condition pour supporter l anesthésie, il doit être le plus stable possible (réanimation préopératoire), mais aussi de préparer l environnement, c est-à-dire de quoi intuber, oxygéner, préparer les doses de médicaments, etc... On vérifie que tout est opérationnel. Anesthésio-Induction et entretien d une anesthésie générale page 1/5

2 Préparation de l animal 0/ L animal doit être à jeûn (8 à 12H) sauf pour les sujets pédiatriques où ce temps est réduit voire absent. Le jeûn permet de limiter les vomissements et chez les ruminants (par exemple le cheval qui ne vomit pas), le volume de l estomac doit être le plus petit possible pour limiter les éclatements possibles mais rarissimes lorsque l animal tombe. 1/ L animal doit subir un examen clinique et des examens complémentaires. Il nous faut aussi obtenir le consentement du propriétaire quant à la procédure qui sera appliquée sur son animal. Ce consentement doit être éclairé par une argumentation pour que la décision prise par le propriétaire soit cohérente et adaptée au bien être de l animal. 2/ S'ensuit la réanimation pré-anesthésique si nécessaire, par exemple lors d anomalies de l état de santé de l animal, des fonctions respiratoires et/ou circulatoires. L'objectif est de limiter les conséquences des facteurs favorisant les complications, à l'instar des troubles de la kaliémie, de l'hydratation... Cela prend au maximum 1 à 2h. 3/ Les objectifs de la prémédication anesthésique sont de : - Limiter le stress de l animal (pire ennemi de l anesthésiste), car il est synonyme de catécholamines en quantité importante, de besoins accrus en O2, de risque de trouble des rythmes cardiaque et respiratoire. L'animal doit être le plus calme possible, surtout s'il s'agit d'un herbivore. Les chevaux (herbivores peu cérébrés d'après le professeur: «ça n'a rien de choquant, c'est juste un constat clinique: un cheval a un Q.I. d'huître») fuient dès qu ils se sentent agressés. Le contrôle du stress permet de se préserver l'animal des éventuelles complications mais aussi de se protéger des mouvements brusques que l animal pourrait faire: on peut s'éviter un fer dans la figure sous prétexte que le cheval a croisé un mouton (anecdote vécue par une malheureuse copromo du Professeur). - Débuter le plus précocement la mise en place de l analgésie. Il s'agit ici de bloquer les voies de remontée de l'influx nerveux avant que la douleur apparaisse. - Faciliter la préparation de l animal, par exemple pour poser une voie veineuse sécurisée ou permettre de tondre et le début de l asepsie - Limiter les incidents. Ainsi, la qualité de la prémédication conditionne la qualité du réveil (plus confortable, apaisé, moins agité). Il permet aussi de limiter les vomissements et le trouble du rythme cardiaque - Réduire les besoins de narcose (et donc les doses administrées), ce qui est intéressant car le premier risque anesthésique est la narcose. Par la prémédication on a une potentialisation des agents de l inconscience. Les principaux médicaments utilisés en prémédication sont: - Les alpha 2 agonistes, utilisés chez toutes les espèces et puissants analgésiques - Les morphiniques, souvent combinés aux alpha 2 agonistes - L acépromazine (Vétranquil ou Calmivet), découverte par Henry Laborie et associée à des morphiniques - La benzodiazépine et les morphiniques - etc... Une des grandes règles de l anesthésie est que l association de médicaments rend le protocole beaucoup plus efficace pour l analgésie (= analgésie multimodale). Toute la subtilité du protocole réside le plus souvent dans la prémédication. Anesthésio-Induction et entretien d une anesthésie générale page 2/5

3 Les interventions sans prémédication sont extrêmement rares, par exemple les hernies diaphragmatiques. Notons qu il faut attendre que la prémédication agisse avant d induire la narcose. Les différentes voies d administration des médicaments sont : - Intra-veineuse : la plus rapide pour l efficacité des médicaments (action en 5 min) - Intra-musculaire/Sous-cutanée : pour les animaux que l on ne peut pas toucher (action en min) - Orale : rarement utilisée chez les carnivores domestiques mais plutôt chez les hommes. Le problème de cette voie c est qu elle est peu reproductible car la biodisponibilité est aléatoire, il faut attendre la mise en place des effets pour observer ses conséquences et vérifier son intensité. La réduction de l induction de la narcose est possible si l animal est beaucoup sédaté. Ainsi, il n y a pas de protocole précis, il faut observer l animal après la prémédication et on en tire des renseignements pour l induction de la narcose. Préparation de l environnement anesthésique Il faut équiper la salle et le poste, vérifier si on utilise un anesthésique volatil que la pompe ne fuit pas, préparer les seringues et les doses pour les injections... La phase de prémédication est une phase capitale mais souvent négligée. En outre, si la prémédication est bonne, le réveil est plus stable. La phase d induction Les enjeux L animal doit être «prêt». Par exemple, pour un cheval on doit vérifier l endroit où va se coucher l animal, s il y a assez de personnes pour le maintenir quand il va tomber. L animal doit avoir une voie veineuse sécurisée avec du cristalloïde. L induction de la narcose va provoquer une perte de vigilance et de tonus musculaire. Le cheval va donc vous tomber sur les pieds, attention si la chute est trop brutale, elle peut créer des fractures. Les voies d administration La voie doit être choisie pour être titrée et reproductible: la voie royale est donc la voie intraveineuse (IV). Elle permet de faire un ajustement au cours du temps, il n y a pas de latence dans l apparition de la narcose et elle est reproductible. La voie IM est possible mais uniquement choisie si l IV n'est pas réalisable. La concentration plasmatique augmente plus lentement dans ce cas et il y a un temps de latence avant l'apparition des effets. Par exemple, le cheval qui se sent partir peut stresser, se cabrer et se blesser ou nous blesser, il ne faut donc pas faire d IM chez le cheval. Un autre exemple, un chat qui va mettre 30 min à s endormir, stresse, et tant qu il n est pas endormi on ne peut pas sécuriser les voies aériennes. Si l animal a un problème respiratoire, on ne peut pas intervenir. L IM n est donc pas une voie de référence. Les médicaments utilisés (pour s imprégner des noms) - La kétamine : un dissociatif, son problème est d augmenter le tonus musculaire donc il est toujours associé à un myorelaxant: le diazépam (benzodiazépines). C est un grand classique Anesthésio-Induction et entretien d une anesthésie générale page 3/5

4 chez les chevaux car facile à surveiller, mais rarement utilisé chez les carnivores (surveillance plus difficile). - Tilétamine + Zolazépal - Thiopental - Propofol (appelé le «lait» à cause de sa couleur) - Halogénés: utilisés par une induction au masque (voies respiratoires). Les masques utilisés pour les NAC et les poulains peuvent stresser les animaux, il est donc important de bien les prémédiquer. Les techniques - Il faut ajuster la dose à chaque animal, d'où l'importance de la pesée. - Il faut aussi administrer en titrant, ainsi on administre un médicament jusqu à obtenir l effet désiré. - La prise en charge du décubitus est importante: un cheval debout doit se coucher sans se blesser. Les techniques de couchage des grands animaux seront vues en D3. Pour tous les animaux, il faut privilégier le décubitus sternal car il y a toujours une hypoventilation lors de l anesthésie: cette position permet d optimiser la ventilation. La pire des positions est le décubitus dorsal pour les mêmes raisons. Le décubitus latéral est une position moyenne. Un animal critique ou qui se réveille d une anesthésie doit toujours être en décubitus sternal. - Il faut sécuriser les voies aériennes: on peut faire une intubation orotrachéale, une intubation nasotrachéale chez les ruminants et les chevaux. L intubation trachéale (la trachéotomie) est très rare et difficile car la sonde se bouche tout le temps. L intubation doit se faire systématiquement sur toutes les narcoses supérieures à 20 min. L intubation se fait donc quelque soit le protocole anesthésique et pas uniquement pour les anesthésies volatiles. La pratique En première intention, on utilise l IV sauf sur les chats agressifs. C est une voie de référence chez toutes les espèces, elle permet une titration et une narcose facile: on peut donc sécuriser rapidement les voies aériennes. Par exemple, il faut ventiler très rapidement pour les hernies diaphragmatiques, donc tant que l animal n est pas inconscient il est en danger: il faut intuber très vite et maîtriser rapidement l anesthésie. L induction au masque se fait en deuxième intention. Pour les NAC surtout, il faut des masques spéciaux que l on peut bricoler avec des seringues (voir photo des masques pour cobaye, rat, souris). On peut titrer mais la latence est longue. L odeur des halogénés peut stresser l animal, il faut donc augmenter progressivement la dose. La rapidité de l induction dépend de la ventilation. L induction à la cage se fait aussi en deuxième intention. Le pourcentage des vapeurs anesthésiques est maximum dès le départ pour aller le plus rapidement possible. C est utilisé pour les chats agressifs qu on met directement dans la cage, cependant on ne fait pas les examens clinique et complémentaire, il n y pas de prémédication, pas de voie veineuse sécurisée. On augmente ainsi les risques, mais il n y a pas d autre moyen si les animaux sont agressifs. La durée de la phase de la narcose est variable selon les médicaments utilisés. La tilétamine dure min. Le propofol et les halogénés ont une courte durée d action, ce qui permet l entretien de la narcose par injection en continu. Pour les autres médicaments comme la kétamine, si on fait plusieurs injections, il faut faire attention à la concentration des médicaments car la durée de la narcose est différente de la durée du réveil complet et l accumulation de produit augmente le temps de résolution (idéalement la plus courte possible). Anesthésio-Induction et entretien d une anesthésie générale page 4/5

5 La phase d entretien Les enjeux On recherche une narcose stable pour avoir des fonctions vitales stables, il faut donc administrer en continu et ajuster «régulièrement». L anesthésie est alors moins risquée car il n y a pas de succession de phases de réveils et d endormissements, les phases les plus à risque. Attention, il faut toujours vérifier l analgésie, si un animal bouge lors de l incision c est que l analgésie n est pas suffisante et pas forcément la narcose. La plupart des problèmes proviennent d un manque d analgésie. Anesthésio-Induction et entretien d une anesthésie générale page 5/5