COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE LA LAURANNE. Chemin de Saint-Hilaire BOUC-BEL-AIR OCTOBRE 2005

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE LA LAURANNE Chemin de Saint-Hilaire BOUC-BEL-AIR OCTOBRE 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.16 II.2 Modalités de suivi...p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Clinique La Lauranne Ville : Bouc-Bel-Air Département : Bouches-du-Rhône Privé Région : Provence-Alpes-Côte d Azur Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Établissement privé à caractère commercial (société par actions simplifiées) Psychiatrie générale Psychiatrie La clinique La Lauranne a formalisé des partenariats avec un cabinet de radiologie, un laboratoire de biologie médicale, plusieurs services d urgence d établissements publics et privés et des centres de postcure. Les patients proviennent à plus de 80 % du département, 11 % de la région et 9 % d autres régions. -8 / 16-

9 Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Créée en 1980, la clinique La Lauranne est un établissement monodisciplinaire orienté vers la psychiatrie générale. Elle est implantée dans le groupe de secteur psychiatrique n 5 des Bouches-du-Rhône et représente à elle seule 30 % des moyens d hospitalisation complète du département. Le projet médical définit comme vocation thérapeutique de l établissement la prise en charge des décompensations psychotiques et des psychoses chroniques évolutives, des conduites addictives, des troubles anxiodépressifs. Ces prises en charge entérinent un changement d orientation de la politique institutionnelle de l établissement amorcée en À l époque, les tutelles avaient demandé de raccourcir la durée moyenne de séjour, jugée trop élevée. La clinique fonctionnait depuis son origine sur le modèle de la psychiatrie institutionnelle où la prise en charge de lourdes psychoses chroniques, sans a priori de temps, constituait un axe de la thérapeutique d inspiration psychanalytique. Un changement de statut juridique de la clinique est intervenu en La SARL (société à responsabilité limitée) a été transformée en SAS (société par actions simplifiées). Ce changement a pesé sur la vie de l établissement et a conduit la direction à demander un report de la visite d accréditation (du 2 e semestre 2003 au 1 er semestre 2005). Le projet d établissement a été rédigé de septembre 2003 à octobre 2004 posant ainsi les orientations du contrat d objectifs et de moyens. -9 / 16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - La clinique La Lauranne sise, 1059 chemin de Saint-Hilaire Bouc Bel Air. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 15 juillet Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 31 mai au 3 juin 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10 / 16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Bien que le projet d établissement n inscrive pas les droits et l information du patient, en tant que tels comme priorité, de nombreuses actions ont été mises en place. Des procédures protocoles et documents internes divers ont été rédigés pour s assurer du contenu de l information donnée au patient et du respect de ses droits. Toutes ces actions témoignent de l implication de la direction, de la communauté médicale et du service de soins. À l admission, le médecin recueille systématiquement le consentement écrit du patient pour les soins qui lui seront prodigués. Le dossier du patient comporte des items relatifs à l information du patient qui sont inégalement remplis par le praticien même si ce dernier assure une information orale. L établissement facilite l expression des suggestions et réclamations par le biais du questionnaire de sortie et par la permanence hebdomadaire de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Cette dernière n a jamais été sollicitée, les réclamations sont peu nombreuses. Les droits du patient sont évalués au travers de l analyse du questionnaire de sortie, de l analyse des réclamations et d un audit ponctuel. L établissement doit poursuivre et asseoir la démarche d évaluation du droit et de l information du patient au regard de l objectif d évaluation intitulé «améliorer la satisfaction du patient» défini dans le projet d établissement. -11 / 16-

12 I.2 Dossier du patient Les orientations stratégiques et le projet médical intégrés au projet d établissement inscrivent l informatisation du dossier du patient comme axe d amélioration de la qualité de la prise en charge. Aujourd hui la prescription médicale est complètement informatisée et appliquée dans tous les services, le dossier de soins l est depuis peu, mais l utilisation est encore hétérogène. Il est prévu d informatiser le dossier médical d ici la fin de l année. L informatisation complète du dossier va résoudre le problème de la centralisation de l ensemble des informations du dossier en un lieu unique. La configuration du dossier sur papier a été régulièrement modifiée, des procédures, protocoles et documents internes divers ont été rédigés, présentés en staff et validés. Les experts-visiteurs ont pu constater le respect de l organisation et du classement des dossiers (actifs et archivés), mais une traçabilité inégale de la partie information donnée au patient. La démarche d évaluation est entamée. Le premier audit, mené en juillet 2003 a fait l objet d une analyse très détaillée. Les résultats ont été présentés dans les différentes instances et des actions correctives ont été apportées. Bien que la démarche d évaluation ne soit pas formalisée, la réalisation d un nouvel audit est prévue pour le mois d octobre L établissement, dont les acteurs se sont mobilisés autour du dossier du patient, doit maintenant formaliser sa démarche d évaluation et d amélioration continue de la qualité en ce domaine. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical définit comme vocation thérapeutique de l établissement la prise en charge des décompensations psychotiques et des psychoses chroniques évolutives, des conduites addictives, des troubles anxiodépressifs. La prise en charge du patient rassemble les professionnels dans une dynamique commune d amélioration sans cesse renouvelée comme le montrent les actions mises en œuvre. Les modalités d admission amènent à une prise en charge rapide des patients et les informations nécessaires sont alors disponibles. La réflexion bénéficerisque est menée entre le psychiatre et son patient, mais tous les praticiens ne tracent pas encore systématiquement l existence de cette démarche. L établissement a identifié sept situations nécessitant une prise en charge spécifique. Des grilles d évaluation ont été élaborées et des protocoles thérapeutiques sont en place qui traduisent une réflexion pluridisciplinaire et une volonté d amélioration de la prise en charge. La démarche d informatisation du dossier du patient est initiée. La permanence des soins est assurée. Les règles de fonctionnement concernant les médicaments, les laboratoires, les secteurs d imagerie médicale sont en place. La sortie du patient est organisée. Une procédure d accompagnement du décès du patient est en place. En octobre 2004 un audit portant sur 5 patients a été réalisé afin d évaluer les attentes des usagers, mais cette démarche qui demande à être élargie, n a pas été renouvelée. Des évaluations par audit ont été menées pour la période et un programme d évaluation est en place pour / 16-

13 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique s appuie sur les valeurs historiques de l établissement, la notoriété de ses créateurs et l évolution de la psychiatrie en général. Un contrat d objectifs et de moyens a été signé avec l agence régionale de l hospitalisation en 1998, les orientations stratégiques ont été approuvées par l agence régionale de l hospitalisation en Le projet d établissement s appuie sur le projet médical qui a été validé par les instances. La rédaction de ce projet, qui positionne la démarche qualité, montre la volonté des dirigeants de s inscrire dans cette démarche et de formaliser l activité et les projets de l établissement. La SAS clinique La Lauranne est sollicitée sur les questions relevant de ses compétences, le dialogue social existe, la conférence médicale fonctionne et travaille en synergie avec la direction. La clinique a développé des moyens de communications tant en interne qu en externe. La direction dispose des tableaux de bord dont elle assure l exploitation, la gestion et la diffusion. Un projet de comptabilité analytique est en cours. La réalisation des objectifs de la clinique au regard du contrat d objectifs et de moyens est évaluée annuellement. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social, formalisé en 2004, repose sur 4 axes validés dans le projet d établissement. Il existe un dialogue social institutionnel. La conférence médicale exerce ses compétences. La clinique a œuvré pour mettre en place ses outils de gestion des ressources humaines. Le recrutement des personnels s appuie sur les fiches de poste, l accueil et l intégration des nouveaux personnels sont organisés, les entretiens d évaluation sont opérationnels, les besoins des personnels en matière de formation sont identifiés, un dossier personnel pour chaque professionnel est en place. Le registre d évaluation des risques professionnels existe. L amélioration des conditions de travail est intégrée dans le projet social, mais son plan d actions reste à formaliser. En termes d évaluation, l établissement dispose d indicateurs de suivi, la première enquête de satisfaction des professionnels doit être menée d ici la fin de l année I.6 Gestion des fonctions logistiques La clinique La Lauranne a choisi d externaliser les prestations de nettoyage, de blanchisserie et de restauration. Le nettoyage des locaux est conforme aux règles d hygiène, le cahier des charges de la prestation linge a été validé par le comité de lutte contre les infections nosocomiales, la restauration est assurée en liaison chaude par une société certifiée qui a mis en place la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). La direction s est engagée pour assurer la sécurité des biens et des personnes. Elle associe les prestataires externes et son équipe technique interne notamment en termes de sécurité incendie. Les recommandations issues des contrôles sont prises en compte, l établissement est en conformité incendie, la formation du personnel est très suivie. Le tri, la collecte et l élimination des déchets sont conformes, mais la procédure doit être actualisée en ce qui concerne la durée du stockage. Des évaluations des prestations logistiques sont réalisées auprès des patients par les services prestataires pour le nettoyage des locaux et la restauration ainsi qu au travers des questionnaires de sortie. Les autres évaluations des prestations logistiques, adaptées à la taille de la structure et à la spécificité de prise en charge, restent à formaliser. -13 / 16-

14 I.7 Gestion du système d information La politique du système d information est définie dans le projet d établissement. Celui-ci comporte un schéma directeur de l information. Le système d information dans sa globalité doit être inséré dans l organisation avec une architecture qui s appuie sur le projet d établissement. La clinique La Lauranne s est investie dans d informatisation du dossier du patient. Aujourd hui la prescription est informatisée ainsi que le dossier de soins, mais l appropriation de l outil est encore inégale chez les soignants. Le projet d informatisation du dossier médical est en cours de formalisation. Un médecin du département d information médicale est identifié, un règlement intérieur a été validé, les missions du département d information médicale sont étendues à l exploitation des données médicales. Il est à noter l engagement de l établissement qui a choisi d être site expérimentateur du programme de médicalisation du système d information en psychiatrie. L évaluation du système d information est orale et permanente, les dysfonctionnements en informatique sont signalés sur les fiches d événements indésirables. Il n existe pas de plan d actions formalisé. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a défini sa politique qualité et rédigé un manuel qualité en septembre 2003 selon une démarche participative associant toutes les instances de l établissement et le comité de pilotage. Le projet d établissement comporte deux chapitres se rapportant à l amélioration de la qualité et à la prévention des risques qui représentent des objectifs contractualisés avec l agence régionale de l hospitalisation. Ces différents objectifs sont déclinés en plans d actions échéancés. La gestion documentaire repose sur une organisation structurée des documents qualité papier (protocoles, procédures et documents internes divers) et sur une version informatique mise à disposition sur l ensemble des postes. L efficacité du programme de gestion de la qualité et du programme de prévention des risques est évaluée au moyen des questionnaires de sortie, de l analyse du registre des réclamations, d un audit récemment mené, de l analyse du système de signalement des événements indésirables mis en place en mars 2005, du bilan du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail et des rapports annuels des vigilances. L établissement doit maintenant formaliser un programme global d évaluation de la gestion de la qualité et de la prévention des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a mis en place et structuré les activités de vigilances sanitaires, y compris posttransfusionnelle. Elles sont opérationnelles. Tous les personnels concernés sont informés et formés aux vigilances sanitaires et au signalement des incidents et événements indésirables. L établissement évalue sa stratégie de vigilances, organise le suivi et l analyse des incidents et événements indésirables et détermine son action en conséquence. -14 / 16-

15 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a défini sa politique de maîtrise du risque infectieux de façon participative (avec les instances) en élaborant des programmes d actions annuels. Le plan d actions 2005 nreste à formaliser. Une infirmière, membre du comité de lutte contre les infections nosocomiales, est référente auprès des équipes soignantes. L établissement a mis en place de nombreux protocoles et recommandations visant à maîtriser le risque infectieux et a développé une stratégie de surveillance ciblée sur certains secteurs ou pratiques à risque. Des procédures de nettoyage et de désinfection des dispositifs médicaux ont récemment été réalisées. Les prestataires de service associés ont mis en place, en collaboration avec l établissement, des procédures de maîtrise du risque infectieux lié à l environnement. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place en secteur restauration. Le suivi annuel de consommation des antibiotiques par classe thérapeutique est assuré. Le programme de prévention des accident d exposition au sang a été réalisé en concertation avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales et la médecine du travail. Les évaluations du risque infectieux lié à l activité et à l environnement sont réalisées sur la base d indicateurs. -15 / 16-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de l'information donnée au patient, de la réflexion bénéfices-risques et de l'évaluation régulière de l'état de santé du patient. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -16 / 16-