FICHE D ADHÉSION ANIMATIONS JEUNESSE

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1 DOSSIER D'ADHESION ANIMATIONS JEUNESSE FICHE D ADHÉSION PARTIE CONCERNANT LE RESPONSABLE LÉGAL NOM :... Prénom :... Coefficient CAF :... N allocataire CAF :... N allocataire MSA :... Adresse :... Code postal :... Ville :... N de sécurité sociale :... Téléphones : Portable :... Travail :... Domicile :... Nom et n d assurance responsabilité civile (obligatoire) dont dépend l enfant : PARTIE CONCERNANT LE JEUNE ADHÉRENT NOM :... Prénom :... Sexe : F. M. Date de naissance... /... /... Age :... Téléphone fixe:... Portable :...

2 AUTORISATION PARENTALE PARTIE À REMPLIR PAR LE RESPONSABLE LÉGAL Je soussigné (e),... Représentant légal de... Né(e) le... autorise mon fils/ma fille à participer aux animations jeunesse organisées par la commune de Vigneux-de-Bretagne ; déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des animations jeunesse ; note que mon enfant restera sous ma responsabilité sur les trajets avant et après la fin de l activité ; m engage à fournir une attestation de responsabilité civile et un certificat médical ; donne OUI NON mon accord pour que mon enfant soit photographié lors des activités jeunesse se déroulant à Vigneux-de-Bretagne, ainsi qu à la publication de ces photographies dans les supports de communication de la commune. Fait à Vigneux-de-Bretagne, le... Signature,

3 FICHE DE LIAISON SANITAIRE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE JEUNE Médecin traitant :... Adresse :.... Téléphone :... Suit-il un traitement médical régulier? Oui Non (si oui joindre une ordonnance récente) Présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et éventuels soins à apporter?

4 A-t-il déjà eu les allergies et les maladies suivantes : asthme, alimentaires, médicamenteuses, autres (animaux, plantes, pollen, gluten ). Recommandations utiles : (port de lunettes, de lentilles, d appareils dentaires ou auditifs, épilepsie...) Vaccinations : fournir la photocopie du carnet de santé Autorisation de soins : Je soussigné(e)..., agissant enqualité de père, mère, tuteur (rayer mention inutile), autorise le responsable à donner les soins médicaux nécessaires et en cas d urgence à appeler le médecin ou les pompiers et m engage à régler les frais médicaux, d hospitalisation et opérations éventuelles. Dossier à remettre à l accueil de la mairie dûment complété et accompagné des pièces suivantes : attestation de responsabilités civile - photocopie du carnet de santé - photo d identitée - certificat médical d aptitude à la pratique d activités physiques et sportives - dossier d adhésion dûment complété - charte du service jeunesse signée.

5 charte du service jeunesse a. Le service jeunesse, c est quoi? Le service jeunesse est un espace dédié aux adolescents agés de 11 à 17 ans qui souhaitent se retrouver, pratiquer des activités de loisirs, faire des sorties, élaborer des projets, découvrir des activités innovantes... dans un cadre adapté à leurs besoins et à leurs envies. b. Qui peux venir au service jeunesse? Tout jeune entrant dans sa 11 è année peut participer aux activités du service jeunesse. Les jeunes de plus de 17 ans sont également les bienvenus, d autres types de projets leur seront proposés. c. Au service jeunesse je m engage à respecter quelques règles I. Aucune forme de discrimination ne sera tolérée (sociale, culturelle, religieuse ou de genre). II. Le service souhaite conserver les principes de la laïcité et n acceptera aucune forme de prosélytisme (politique, religieux ). III. Aucune consommation de produits psychotropes (légaux ou illégaux) ne sera tolérée au sein des activités du service. IV. Le service jeunesse est soumis aux lois constitutionnelles. Le service n acceptera aucun comportement qui ne les respectera pas. V. Aucune violence ne sera tolérée.

6 d. Comment s inscrire? L accueil du jeune au service jeunesse est conditionné par : I. L adhésion A compter du 1 er juillet 2012, une adhésion sera nécessaire pour accéder à l espace jeunesse et/ou participer aux activités proposées. Elle sera valable du 1 er juillet au 30 juin de l année suivante. II. La carte d activités- C est une carte que le jeune peut se procurer à l accueil de la mairie. Elle est composée de 20 unités et son prix est calculé sur la base du quotient familial. Chaque activité proposée correspond à un nombre d unités. Les unités seront poinçonnées par l animateur en fonction du coût de l activité. Cette carte présente l avantage pour le jeune de ne pas avoir d argent en poche et d apprendre à gérer son capital. La carte est nominative, sans durée de validité, et le jeune peut en acheter autant qu il veut. Une fois que le jeune a adhéré et possède une carte d activités, il lui suffit de se présenter auprès de l animateur et/ou de l appeler pour participer aux activités proposées ou monter son propre projet. De plus, le service jeunesse propose à chacun d organiser ses loisirs et ses vacances. C est pourquoi il est également possible (et vivement conseillé!) de proposer des activités, des projets. L animateur se réserve la possibilité d annuler ou de reporter une activité si le nombre d inscrit la veille est trop faible ou si les jeunes inscrits sur d autres temps du service adoptent un mauvais comportement. e. Les documents à fournir 1- L attestation de responsabilité civile 2- La photocopie du carnet de santé 3- Une photo d identité 4- Un certificat médical d aptitude à la pratique d activités physiques et sportives 5- Le dossier d adhésion dûment complété 6- La charte du service jeunesse signée Le (date)... Signature du jeune adhérent Signature du responsable légal Signature de l animateur jeunesse