Traitement des séquelles des fractures du plateau tibial

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1 Traitement des séquelles des fractures du plateau tibial D. Saragaglia, Th. Lebredonchel et Y. Tourné Les fractures du plateau tibial, comme toute fracture articulaire, nécessitent une réduction anatomique et une fixation stable et solide pour permettre une rééducation immédiate. Si, la plupart du temps, entre des mains expérimentées, leur ostéosynthèse donne des résultats satisfaisants, il n en reste pas moins que certaines fractures sont difficiles à ostéosynthéser et qu elles exposent soit à une réduction insuffisante, soit à un déplacement secondaire, à l origine de cals vicieux particulièrement invalidants. Dans un autre ordre d idée, il n est pas rare d avoir à traiter des fractures passées inaperçues ou traitées «à la sauvette» chez des polytraumatisés où toute l attention a été attirée par une lésion du crâne, du thorax ou de l abdomen particulièrement inquiétante, reléguant au deuxième plan les lésions de l appareil locomoteur. Notre propos est de faire le point sur le traitement des séquelles précoces des fractures du plateau tibial diagnostiquées dans l année ou les deux ans qui suivent le traumatisme. Nous ne parlerons ni de la gonarthrose post-traumatique, ni des raideurs du genou, qui seront abordées dans d autres chapitres. Séquelles des fractures des plateaux tibiaux Hormis les raideurs (en flexion, en extension ou mixtes), les cals vicieux sont les complications les plus fréquentes (1), et à un degré moindre, les nécroses du plateau tibial latéral ; les pseudarthroses sont exceptionnelles. Cals vicieux intra-articulaires Ce sont ceux qui retentissent sur la congruence fémoro-tibiale avec défaut de contact entre le condyle fémoral et le plateau tibial. Ce sont habituellement des séquelles du traitement orthopédique, des fractures passées inaperçues (polytraumatisés) ou d un défaut de réduction après traitement chirurgical. Il peut s agir de séquelles de fracture-séparation, de fracture-enfoncement ou de fracture enfoncement-séparation. La plupart du temps, cette lésion séquellaire siège au niveau du plateau tibial latéral et il s agit volontiers d une fractureenfoncement (fig. 1).

2 232 Fractures du genou Fig. 1 Fracture-enfoncement du plateau tibial latéral passée inaperçue en urgence chez un polytraumatisé. Cals vicieux extra-articulaires Ils sont de quatre ordres : en varus, en valgus, en flexum ou en recurvatum. les cals vicieux en varus sont volontiers la conséquence d une fracture spinoglénoïdienne médiale, d une fracture bitubérositaire mal réduite, ou d un déplacement secondaire en varus d une fracture bitubérositaire mal stabilisée (fig. 2) : les cals vicieux en valgus correspondent habituellement soit à un défaut de réduction, soit à un enfoncement secondaire du plateau tibial latéral fracturé. Après une fracture du plateau tibial latéral, il existe volontiers un valgus résiduel modéré (2 à 3 degrés) souvent bien toléré ; les cals vicieux en flexum sont plus rares et ils sont souvent la conséquence d un défaut de réduction d une fracture bitubérositaire. Cette déformation résiduelle peut être particulièrement invalidante lorsqu il existe une lésion associée du ligament croisé antérieur. L exagération de la pente tibiale entraîne une subluxation antérieure du tibia, à l origine d une instabilité mal tolérée (fig. 3) ; Fig. 2 Déplacement en varus d une fracture bitubérositaire mal stabilisée. Fig. 3 Pente tibiale postérieure résiduelle, excessive après réduction d une fracture bitubérositaire avec rupture du ligament croisé antérieur. Noter la subluxation antérieure du tibia à l origine d une instabilité +++. les cals vicieux en recurvatum sont plus volontiers la conséquence d un traitement orthopédique mal conduit, parfois d un défaut de réduction d une fracture traitée à ciel ouvert. Le handicap est majeur lorsqu il existe une rupture associée du ligament croisé postérieur. L inversion de la pente tibiale met les condyles fémoraux sur un plan incliné qui entraîne une subluxation postérieure permanente du tibia (fig. 4).

3 Traitement des séquelles des fractures du plateau tibial 233 Fig. 4 Pente antérieure excessive après traitement orthopédique d une fracture bitubérositaire. Noter la subluxation postérieure du tibia par rupture du ligament croisé postérieur à l origine d une impossibilité de marcher sans cannes. Nécroses du plateau tibial Elles se voient volontiers au niveau du plateau tibial latéral de sujets âgés. Au décours d une ostéosynthèse, à la remise en charge (90 à 120 jours), on assiste à une déformation progressive en valgus. Les radiographies montrent une nécrose plus ou moins complète du plateau tibial opéré (fig. 5). a b c d Fig. 5 a) Fracture du plateau tibial latéral chez un homme de 72 ans. b) Relèvement et ostéosynthèse par une plaque de Kerboul. c) Nécrose secondaire du plateau tibial. d) Radiographie après ablation du matériel. Traitement des séquelles des fractures du plateau tibial Il est habituellement chirurgical et il dépend de la gêne, de l âge et du type de lésion. Plus le sujet est jeune (moins de ans) et plus on essaiera d être conservateur dans la mesure où cela est possible ; plus le sujet est âgé et plus l on s orientera vers une chirurgie prothétique. Il faut par ailleurs bien évaluer

4 234 Fractures du genou la gêne par une cotation stricte des symptômes et ne pas se contenter de traiter des radiographies. Cals vicieux intra-articulaires Enfoncement isolé Il est difficile de faire raisonnablement une ostéotomie de relèvement sans créer des dégâts parfois plus importants. Lorsque cet enfoncement est inférieur à 2 ou 3 mm et qu il est gênant, on peut proposer en dessous de 60 ans une ostéotomie sous-tubérositaire de relèvement (2). Nous n avons pas l expérience des greffes en mosaïques, mais cela pourrait être théoriquement une bonne indication. Au-delà de 60 ans, la prothèse unicompartimentaire latérale est certainement une solution très intéressante. Lorsque l enfoncement est supérieur à 5 mm, l ostéotomie créerait un cal vicieux de l extrémité supérieure du tibia particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d une prothèse. La seule solution viable est la mise en place d une prothèse unicompartimentaire latérale (fig. 6) ou une prothèse totale pour les plus âgés. a b Fig. 6 a) Séquelle d enfoncement du plateau tibial latéral. b) Mise en place d une prothèse unicompartimentale latérale. Enfoncement-séparation Il existe dans ce cas-là un élargissement de l épiphyse qui autorise une ostéotomie. Avec une scie oscillante, on peut en effet réséquer la zone enfoncée et faire une nouvelle ostéosynthèse en resserrant l épiphyse proximale du tibia (fig. 7). Ce geste peut être réalisé jusqu à ans ; au-delà, il peut être pré- a Fig. 7 a) Séquelle de fracture enfoncement-séparation du plateau tibial latéral. b) Résection de l enfoncement, «resserrage» de la séparation et ostéosynthèse par plaque de Kerboul. b

5 férable de mettre en place une prothèse partielle ou une prothèse totale du genou. Une diminution des amplitudes du genou (moins de 110 de flexion) orientera plutôt vers une prothèse totale. Séparation pure Cette éventualité est relativement rare. L ostéotomie est possible en reprenant la fracture initiale. Il faut de plus réséquer l os qui comble le trait de fracture et faire une ostéosynthèse en bonne position. Il s agit d une ostéotomie unitubérositaire qui mérite d être tentée chez un sujet jeune handicapé par un genu valgum ou genu varum post-traumatique. Cals vicieux extra-articulaires Traitement des séquelles des fractures du plateau tibial 235 Dans ce contexte, les ostéotomies sont toujours possibles. Au-dessous de ans, il faut toujours tenter une ostéotomie. Elle doit siéger au niveau de la déformation, c est-à-dire à la partie proximale du tibia : ostéotomie tibiale de valgisation d ouverture médiale en cas de cal vicieux en varus, ostéotomie de varisation de fermeture médiale (de préférence) en cas de genu valgum, ostéotomie de correction de la pente tibiale en cas de flexum ou de recurvatum de l épiphyse proximale du tibia (fig. 8, 9). Au-delà de ans, il Fig. 8 Ostéotomie de déflexion par fermeture antérieure de l extrémité proximale du tibia (dossier de la fig. 3). Fig. 9 Ostéotomie de flexion de l extrémité proximale du tibia : ouverture antérieure + greffe (dossier de la fig. 4). Remarquer la diminution de la subluxation postérieure. Marche possible sans cannes et sans réparation du LCP. Fig. 10 a) Cal vicieux extra-articulaire après fracture bitubérositaire. b) Prothèse totale du genou avec cale métallique médiale pour compenser la bascule en varus.

6 236 Fractures du genou peut être judicieux de mettre en place une prothèse totale du genou. Il faut cependant savoir qu il peut être nécessaire de faire une ostéotomie de correction dans le même temps opératoire (3) pour aligner correctement la prothèse sans perturber la balance ligamentaire et nuire ainsi à sa stabilité (fig. 10). Nécroses du plateau tibial Étant donné qu il s agit souvent de sujet âgés, l indication de prothèse totale du genou est tout à fait raisonnable. Il faut alors utiliser des prothèses avec cale métallique de rattrapage que l on place sous le plateau nécrosé pour éviter de réséquer trop de plateau sain (fig. 11). Si la nécrose est majeure, une allogreffe de comblement peut être utilisée (rondelle de tête fémorale de banque) avec un plateau métallique à tige longue. Fig. 11 Prothèse totale du genou avec cale métallique sous le plateau tibial latéral après nécrose du plateau tibial (dossier fig. 5). Conclusion Les séquelles anatomiques des fractures du plateau tibial sont difficiles à traiter surtout chez le jeune (moins de 50 ans). La chirurgie conservatrice, même si elle est possible, est une chirurgie palliative qui conduira de toute façon à la gonarthrose. Avant de poser une indication, il faut bien reconstituer la fracture initiale, en s aidant chaque fois que possible des clichés initiaux. Les cals vicieux extra-articulaires sont les plus faciles à traiter ; ils doivent bénéficier dans la plupart des cas d une ostéotomie correctrice ce qui facilitera grandement la mise en place d une prothèse de genou le cas échéant. Références 1. Huten D et al. (1989) Les fractures anciennes des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop 75: Ruedi TP, Murphy WM (2000) AO principles of fracture management. Thieme, Stuttgart, New York, p Ait Si Selmi T, Zanone X, Neyret P (1999) Prothèses du genou sur cal vicieux. In: «Chirurgie prothétique du genou». Sauramps Médical, Montpellier, p

7 PARTIE III APPAREIL EXTENSEUR