Prise en charge de l'hélicobacter pylori en Dr Isabelle Bueres Dominguez 25 Octobre ans de la Clinique Saint Luc Bouge

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1 Prise en charge de l'hélicobacter pylori en 2014 Dr Isabelle Bueres Dominguez 25 Octobre ans de la Clinique Saint Luc Bouge

2 Helicobacter pylori : histoire En 1875 : découverte d'une bactérie hélicoïdale dans des estomacs humains. Récidive fréquente des ulcères gastro-duodénaux traités longtemps traitement par anti-acides et Bismuth (toxicité) 1ère culture HP en 1982 par Warren et Marshall (Nobel de médecine en 2005)

3 Helicobacter pylori Bactérie gram -, hélicoïdale 4 à 6 flagelles Microaérophile à croissance lente (culture délicate) Bonne adaptation à environnement hostile (estomac humain) : uréase + (neutralisation acide gastrique), motilité dans le mucus, capacité d'adhérence à la paroi gastrique Infection chronique la plus fréquente chez l'homme : 50 % population mondiale

4 Helicobacter pylori Prévalence de l'infection dépend du niveau socio-économique : surpopulation, grande fratrie, accès difficile à l'eau potable En France : 25% des adultes infectés Contamination : Réservoir : estomac humain Contamination : vomissures, salives et selles (si diarrhée) Transmission : enfance, intra-familiale, orale-orale ou oro-fécale Ré-infection : rare Possible susceptibilté héréditaire

5 Helicobacter pylori et pathologies digestives

6 Helicobacter pylori et pathologies digestives Ulcères gastro-duodénaux : AINS et HP sont les 2 grandes causes de UGD Ulcères non HP, non AINS : <6%, surestimation (échec détection HP et prise AINS inavouée) Infection à HP risque d'hémorragie chez le patient prenant des AINS Cancer gastrique : 30-50% des cancers gastriques sont liés à HP HP multiplie le risque de cancer gastrique par un facteur de 2.8-6

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8 Cancer gastrique Patients à haut risque : Gastrectomie partielle ou résection endoscopique Zone à forte incidence Contexte de polypose familiale ou de syndrome de Lynch IPP au long cours Lésions pré-néoplasiques (atrophie, métaplasie intestinale, Biermer) ATCD familiaux de cancer gastrique au premier degré Forte présomption d'efficacité de l'éradication sur la prévention du cancer Effet bénéfique de l'éradication sur l'évolution des lésions prénéoplasiques : stabilisation ou régression de l'atrophie, pas d'effet sur la métaplasie qui semble être le «point de non retour»

9 Helicobacter pylori et pathologies extra-digestives Mythe ou réalité? : ischémie cardiaque, asthme, obésité, diabète, Parkinson, Alzheimer,... Pathogénie encore inconnue. Grande hétérogénéité dans la qualité des études menées. Liens clairement établis : Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) Carence en fer Biodisponibité thyroxine et L-Dopa

10 Méthodes de recherche de l'hélicobacter pylori Toujours stopper IPP et AB 14 jours avant Biopsies gastriques : Anatomo-pathologie : visualisation des muqueuses, recherche de métaplasie intestinale et d'atrophie, perfomances ++, Se postéradication Test rapide uréase : non remboursé, rapide, spécifique mais moins sensible Culture : difficultés techniques (transport), délai (3-12j), disponibilité, spécifique 100%, sensibilité fct labo, antibiogramme PCR : faible disponibilité, coût élevé et non remboursé, perfomances ++, évite problèmes liés au transport, permet de déterminer les mutations impliquées dans la résistance aux antibiotiques

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12 Méthodes de recherche de l'hélicobacter pylori Tests non invasifs Inconnue sur maladie associée à l infection Sérologie : si risque élevé de faux négatifs (hémorragies, atrophie, MALT ), pas valable en postéradication Test respiratoire à l'urée : délai après AB 4sem, 2sem pour IPP, performances ++ qqs âge, standardisation, disponibilité Détection Ag fécal : peu réalisée, facile, performances ++, délai après AB et IPP

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14 Indications de la recherche d'hélicobacter pylori : Maastricht IV Cancer gastrique et lésions pré-néoplasiques Ulcère gastrique et duodénal, gastrite MALT (lymphome extra-ganglionnaire de la zone marginale) Prévention des lésions induites par les AINS ou l'aspirine Prévention chez les patients devant subir un by-pass gastrique Anémie par carence martiale Carence de vitamine B12 Purpura thrombopénique chronique idiopathique Dyspepsie fonctionnelle RGO avec utilisation d'ipp au long cours

15 Traitement Principale cause d'échec d'éradication = Résistance aux AB 70% efficacité de la tri-thérapie classique (avant 90%) Nette augmentation de la prévalence des résistances aux AB 28 % pour la lévofloxacine en Belgique (surconsommation des quinolones) 22 % pour la clarithromycine en Belgique (macrolides à longue durée d'action (Azithromycine) et persistance dans les sécrétions gastriques) Taux de résistance au métronidazole stable: 35% Peu d'impact sur l'efficacité du traitement : (peut être contrecarrée en augmentant la durée du traitement ou en ajoutant du Bismuth) Eviter le traitement empirique si le taux de résistance à la clarithromycine est élevé (>20%)

16 Traitement : première ligne Eviter la trithérapie classique (résisitance à la clarithromycine) Amoxycilline ou mtronidazone si allergie Clarithromycine IPP X2 Traitement séquentiel de première ligne : 5 jours : amoxy (1g 2X) + IPP X2 5 jours : clarithro (500 mg 2X) + métro (500 mg 2X) + IPP X2 Si allergie aux bétalactamines ou si échec d'un premier traitement par macrolides : quadrithérapie à base de bismuth 10 jours : Sous-citrate de bismuth (140 mg 4X) + métro (500mg 3X) + tétracycline HCL(500mg 4X) + IPP X2 Toujours vérifier l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée

17 Traitement après un échec d'éradication Réaliser un antibiogramme (ou une PCR) et traiter en conséquence Si pas possible ou si échec de la culture Si patient n'a pas encore reçu de clarithromycine Trithérapie séquentielle 10 jours Si patient a déjà reçu de clarithromycine Quadrithérapie à base de bismuth Si nouvel échec, refaire un antibiogramme Toujours vérifier l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée

18 Traitement : et après. Nouvelles classes testées : quinolone : levofloxacine taux de résistance en augmentation rifabutine (proche de la rifampicine, risque d induction de résistance sur les mycobactéries) Au terme de 3 lignes de traitement seulement 1-2% des patients seront en échec.

19 Take-home messages Recherche et éradication systématique chez les patients à haut risque de cancer gastrique Gastroscopie avec biopsies systématiques pour la recherche d'hp et de lésions pré-néoplasiques Résistance Clarithromycine élevée en Belgique : traitement séquentiel Alternative : quadrithérapie bismuthée Antibiogramme Contrôle systématique de l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée

20 Références Management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht IV Florence consensus report. Gut 2012;61: Helicobacter pylori resistance to antibiotics. Filipa F. Vale et al. Science against micobial pathogenic : communicating current research and technogical advances. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in europe and its relationship to antibiotic consumption. Megraud et al. Gut 2013;62:34-42 Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection. UpToDate 2014 Association between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal malignancy. UpToDate 2014 Helicobacter pylori : actualités thérapeutiques en Pr Jean-charles Delchier. Post'U 2012 Prise en charge de Helicobacter pylori en Anne Courillon-Mallet Hélicobacter pylori : indications et traitement. Clémence Toullec, journée de DES 2012