Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col
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- Marie-Anne Marcil
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1 Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col Jeudi 24 mars 2016 Geoffroy Canlorbe Emile Daraï, Marcos Ballester Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, IUC, Université Pierre et Marie Curie Paris VI
2 Cancer de l endomètre
3 Incidence du cancer de l endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: N cas/an, décès/an - France: N cas/an en 2012 Pic d incidence 61 ans Mortalité a diminué de 60% depuis 1950
4 Pronostic du cancer de l endomètre Survie globale à 5 ans tous stades confondus : 70%. 70% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce : survie globale à 5 ans de 95%. 8% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade avancé : survie globale à 5 ans de 17,4%.
5 Survie à 10 ans en fonction de l histologie
6 Généralités sur le cancer de l endomètre La classification du cancer de l endomètre est chirurgicale. Le traitement est chirurgical comportant au minimum une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. La nécessité et l étendue des lymphadénectomies est remise en cause.
7 Classification FIGO 2009
8 Apport de l histologie pré opératoire Frumovitz et al. Gynecol Oncol 2004
9 Corrélation entre le stade présumé à l IRM et le stade histologique Ballester & Daraï, BMC Cancer 2010
10 Problématique du cancer de l endomètre chez la patiente âgée Morbidité chirurgicale en fonction des gestes opératoires. Quelle voie d abord? Quels traitement adjuvants?
11 Facteurs de risque de complications opératoires tardives Kodama et al, EJGORB 2005
12 Survie dans l étude ASTEC Astec trial, Lancet 2009
13 Récidive dans l étude ASTEC Astec trial, Lancet 2009
14 Impact de la lymphadénectomie sur la survie globale et la survie sans récidive May et al, Cochrane database 2010
15 Complications liées à la lymphadénectomie May et al, Cochrane database 2010
16 Pertinence du ganglion sentinelle dans le cancer de l endomètre Barranger & Daraï, Annal Surg Oncol 2004
17 Ballester & Daraï, Lancet Oncol 2011 Contribution du GS dans le cancer de l endomètre
18 Méta-analyse du traitement coelioscopique du cancer de l endomètre Palomba et al Gynecol Oncol 2009
19 Facteurs prédictifs de la survenue d un lymphoedème après traitement d un cancer de l endomètre Yost et coll, Obstet & Gynecol, 2014
20 Hystérectomie vaginale vs laparotomique pour cancer de l endomètre chez la femme de plus 70 ans Susini et al, Gynecol Oncol 2005
21 Cancer de l endomètre: mortalité post opératoire
22 Cancer de l endomètre: survie en fonction de l âge
23 Cancer de l endomètre: Nomogramme prédictif de la survie Abu-Rustum et coll, Gynecol Oncol 2010
24 Cancer de l endomètre: Définition de groupes à risques
25 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1
26 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1
27 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1
28 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 2
29 Colombo et coll Ann Oncol 2015 Classification 2015 des groupes à risque de récidive selon ESMO-ESGO-ESTRO
30 Recommandations pour le traitement
31 Recommandations pour le traitement
32 Recommandations pour le traitement
33 Cancer de l ovaire
34 Incidence du cancer de l ovaire 6 ème cancer féminin 1 ère cause de décès par cancer gynécologique 16 pour femmes (1/70) N cas/an dans le monde, N cas/an, décès/an en France 10% de cancer familiaux Diagnostic au stade III ou IV avec une survie à 5ans de 25 à 30%
35 Classification du cancer de l ovaire 2014
36 Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992)
37 Traitement chirurgical du cancer de l ovaire La stadification est chirurgicale. L exérèse complète est l élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lombo-aortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse. Importance de l appréciation de la résectabilité des lésions.
38 Le standard est la chirurgie complète Le premier millimètre de résidu impacte négativement le pronostic (Bristow 2002, Luyckx 2012) Résidu Survie médiane mois Non mois Overall Survival Months mm >10 mm
39 Le standard est la chirurgie complète Le but peut être atteint dans plus de 70% des cas, soit d emblée, soit après chimiothérapie néo-adjuvante (Luyckx 2012) La «laparotomie blanche» ou, ce qui revient au même, la laparotomie «grise» avec un fragment d omentectomie ou d ovariectomie, ou même laissant un résidu de plus de 1 millimètre, est devenue un signe de non-qualité
40 Critères structurels Critère 1.1 : Une équipe d au moins deux chirurgiens formés à la chirurgie abdominale et pelvienne nécessaire pour obtenir la cytoréduction complète ; un minimum de 10 opérations de cytoréduction par an et par chirurgien est requis Le nombre d interventions par chirurgien supérieur à 10 est un facteur indépendant de chirurgie adéquate [Goff 2007], de mortalité post-opératoire [Bristow 2009] et de survie [Trope 2012]. [Bristow 2010, 2013] National Cancer Database ( patientes). Par rapport à la référence 1 représentant les établissements de volume supérieur à 35 cas par an, le risque relatif de décès est 0,98 (non significatif) pour les établissements de volume situé entre 21 et 35, 1,08 (significatif) pour les établissements de volume situé entre 9 et 20, et 1,14 (significatif) pour les établissements de volume inférieur à 9.
41 Résectabilité du cancer de l ovaire: CA125 Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009
42 Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Résectabilité du cancer de l ovaire: apport de l imagerie
43 Score coelioscopique évaluant la résectabilité du cancer de l ovaire Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009
44 Score de complexité de la chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG 2007
45 Facteurs de risque de complications après chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG 2007
46 Intérêt de la chirurgie d intervalle La coelioscopie permet d évaluer la résectabilité (Score de Fagotti et score de Tenon) Pas de retard au traitement. La chimiothérapie néo-adjuvante permet d améliorer le taux de chirurgie optimale de 56% à 95%. Morice et coll, IGR 2006
47 Chirurgie première vs chimiothérapie néo-adjuvante Vergote et al, NEJM 2010
48 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Chi et coll, Gynecol Oncol 2012
49 Facteurs pronostiques après chirurgie d intervalle
50 Survie en fonction du caractère complet de la chirurgie et du nombre de cures de chimio
51 Facteurs de survie des patientes âgées de plus de 75 ans ayant un cancer de l ovaire Alphs et coll Gynecol Oncol 2006
52 QOL: chimiothérapie néo-adjuvant + chirurgie vs chirurgie première
53 Chimiothérapie et cancer de l ovaire Fairfield et coll JCO 2011
54 Nomogramme prédictif de la survie après traitement d un cancer de l ovaire
55 Conclusion Ne pas sous traiter les patientes sur le seul critère de l âge. Importance de la collaboration entre les gériatres et les gynécologues pour adapter la thérapeutique à l espérance de vie.
56 Cancer du col utérin
57 Epidémiologie du cancer du col Premier cancer gynécologique au monde. Environ 3000 nouveaux cas / an en France.
58 Classification FIGO
59 Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA chez la femme âgée Stade Ia1 sans embole: conisation ou hystérectomie simple (voie vaginale) Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: Hystérectomie et curage pelvien En pratique: problématique rare chez la femme âgée
60
61 Hystérectomie radicale: coelio vs laparotomie Malzoni et coll, Ann Surg Oncol 2009
62 Comment diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies. Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie.
63 Cancer du col Pertinence du ganglion sentinelle Lécuru et al, JCO 2011
64
65 BJOG, 2005
66 Critères pour éviter la paramétrectomie Coutant & Daraï, Oncol Report 2009
67
68 Radiochimiothérapie vs radiothérapie dans les cancer du col Cochrane Database 2010
69 Indication chirurgicale IUC pour les cancers du col de stade Ib2 ou II Curage lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale. curage pelvien coelioscopique et lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+)
70 Contribution de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique avec GS dans les cancers du col localement avancés DFS OS Chéreau & Daraî, Br J Cancer 2012
71 Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005
72 Survie et reliquat tumoral P=0,002 Touboul & Morice, Oncologist 2008
73 Survie et reliquat tumoral
74 Complications de la chirurgie de clôture = 33% Complication après RCC et chirurgie de cloture Auteur Année Patientes Complications Grade 3-4 Ferrandina ,8% 8,0% Touboul ,3% 11,3% Colombo ,2% NA Houvenaeghel NA 14,3% Classe ,3% 6,9%
75 Conclusion Incidence faible du cancer du col chez les femmes âgées. Prédominance des formes localement avancées (arrêt du dépistage à 75 ans). Indications de la radiochimiothérapie mais problème de la chirurgie de clôture qui est morbide.
76 Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de l endomètre de stade I et II Jolly et al, Gynecol Oncol 2005
77 Essais prospective évaluant l intérêt de la radiothérapie externe sans curiethérapie
78 Complications après traitement du cancer de l ovaire Mac Lean Gynecol Oncol 2010
79 Survie en fonction de l âge et du résidu tumoral
80 Reliquat macroscopique = 32% Résultats après RCC et chirurgie de clôture Auteur Année Patientes Reliquat tumoral* Macro Micro Aucun SSR SG Ferrandina ,7% 27,6% 43,7% 75,5% 77,4% Touboul ,7% 21,3% 48,0% 66,0% 71,0% Colombo ,7% 12,7% 64,7% 75,0% 82,0% Houvenaeghel NA NA 45,7% 70,9% 76,7% Classe ,7% 11,4% 38,9% 66,0% NA Keys NA NA NA 79,0% 85,0% *Reliquat macroscopique > 2 à 10 mm ; SSR = Survie sans récidive ; SG = Survie globale
81 Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radio-chirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie
82 Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005
83
84 Thrall et coll, Gynecol Oncol 2011 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie
85 Impact du statut de la patiente sur la survie: limite de la chirurgie Dissémination importante ou stade IV, dénutrition et âge > 75 ans Aletti et al, Gynecol Oncol 2011
86 Résultats histologiques après radiochimiothérapie concomitante néo-adjuvante Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006
87 Alhilli et coll, J Am Surg Coll 2013 Nomogramme prédictif de l impossibilité du retour au domicile après traitement du cancer de l ovaire
88 Corrélation entre survie et nombre de cycles de chimiothérapie avant chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006
89 Corrélation entre survie et réduction tumorale lors de la chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006
90 Morbidité et mortalité de la chirurgie pour cancer de l ovaire en fonction de l âge
91 Risques de la cœlioscopie Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006
92 Comparaison voie coelioscopique et laparotomique: survie (stades Ia/Ib) LARVH RAH Steed et al, Gynecol Oncol 2004
93 Selman et coll, CMAJ 2008 Cancer du col: pertinence des techniques évaluant le statut ganglionnaire
94 Palaia et coll, Oncology 2013 Faisabilité de la chimiothérapie pour cancer gynécologique chez les patientes de plus de 75 ans
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