Prise en charge intégrée de l obésité et des maladies chroniques dans le continuum de soins et services en Estrie Programme Agir Sur Sa SantÉ

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1 Prise en charge intégrée de l obésité et des maladies chroniques dans le continuum de soins et services en Estrie Programme Agir Sur Sa SantÉ Marie-France Langlois, MD, endocrinologie CHUS Co-gestionnaire trajectoire maladies chroniques Co-responsable du sous-comité Programme Agir Sur Sa SantÉ Professeur titulaire FMSSUS Chercheur-clinicien CRCHUS

2 DIVULGATION DE CONFLITS D INTÉRÊTS POTENTIELS (ACTUELS ET 2 DERNIÈRES ANNÉES) - MARIE-FRANCE LANGLOIS, MD Conférences rémunérées: Boehringer Ingelheim, Eli Lilly Canada, Novo Nordisk, Sanofi Canada Recherche Clinique (comme chercheur principal): Laboratoires Servier (diabète), Astra-Zeneca (diabète et cancer thyroïde), Exelixis (cancer thyroïde), Groupe TIMI (diabète), Siemens (laboratoire) Consultante: Exelixis (XL 184), Novo-Nordisk (obésité, liraglutide), Merck Canada (diabète), Sanofi (diabète) Financement du projet: Fondation Lawson, IRSC, MSSS

3 CONTEXTE Fardeau populationnel des MC La population en Estrie (18 ans et plus): 54% avec surplus de poids ou obèse 6,8% déclarent être atteints de diabète 17,1% affirment souffrir d hypertension 5,8% déclarent souffrir d une maladie cardiaque Maladies cardiovasculaires : première cause d hospitalisation ESPE, 2014; ASPC, 2009

4 CONTEXTE - HABITUDES DE VIE Tabagisme chez les 18 ans et plus : 17,1% 56,2% des adultes consomment moins de 5 fruits et légumes par jour 62,3% des adultes n atteignent pas les recommandations au niveau de l activité physique TOUT EST LIÉ ESPE, 2014; ESCC,

5 Médecins : omnipraticiens : 564 spécialistes : 557 Population : personnes CIUSSS de l Estrie CHUS : employés

6 PROGRAMMES MX CHRONIQUES ESTRIE CSSS offrent des services de prévention et de gestion des maladies chroniques (diabète (2008), réadaptation cardiaque (2004/2010), insuffisance cardiaque (2010), saines HV (0-5-30)) 14 GMFs implantés en Estrie, plusieurs ayant priorisé la gestion des maladies chroniques et de leurs facteurs de risque. Équipes spécialisées du CHUS offrent collaboration, soutien et formation depuis 2009

7 BESOINS EXPRIMÉS À PARTIR de Améliorer l expérience de soins du patient Services fragmentés, en silo, ressources variables, Duplication avec des interventions en GMF Mieux prendre en charge la multimorbidité Mieux intégrer la prévention Mieux mesurer les effets (la performance)

8 Orientations et priorités pour la région Adopter un modèle global de prévention et de gestion des maladies chroniques : participation des médecins collaboration interdisciplinaire stratégies populationnelles TRAJECTOIRES : diabète réadaptation coronarienne insuffisance cardiaque maladies respiratoires Créer environnement favorable Communauté active Élaborer politiques santé publique Renforcer actions communauté Patient informé, actif et motivé Équipe de soins formée et proactive Résultats cliniques et fonctionnels Résultats santé populationnelle Partenaires communautaires formés et proactifs Source : MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques, document, 17 mai 2007, p. 16

9 ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION- CSSS ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES ( ) Variable d accessibilité Tous les CSSS Nombre total d usagers 2122 Nombre usagers par ETC (Médiane (25e-75e percentile)) Pourcentage du nombre d usagers vs population desservie (Médiane (25e-75e percentile)) Chevauchement pendant l année (n=1119) 224,0 (198,0-295,0) 0,88 (0,50-1,68) 16,0% Chevauchement total (n=1119) 31,3% Madar H, CASPHR, 2015

10 Clientèle vulnérable-clientèle âgée N =1127 usagers

11 Clientèle vulnérable- Niveau de scolarité N =303 usagers

12 ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION -CSSS ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES ( ) Programme Délais entre la référence et la 1ère visite (jours) Médiane (25e-75e percentile) Diabète 37,0 (12,0-80,0) Réadaptation cardiaque Visite initiale 47,0 (14,0-120,0) Début gymnase 152,0 (104,0-233,0) Saines habitudes de vie 36,0 (14,0-99,5) Centre abandon tabagique 13,0 (4,0-35,0) N = 1119 Madar H, CASPHR, 2015

13 DÉVELOPPEMENT NOUVELLE TRAJECTOIRE Groupe de travail multidisciplinaire et représentant différentes réalités (Agence, CSSS, GMFs, CHUS). Principes: Accessibilité pour tous Meilleures pratiques de prévention et gestion - les habitudes de vie sont le meilleur médicament!!! Basé sur CCM support à autogestion Faisabilité sans ajout de ressources Complémentarité des actions CSSS/GMFs/CHUS Validation avec patients

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15 PROCESSUS PROPOSÉ POUR ACCOMPAGNER LA PERSONNE ADAPTER L INTERVENTION INFORMER ET OUTILLER Accueillir et créer une relation propice à la collaboration Prendre connaissance de la situation Estimer l étape de changement Explorer et construire la motivation Faciliter l élaboration d un plan d action Soutenir le changement et prévenir la rechute INTERVENIR EN GROUPE Source : Adapté de Gohier et Gagné (2014)

16 Effectuée par l infirmière du GMF ou du CSSS si patient de MD hors GMF ou sans MD de famille

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18 Exemple de déroulement d une séance

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20 STRATÉGIES PERSONNALISÉES Stratégies personnalisées Types d intervention Diabète Intervention individuelle (évaluation, enseignement, utilisation des ordonnances collectives) Interventions en groupe (3 sessions de 3 heures) Dysglycémie (pré-diabète)* Intervention en groupe (2 sessions de 1 heure) Dyslipidémie Intervention individuelle (évaluation, suivi des laboratoires, utilisation des ordonnances collectives) Hypertension Intervention individuelle (évaluation, enseignement, suivi des laboratoires, utilisation des ordonnances collectives)

21 STRATÉGIES PERSONNALISÉES Stratégies personnalisées Types d intervention Obésité et surpoids Intervention individuelle (évaluation, soutien aux changements d habitudes de vie) Réadaptation cardiovasculaire Insuffisance cardiaque Intervention individuelle (évaluation, enseignement, suivi et soutien à la progression de l entraînement) Intervention en groupe 1 session de 2 heures Entraînement en gymnase Cadre de référence 2010 Tabagisme - Centre d abandon tabagique Interventions éducatives et environnementales, 0 tabagisme-combinaison guide pratique en intervention tabagique dans les centres d'abandon du tabagisme (CAT) de l'estrie

22 Guide de l intervenant Formations Courtiers de connaissances

23 Suivi implantation ASSSÉ-CSSS Programme ASSSÉ Nombre de milieux Évaluation initiale 7/7 Ateliers Tronc commun Saines habitudes de vie Stratégies personnalisées Dysglycémie et diabète Dyslipidémie Hypertension Obésité et surpoids Réadaptation cardiovasculaire 7/7 7/7 2/7 2/7 6/7 7/7 Prise en charge de la clientèle orpheline 5/7 Début implantation été 2014, données recueillies mars 2016

24 Bénéfices escomptés en GMF Libérer les infirmières de l enseignement Augmenter les suivis par l infirmière (protocoles, ordonnances collectives) Libérer les médecins pour cas plus complexes Harmonisation et optimisation régionale des pratiques : élaboration, mise à jour, suivi = communauté de pratique Augmenter interventions chez la clientèle prête au changement et augmenter l offre en prévention

25 PROCHAINES ÉTAPES Suivi implantation en contexte GMF Évaluations de l impact en CSSS (satisfaction, accessibilité, qualité technique et organisationnelle des soins) Intégration des maladies respiratoires Implantation dans les territoires de La Pommeraie et Haute-Yamaska Recherche de financement : évaluations GMFs, impact à long terme

26 GROUPE DE TRAVAIL Madame Marie-Ève Bégin, kinésiologue, Programme de prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS Docteure Irma Clapperton, médecin conseil, Direction de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de l Estrie Madame Émilie Desharnais, infirmière clinicienne, GMF des Sources Madame Julie Dubé, nutritionniste, Unité métabolique ambulatoire, CHUS Madame Michèle Gobeil, assistante au supérieur immédiat par intérim (ASI) en prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS Madame Suzanne Grenier, infirmière clinicienne, Programme de prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS Madame Lucie Laflamme, kinésiologue, CSSS des Sources, du Haut-St-François et du Val-St-François Docteure Marie-France Langlois, endocrinologue, directrice de l Unité métabolique ambulatoire, CHUS, corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques Docteur Warner Mampuya, cardiologue, directeur du programme de réadaptation cardiaque, CHUS Madame Joanne Roy, directrice des soins infirmiers et de la santé physique, CSSS du Haut-St-François, corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques Docteure Raymonde Vaillancourt, médecin de famille GMF et chef de la Direction régionale de médecine générale

27 COLLABORATEURS Un merci particulier est adressé aux personnes suivantes pour leur contribution aux discussions entourant l élaboration de ce cadre de référence : Madame Marie-France Beauregard, chef de programme à la direction des services aux adultes, CSSS-IUGS Madame Josée Desharnais, infirmière clinicienne, Unité métabolique ambulatoire, CHUS Madame Diane Duranleau, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS du Haut-St-François Madame Diane Frenette, psychologue, Unité métabolique ambulatoire, CHUS Madame Chantal Gohier, professionnelle de recherche, Direction générale, CSSS-IUGS Madame Marie Lamothe, chef d'administration des programmes services généraux et santé publique, CSSS des Sources Monsieur Jean-Guillaume Marquis, conseiller en expérience-patient, Direction de la qualité, de la planification de l évaluation et de la performance, CHUS Madame Ève Pilon, assistante au supérieur immédiat (ASI) en prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS Madame Danielle Pinsonneault, psychoéducatrice, formatrice en entretien motivationnel Monsieur Jean-Dominic Rioux, infirmier praticien en cardiologie, CHUS Madame France St-Cyr, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS des Sources Madame Gabrielle St-Pierre, kinésiologue, CSSS-IUGS Madame Chantal Tremblay, travailleuse sociale, CSSS du Haut-St-François